Решение от 15 ноября 2019 г. по делу № А42-9176/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Академика Книповича, д. 20, г. Мурманск, 183038

тел. 8 (815-2) 44-49-16 / факс 44-26-51

http://murmansk.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

город Мурманск Дело № А42-9176/2019

«15» ноября 2019 года

Резолютивная часть решения вынесена и оглашена 14.11.2019

Полный текст судебного акта изготовлен 15.11.2019

Судья Арбитражного суда Мурманской области Гоман Мария Владимировна,

при составлении протокола судебного заседания помощником судьи Гущиной М.С., рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН <***>, ОГРН <***>, место нахождения: 115162, <...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (ИНН <***>, ОРГН 1025100843789, место нахождения: 183038, <...>) о взыскании 1 525 816 руб. 57 коп.,

при участии представителей:

истца: не участвовал, извещен;

ответчика: ФИО1, по доверенности;

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-МС» (далее - ООО «АльфаСтрахование-МС», страховая медицинская организация, истец) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее - ТФОМС Мурманской области, ответчик) о взыскании 1 525 816,57 руб. составляющих стоимость медицинских услуг, оплаченных истцом Федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» (далее - ФГБУЗ «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства», медицинская организация).

В обоснование заявленного иска ООО «АльфаСтрахование-МС» указало, что за период с 01.07.2018 по 31.07.2018 медицинской организацией ФГБУЗ «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» были оказаны медицинское услуги и выставлены счета всего на сумму 7 897 496,82 руб. При этом истец, являющийся страховой медицинской организацией и заключивший с ФГБУЗ «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» договор № 23 от 01.01.2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оплатил медицинские услуги в сумме 6 372 680,25 руб., отклонив счета на сумму 1 525 816,57 руб. на основании превышения медицинской организацией объёмных показателей на 2018 год.

В связи с вышеизложенным медицинская организация ФГБУЗ «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» предъявила к ООО «АльфаСтрахование-МС» иск о взыскании задолженности по оплате медицинских услуг, оказанных медицинской организацией лицам, застрахованным у истца, в сумме 1 525 816,57 руб. Решением Арбитражного суда Мурманской области от 19.04.2019 по делу № А42-11844/2018, оставленному без изменения судом апелляционной инстанции, требования ФГБУЗ «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» были удовлетворены в полном объёме.

Решение Арбитражного суда Мурманской области от 19.04.2019 по делу № А42-11844/2018 ООО «АльфаСтрахование-МС» исполнено в полном объёме, о чем свидетельствует представленное в материалы дела платежное поручение от 21.08.2019 № 27622 (л.д. 37).

Также между ООО «АльфаСтрахование-МС» и ТФОМС Мурманской области был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 244 от 26.12.2013, в соответствии с условиями которого ТФОМС Мурманской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация использует полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора.

Истец обратился в ТФОМС Мурманской области с заявкой от 14.08.2019 № 5 на выделение целевых средств на оплату оказанной медицинской помощи; протоколом № 13 от 20.08.2019 в удовлетворении заявки АО «АльфаСтрахование-ОМС» отказано.

В связи с чем, истец (после соблюдения претензионного порядка урегулирования спора) обратился в суд с настоящим иском.

ТФОМС Мурманской области представило мотивированный отзыв на исковое заявление, в котором просил суд в удовлетворении предъявленного ООО «АльфаСтрахование-МС» иска отказать.

Исследовав представленные в материалы дела документы, суд пришел к следующему.

Правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, урегулированы нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС).

Статьей 4 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статьёй 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники обязательного медицинского страхования (территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации).

В соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона № 326-ФЗ территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом (часть 2 статьи 13 Федерального закона № 326-ФЗ).

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объёмов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 3 статьи 13 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Пунктом 7 статьи 34 Закона об ОМС определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 38 Закона об ОМС предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 5 статьи 38 Закона об ОМС).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6 статьи 38 Закона об ОМС).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи. При этом по своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

В данном случае между истцом - АО «АльфаСтрахование-ОМС» и ответчиком - ТФОМС Мурманской области в спорный период был заключен соответствующий договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (с учетом дополнительного соглашения к нему), согласно которому фонд принял на себя обязательство осуществлять финансирование страховой компании в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе принимать решения о предоставлении недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса в случае превышения установленных для страховой компании объемов средств на оплату медицинской помощи.

