Решение от 17 октября 2019 г. по делу № А60-46331/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ 620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4, www.ekaterinburg.arbitr.ru e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

Дело № А60-46331/2019
17 октября 2019 года
г. Екатеринбург


Резолютивная часть решения объявлена 17 октября 2019 года

Полный текст решения изготовлен 17 октября 2019 года

Арбитражный суд Свердловской области в составе председательствующего судьи И.В. Хачева, при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Ю.А. Кирьяк, рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Городская больница № 1 города Нижний Тагил" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью ВТБ «Медицинское страхование Свердловский филиал»

о признании недействительным решения № 42-01-01/2420 от 30.04.2019,

при участии в судебном заседании:

от заявителя:

- ФИО1 паспорт, представитель по доверенности № юр от

02.10.2019, от заинтересованного лица:

- ФИО2 паспорт, представитель по доверенности № 50 от

09.01.2019. от третьего лица: - не явился, извещен.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения заявления

извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения

информации о времени и месте судебного заседания на сайте суда.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов суду не заявлено.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Городская больница № 1 города Нижний Тагил" обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области о признании недействительным решения № 42-01-01/2420 от 30.04.2019.

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

В соответствии с заключенным договором с ООО ВТБ Медицинское страхование от 27.04.2016 № 1/81 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 21.03.2019 г. ГБУЗ СО «Городская больница № 1 город Нижний Тагил» от страховой компании ООО «ВТБ-МС» по защищенному каналу связи VipNet были получены сводные реестры актов экспертизы качества медицинской помощи (ЭКПМ) № 12741- 42810 от 21.03.2019 вхд. 103.

Согласно Актам Экспертизы качества медицинской помощи № 1274142810 от 21.03.2019 страховой компанией произведена целевая проверка качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованного лица ФИО3, согласно которым в ходе проведения ЭКМП выявлен код дефекта 3.14 Перечня основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) (Приложение № 8 к Приказу Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»: наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, сумма финансовых санкций составила 115226,30 руб., штраф 11 736,10 руб.

Не согласившись с данными результатов медико-экономической экспертизы ООО «ВТБ Медицинское страхование», отраженных в сводном реестре актов ЭКМП № 12741-42810 от 21.03.2019 медицинская организация в соответствии с пунктом 76 Порядка организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 обратилась в ТФОМС Свердловской области с претензией от 29.03.2019 № 364.

На основании претензии медицинской организации и в связи с возникшими разногласиями между ГБУЗ СО «ГБ № 1 г. Нижний Тагил» и ООО ВТБ МС, ТФОМС Свердловской области назначена и проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи в отношении застрахованного ФИО3

На основании претензии медицинской организации и в связи с возникшими разногласиями между ГБУЗ СО «ГБ № 1 г. Нижний Тагил» и ООО ВТБ МС,

ТФОМС Свердловской области назначена и проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) в отношении застрахованного Балыкова СМ.

По результатам реэкспертизы ТФОМС Свердловской области, отраженном в Акте № 162 от 12.04.2019, вынесено Решение ТФОМС Свердловской области от 30.04.2019 № 42-01-01/2420 конф. (получено мед, организацией 08.05.2019, вход.1120), которым претензионные требования медицинского учреждения были удовлетворены. Дефектов оказания медицинской помощи застрахованному ФИО3 не выявлено, код 3.14 не может быть применен.

ТФОМС СО выявлено нарушение, код дефекта 4.6.1. (заявленное КСГ не соответствует данным первичной медицинской документации), а именно заявленное КСГ 223 «Тяжелая множественная и сочетанная травма» не соответствует данным первичной медицинской документации и приводит к удорожанию оказанной медицинской помощи.

Государственное бюджетное учреждение Свердловской области «Городская больница № 1 город Нижний Тагил» обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, изложенного в письме от 10.04.2019г. № 23-01-01/299.

Изучив и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ доводы и возражения сторон, суд полагает, что заявленные требования не подлежат удовлетворению.

На основании подп.8 п.8, подп.19 п.9 Положения о Фонде, утвержденного Постановлением Правительства Свердловской области от 19.04.2011г. № 431- ПП, а также в силу ч.11 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" ТФОМС в порядке, установленном Федеральным фондом, в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденным приказом ФФОМС от 01.10.2010г. № 230 действовал до 28.06.2019г. проведена проверка за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико- экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно п.3 Порядка к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно п. 4 Порядка объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно п.5. Порядка целями контроля являются обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами; проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования; проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи; оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Согласно п. 6. Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно п. 11 Порядка медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно п. 17. Порядка объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа законченных случаев лечения составляет не менее: при оказании медицинской помощи стационарно - 8%; при оказании медицинской помощи в дневном стационаре -8%. При оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев. При оказании медицинской помощи вне медицинской организации -3% от числа поданных на оплату случаев.

В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.

Согласно п. 39. Порядка повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи - проводимая другим специалистом- экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Согласно п. 40 Порядка задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов- экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Согласно п. 73 Порядка в соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 74 Порядка Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

75. Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за

неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней.

Согласно приложению № 18 к Тарифному соглашению по ОМС от 27 декабря 2018г., утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, кроме скорой медицинской помощи:

4.6.1. «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы», с осуществлением оплаты данного случая по тарифу КСГ 224 «Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани, органах средостения (уровень 2)».

В соответствии с письмом Минздрава России № 11-7/10/2-8080, ФФОМС № 13572/26-2/и от 21.11.2017 (ред. от 12.03.2018) «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» оплата оказанной медицинской помощи в стационаре производится по модели оплаты клинико-статистических групп.

КСГ - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкое (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов). Оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости.

Базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, с учетом других параметров,

предусмотренных настоящими рекомендациями (средняя стоимость законченного случая лечения).

Коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый настоящими рекомендациями коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной клинико-статистической группы заболеваний или клинико-профильной группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

Код основного диагноза по МКБ-10 был предъявлен не обоснованно, соответственно, оплата по КСГ 233 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)» также проведена не обоснованно, вследствие чего применен код дефекта 4.6.1. «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы».

При таких обстоятельствах суд полагает, что заявленные требования не подлежат удовлетворению.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении заявленных Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Свердловской области "Городская больница № 1 города Нижний Тагил" требований отказать.

2. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

Судья И.В. Хачев