Решение от 24 декабря 2020 г. по делу № А83-12473/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А83-12473/2020
24 декабря 2020 года
город Симферополь


Резолютивная часть решения объявлена 17 декабря 2020 года.

Решение изготовлено в полном объеме 24 декабря 2020 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Шкуро В.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Медгарант» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» (ИНН <***>, ОГРН <***>), при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне ответчика Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, о взыскании денежных средств,

при участии представителей:

от истца – ФИО2, по доверенности № 4 от 10.12.2020;

от ответчика – ФИО3, по доверенности от 29.09.2020 б/н;

от третьего лица – ФИО4, по доверенности № 173 от 06.05.2020,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Медгарант» (далее – ООО «Медгарант», медицинская организация, истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» (далее – страховая медицинская компания, ответчик) о взыскании 22 512 рублей задолженности по оплате медицинской помощи.

Определением суда от 20.07.2020 исковое заявление было принято к производству, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора ответчика привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее – ТФОМС, третье лицо).

Исковые требования обосновываются отказом ответчика проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на основании первичной медицинской документации в помещении по адресу нахождения медицинской организации в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 05.02.2018 № 99-2018. Впоследствии страховой медицинской компанией в адрес ООО «Медгарант» направлены акты экспертиз качества медицинской помощи (сводные), а также истец уведомлен о применении по результатам контроля кода дефекта 4.1 по причине непредставления первичной медицинской документации, в связи с чем снятию с оплаты подлежало два случая оказания ООО «Медгарант» медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования на общую сумму 22 512 рублей. Истец, не согласившись с такими действиями, обратился в суд.

Ответчик относительно исковых требований возражал, сославшись на пункт 2.2 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 05.02.2018 № 99-2018, условиями которого предусмотрена возможность при выявлении нарушений обязательств по договору, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты ООО «Медагарант» на оказание медицинской помощи. Данная процедура регламентирована пунктом 68 Порядка применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 230 и подразумевает финансовые санкции в виде снятия с оплаты медицинской помощи, которые применяются к медицинской организации при последующих взаиморасчетах, то есть уменьшаются суммы денежных средств, предназначенные для оплаты других, более поздних, случаев оказания медицинской помощи. По утверждению ответчика 26.04.2019 в соответствии с пунктом 4.2 договора на основании заявки на авансирование медицинской помощи № 7 на апрель 2019 года страховой медицинской компанией были перечислены денежные средства в размере 668 100 рублей, что подтверждается платежным поручением № 2035 от 26.04.2019. Данная транзакция была последней по договору, в дальнейшем движение денежных средств между сторонами не происходило, в связи с чем снятая с оплаты медицинская помощь на основании актов экспертизы качества медицинской помощи не была учтена при проведении взаиморасчетов по договору ввиду их отсутствия (том 2 л.д. 1-10).

В дополнительных пояснениях ответчик указал, что два страховых случая, впоследствии снятых с оплаты, оплачены страховой медицинской компанией на основании выставленных истцом счетов на оплату в полном объёме, что подтверждается платежными поручениями (том 2 л.д. 49-50).

Третье лицо в своём отзыве просило отказать в удовлетворении исковых требований ввиду их необоснованности. Также ТФОМС указал, что обязанность медицинской организации по предоставлению медицинской, учётно – отчётной и прочей документации после соответствующего запроса, в целях проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи прямо предусмотрена положениями действующего законодательства (том 1 л.д. 93-96).

Заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав предоставленные ими в подтверждение своих доводов и возражений доказательства, суд находит заявленные исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Между ООО «Медгарант» (медицинская организация) и ООО «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» (страховая медицинская компания) 05.02.2018 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 99-2018, согласно условий которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – договор, том 2 л.д. 11-15).

В соответствии с пунктом 2.1 договора страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

Также страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2 договора).

Пунктом 3.1 договора предусмотрено право медицинской организации получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико – экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В свою очередь пунктом 5.4 договора предусмотрена обязанность организации представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико – экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в организации.

В соответствии с пунктом 9 договора, он вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

Письмом № 1784/исх от 27.03.2019 ответчик потребовал от истца в течение пяти рабочих дней предоставить в распоряжение ответчика по адресу его местонахождения первичную медицинскую документацию для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (том 1 л.д. 56).

Истец письмом исх. № 33 от 29.03.2019 уведомил ответчика о предоставлении запрошенной медицинской документации по адресу нахождения медицинской организации: ул. Кечкеметская, д. 184А, гор. Симферополь (том 1 л.д. 85).

Письмом № 1949/исх от 08.04.2019 страховая медицинская организация направила в адрес ответчика акты тематической экспертизы качества медицинской помощи № 850158-ЭКМП-1-003 от 08.04.2019, № 850158-ЭКМП-1-002 от 08.04.2019, акты экспертизы качества медицинской помощи № 850158-ЭКМП-1-003/124 от 08.04.2019, № 850158-ЭКМП-1-002/350 от 08.04.2019 и протоколы оценки качества медицинской помощи (том 1 л.д. 57, 62-75).

Указанное письмо содержало уведомление о том, что по результатам контроля ответчиком был применен код дефекта 4.1 «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин» согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.