В свою очередь, обязательства АО «АльфаСтрахование-ОМС», предусмотренные договором № 23 от 01.01.2014, по оплате ФГБУЗ «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» фактически оказанных услуг в рамках обязательного медицинского страхования исполнены истцом в полном объеме, в том числе на сумму, взысканную по делу N А42-11844/2018.

В соответствии с частью 9 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объёма дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Данный перечень сформулирован как закрытый. Доказательств наличия одного или нескольких перечисленных обстоятельств в деле не имеется.

Поскольку возникшее между сторонами на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязательство является обязательством по возмездному оказанию услуг, оно в первую очередь регулируется Федеральным законом № 326-ФЗ, а затем - нормами Гражданского кодекса Российской Федерации о договоре возмездного оказания услуг, общими положениями об обязательствах.

В связи с этим отсутствие предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ оснований для отказа в предоставлении истцу дополнительных денежных средств за счёт нормированного страхового запаса ответчика влечёт возникновение у последнего обязанность перечислить страховой медицинской организации денежные средства для оплаты медицинских услуг, оказанных третьим лицом застрахованным гражданам по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Кроме того, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи лицам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. Оказанные медицинской организацией медицинские услуги сверх установленного объёма относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

Поскольку медицинская организация ФГБУЗ «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, у ООО «АльфаСтрахование-МС» возникла обязанность по оплате оказанных услуг. В свою очередь, у ответчика в силу договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчётов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинской организацией.

В соответствии со статьёй 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Наличие и размер задолженности в сумме 1 525 816,57 руб. ответчиком не оспорен.

Доказательств, подтверждающих оплату задолженности в указанном выше размере, ответчик суду не представил.

Доказательств наличия оснований для отказа в предоставлении страховой медицинской организации ООО «АльфаСтрахование-МС» средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объёма на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации, а именно: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств обязательного медицинского страхования, отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда либо необоснованность объёма дополнительно запрашиваемых средств, в материалы дела не представлено.

Превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчётный период, подлежащих возмещению медицинской страховой организацией в рамках договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации.

С учётом изложенного, требование истца о взыскании с ответчика денежных средств в 1 525 816,57 руб. является правомерным, в связи с чем подлежит удовлетворению.

Расходы по уплате государственной пошлины подлежат распределению в соответствии со статьей 110 АПК РФ с учетом разъяснений, содержащихся в абзаце 4 пункта 21 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 N 46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах».

При обращении в суд с исковым заявлением, АО «АльфаСтрахование-ОМС» в качестве доказательства уплаты государственной пошлины по иску представлено платежное поручение от 26.08.2019 N 7419 посредством системы «Мой Арбитр» в электронном виде.

Пунктом 3 статьи 333.18 Налогового кодекса РФ (далее - НК РФ) предусмотрено, что государственная пошлина уплачивается по месту совершения юридически значимого действия в наличной или безналичной форме. Факт уплаты государственной пошлины плательщиком в наличной форме подтверждается либо квитанцией установленной формы, выдаваемой плательщику банком, либо квитанцией, выдаваемой плательщику должностным лицом или кассой органа, в который производилась оплата.

При этом квитанция об уплате государственной пошлины может предъявляться в арбитражный суд только с подлинной отметкой банка, тогда как подтверждение факта уплаты государственной пошлины копией платежного документа нормами налогового или процессуального законодательства не предусмотрено. Платежные документы предоставляются в суд только с подлинной отметкой банка, а копии таких расчетных документов не являются доказательством перечисления государственной пошлины в федеральный бюджет.

Подлинник указанного платежного документа в материалы дела не представлен, таким образом оснований для распределения в рамках дела судебных расходов не имеется; вместе с тем истец не лишен права обратиться в суд с заявлением о возврате из федерального бюджета излишне уплаченной государственной пошлины с предоставлением надлежащих доказательств уплаты в федеральный бюджет государственной пошлины.

При этом в силу подпункта 1.1 пункта статьи 333.37 НК РФ ответчик освобожден от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Мурманской области

решил:

исковое заявление удовлетворить.

взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» задолженность в сумме 1 525 816,57 руб.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его вынесения.

Судья М.В. Гоман