Решение от 13 марта 2018 г. по делу № А59-4888/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ



Р Е Ш Е Н И Е



город Южно-Сахалинск


«13» марта 2018 года Дело № А59-4888/2017


Резолютивная часть решения объявлена 05.03.2018. Полный текст решения изготовлен 13.03.2018.


Арбитражный суд Сахалинской области в составе:

председательствующего судьи Ким С.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Сахалинская областная клиническая больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к ответчику Акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Намёткана, д. 16, <...>)

третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Сахалинской области

о взыскании денежных средств за оказанную медицинскую помощь,


при участии:

от истца – ФИО2 по доверенности от 09.01.2018 № 43,

от ответчика «Согаз-Мед» – ФИО3 по доверенности от 01.01.2018,

от третьего лица – ФИО4 по доверенности от 11.01.2018 № 01-25 (до перерыва), ФИО5 по доверенности от 11.01.2018 № 01-25



УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Сахалинская областная клиническая больница» (далее – ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница», истец) обратилось с иском (с учетом уточнений в порядке ст. 49 АПК РФ) к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-МЕД» о взыскании денежных средств за оказанную медицинскую помощь по договору № 1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 12.01.2017 в сумме 19 755 рублей.

В обоснование исковых требований со ссылками на ст.ст. 307, 309, 310, 420, 421 ГК РФ истцом указано, что между сторонами заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 21 марта 2017 года во исполнение договора истцом была оказана медицинская помощь пациентке ФИО6 19 июня 2017 года ответчик издал акт тематической медико-экономической экспертизы (сводный) № 340 Т ОКС+ ВМП, в котором указал, что им выявлены дефекты медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи и применил финансовые санкции в размере 19 755 руб., указав в акте код дефекта/нарушения «4.3.; в ПМД ИДС на проведение коронографии, стенирования коронарных артерий датированы 21.04.2017». Истец акт подписал с разногласиями и направил в адрес ответчика протокол разногласий и претензию от 07.07.2017 в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Сахалинской области. Решение ТФОМС Сахалинской области подписано со стороны истца, однако данное решение считает ничтожным, поскольку принято без учета условий договора. Таким образом, осталась неоплаченной сумма за оказанную медицинскую помощь пациентке в размере 19 755 руб., поскольку неправомерно были списаны штрафные санкции.

В судебном заседании в порядке ст. 163 АПК РФ объявлялся перерыв до 05.03.2018 на 14-00.

Представитель истца в судебном заседании просил удовлетворить требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении и в дополнении к исковому заявлению.

Представитель ответчика в судебном заседании возразила против удовлетворения иска по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление и в дополнении к отзыву на исковое заявление.

Представитель третьего лица в судебном заседании возразила против удовлетворения иска по доводам, изложенным в отзыве на исковое заявление, и указала, что руководитель медицинской организации подписал акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы № 38 от 24.07.2017 без замечаний и в установленном порядке не обжаловал, следовательно, согласился с вышеуказанным актом.

Выслушав доводы представителей сторон, изучив материалы дела и оценив по правилам ст. 71 АПК РФ представленные доказательства, суд установил следующее.

12 января 2017 года между ООО «Страхования компания «Даль-Росмед» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница» (медицинская организация) заключен договор № 1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе, при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных с Тарифном соглашении Сахалинской области в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

19 июня 2017 года ответчик провел экспертизу качества медицинской помощи в отношении истца за период с марта по апрель 2017 года, по результатам которой составлен Акт тематической медико-экономической экспертизы (сводный) № 340 Т ОКС + ВМП от 19.06.2017, в котором отражен 1 случай нарушения с кодом дефекта медицинской помощи – 4.3; ПМД ИДС на проведение коронарографии, стентирования коронарных артерий датированы 21.04.2017, мед. карта № 2000762, дата обращения (стац.лечение с 21.03.2017 по 04.04.2017). По результатам медико-экономической экспертизы выявлены нарушения оформления первичной документации, решено применить финансовые санкции на сумму 19 755 руб. Данный акт подписан со стороны медицинской организации с протоколом разногласий.

07 июля 2017 года ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница» направило в адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области претензию и возражение на заключение врача специалиста-эксперта Сахалинского филиала ООО «Страховая компания «Даль-Росмед» по результатам проведенной медико-экономической экспертизы (сводный) № 340 Т ОКС_ВМП от 19.06.2017.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Сахалинской области 24.07.2017 решил, что заключение по акту № 340 Т ОКС+ВМП от 19.06.2017 Сахалинского филиала ООО «СК «Даль-Росмед» по 1 случаю, обжалованному в претензии, не содержит нарушений при проведении МЭЭ. Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы № 38 от 24.07.2017 со стороны истца подписан без замечаний.