Нарушение ООО «Медгарант», установленное страховой медицинской компанией, состоит в непредставлении проверяющим сотрудникам контролирующего органа по их требованию первичной медицинской документации (по двум случаям), подтверждающей факты оказания застрахованным лицам медицинской помощи в медицинской организации, оплаченных страховой медицинской организацией всего на сумму 22 512 рублей.

Также ответчик обратился к медицинской организации с письмом от 08.05.2019 № 2525/исх с просьбой возвратить ранее направленные на согласование акты экспертиз (том 1 л.д. 58).

Не согласившись с таким решением страховой медицинской организации, истец обратился с претензией исх. № 42 от 17.04.2019 в ТФОМС (том 1 л.д. 76-83).

В ответе на претензию истца ТФОМС письмом № 2417 от 23.05.2019 указал на невозможность её рассмотрения по существу, в связи с отсутствием у ТФОМС полномочий по разрешению споров по признанию уважительными причинами не предоставление медицинской организацией медицинской документации в страховую медицинскую организацию (том 1 л.д. 84). В дальнейшем решением от 18.06.2019 № 72 ТФОМС признал претензию «Медгарант» необоснованной, поскольку в ходе повторного медико – экономического контроля, код нарушений, установленный страховой медицинской организацией подтвердился (том 2 л.д. 26).

Указанные обстоятельства и послужили основаниями для обращения медицинской организации с данным иском в арбитражный суд.

В силу пункта 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) по договору о финансовом обеспечении общеобязательного медицинского страхования (далее – ОМС) страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

В пункте 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Спорные правоотношения сторон возникли вследствие непредставления истцом медицинской документации для целей осуществления мер контроля, путём её непосредственного направления в медицинскую страховую организацию, в связи с чем последней в одностороннем порядке изготовлены акты экспертизы медицинской помощи (сводные) в которых ответчиком сняты с оплаты два случая оказания медицинской помощи.

Процедура предоставления первичной медицинской документации для целей осуществления мер контроля урегулирована Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда общеобязательного медицинского страхования (ФФОМС) от 01.12.2010 № 230, в редакции приказа фонда от 22.02.2017 № 45 (далее – Порядок).

В соответствии с пунктом 52 Порядка, при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Согласно пункта 53 Порядка, а также в соответствии с частью 8 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

Согласно абзацу четвертому пункта 37 Порядка результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к Порядку, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Применение кода дефеката 4.1 «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин» предусмотрено как Приложением № 8 к Порядку, так и Приложением № 42 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год, действовавшим на момент оказания медицинской помощи истцом по страховым случаям, в отношении которых ответчиком была запрошена медицинская документация.

Истец полагает, что действующий порядок осуществления контрольных мероприятий не предусматривает предоставление первичной медицинской документации путем направления оригинальных экземпляров почтой, нарочно либо каким-либо иным способом в адрес специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи.

По мнению истца, эксперты качества, привлекаемые страховой компанией, должны проверять медицинские документы по месту нахождения медицинского учреждения.

Указанные доводы истца не имеют правого значения для разрешения настоящего спора виду следующего.

Во исполнение условий договора на основании выставленных счетов на оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным лицам в ООО «Арсенал МС» филиале «Крымская страховая медицинская компания» от 12.02.2019 № 850158201901 и от 11.03.2019 № 850158201902, с учётом актов медико – экономического контроля от 12.02.2019 № ДС8501580113 и от 12.03.2019 № ДС8501580225 страховая медицинская организация осуществила выплату, в том числе и по двум страховым случаям, являющимся предметом спора по данному делу (том 2 л.д. 52-60).

Актами экспертизы качества медицинской помощи № 850158-ЭКМП-1-003 от 08.04.2019 и № 850158-ЭКМП-1-002 от 08.04.2019, страховая медицинская организация сняла с оплаты два случая оказания медицинской помощи на сумму 11 256 рублей за каждый случай (том 1 л.д. 64-65,71-72).

В соответствии с пунктом 68 Порядка при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Таким образом, поскольку медико-экономическая экспертиза фактически проводится страховой медицинской организацией в отношении уже оплаченных случаев оказания медицинской помощи, финансовые санкции в виде снятия с оплаты медицинской помощи применяются к медицинской организации при последующих взаиморасчетах, то есть уменьшаются суммы денежных средств, предназначенные для оплаты других, более поздних, случаев оказания медицинской помощи.

Как указывает истец, между сторонами последней транзакцией по договору является перечисление платежным поручением № 2035 от 26.04.2019 ответчиком 668 100 рублей на основании заявки истца на авансирование медицинской помощи № 7 на апрель 2019 года (том 2 л.д. 21). В дальнейшем движение денежных средств между ООО «Арсенал МС» и ООО «Медгарант» не происходило.

Данные обстоятельства находят своё подтверждение в имеющемся в материалах дела акте № 1906-850158 от 01.07.2019 сверки расчётов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по состоянию за июнь 2019 года, в котором сумма 22 512 рублей (11 256+11 256), сформированная за нарушения, выявленные по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе по результатам экспертизы качества медицинской помощи, отражена как задолженность истца перед страховой медицинской организацией (том 2 л.д. 41).

Таким образом, спорные денежные средства были оплачены истцу и несмотря на принятое страховой медицинской организацией решение о снятии их с оплаты, фактически так и не были возвращены ответчику, в связи с чем, исковые требования о их взыскании удовлетворению не подлежат.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 176, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

в иске отказать полностью.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, <...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.

Судья В.Н. Шкуро