Направленная претензия в адрес ответчика о возврате денежных средств в размере 19 755 руб. за оказанную медицинскую помощь пациентке ФИО6 по договору № 1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 12.01.2017 ответчиком оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца с настоящим иском.

Статьей 37 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу п. 1 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке.

На основании п. 2 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

По правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из содержания п. 3, 4 Порядка организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок), следует, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу п. 5 Порядка целями контроля являются, в частности, обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Пунктом 6 Порядка установлено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела усматривается, что ответчик провел экспертизу качества медицинской помощи в отношении ответчика за период с марта по апрель 2017 года. По результатам проведенной 19.06.2017 экспертизы составлен Акт экспертизы качества медицинской помощи (тематический) № 340 Т ОКС+ВМП от 19.06.2017, в котором отражен 1 случай нарушения с кодом дефекта медицинской помощи – 4.3.; в ПМД ИДС на проведение коронарографии, стентирования коронарных артерий датированы 21.04.2017, с указанием азмера санкций 19 755 руб. По результатам медико-экономической экспертизы выявлены нарушения оформления первичной медицинской документации. Данный акт подписан стороной истца с протоколом разногласий.

07 июля 2017 года ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница» направило в адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области претензию и возражение на заключение врача специалиста-эксперта Сахалинского филиала ООО «Страховая компания «Даль-Росмед» по результатам проведенной медико-экономической экспертизы (сводный) № 340 Т ОКС+ВМП от 19.06.2017. ТФОМС Сахалинской области рассмотрев претензию истца, решением от 24.07.2017 признал заключение по акту № 340 Т ОКС+ВМП от 19.06.2016 Сахалинского филиала ООО «СК Даль-Росмед» по 1 случаю, обжалованному в претензии, не содержащим нарушений при проведении МЭЭ. Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы № 38 от 24.07.2017 подписан со стороны руководителя медицинской организации без замечаний. Решение ТФОМС Сахалинской области в установленном порядке не обжаловано.

В соответствии с п. 10 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 ФЗ N 326 и условиями договора.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в Тарифном соглашении Сахалинской области в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Частью 2 ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что взаимные обязательства медицинских организации в страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Тарифное соглашение от 25.01.2017 в системе обязательного медицинского страхования Сахалинской области при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2017 год устанавливает размер штрафных санкций (тарифы для их исчисления - пункт 4.3 данного Тарифного соглашения).

Приложение N 23 к Тарифному соглашению содержит перечень санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Сахалинской области, в котором указаны коэффициенты для определения размера штрафов.

Кроме этого методика определения размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, определена Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

Из этого следует, что применительно к настоящему спору на уровне федерального закона установлена обязанность несения ответственности за допущенные нарушения, в том числе и путем уплаты штрафов, размер и порядок исчисления которых регламентированы подзаконными нормативными актами.

Пунктом 6 договора предусмотрена ответственность сторон за ненадлежащее исполнение обязательств в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отсутствие непосредственно в договоре условия о размере и порядке оплаты штрафа не освобождает стороны от обязанности соблюдать нормативные предписания, установленные законодательством Российской Федерации.

При вышеизложенных обстоятельствах суд не принимает указание истца о необоснованном списании санкций в размере суммы иска. Как установлено материалами дела с Решением ТФОМС Сахалинской области от 24.07.2017 руководитель медицинской организации согласился. Кроме того, судом из медицинской карты № 762/110 установлено, что дата поступления пациентки – 21.03.2017, дата выписки – 04.04.2017, информационное согласие датировано пациенткой 21.04.2017, врач подтвердил датированное согласие, заверив своей подписью. Ссылку истца на решение суда по делу А59-2563/2017 суд считает несостоятельной, поскольку постановлением Пятого апелляционного арбитражного суда решение суда отменено и удовлетворено требование страховой компании о взыскании штрафа.

Доводы ответчика и третьего лица о правомерности списания санкций в сумме иска, суд считает обоснованными по вышеизложенным обстоятельствам.

Таким образом, оснований для взыскания денежных средств не имеется и в удовлетворении иска истцу следует отказать.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Руководствуясь ст.ст. 167-170, 176 АПК РФ, суд



РЕШИЛ:

В удовлетворении иска Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Сахалинская областная клиническая больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>) отказать.

Решение может быть обжаловано в Пятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его изготовления в полном объеме через Арбитражный суд Сахалинской области.



Судья С.И. Ким