Решение от 8 января 2019 г. по делу № А82-12617/2018

Арбитражный суд Ярославской области

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-12617/2018
г. Ярославль
08 января 2019 года
резолютивная часть принята 03 декабря 2018 года


Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Фирсова А.Д.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление

государственного автономного учреждения здравоохранения Ярославской области «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 163603,04 рублей


при участии:

от истца – ФИО2 по доверенности

от ответчика – ФИО3 по доверенности

от третьего лица – не явились

У С Т А Н О В И Л:

ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева» обратилось в суд с иском к ООО «Капитал МС» (ранее ООО «Росгосстрах –Медицина» в котором с учетом уточнений заявленных требований просит взыскать с ответчика неустойку за несвоевременную оплату медицинских услуг в размере 163603,04 рублей, судебные расходы по оплате государственной пошлины.

Исковые требования мотивированы следующим.

11 января 2013 года между истцом и ответчиком за №19 был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Согласно условиям договора медицинская организация (истец) приняла на себя обязательства оказывать застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования необходимую медицинскую помощь, а страховая медицинская организация (ответчик) приняла на себя обязательства по ее оплате. Согласно п.2.2 договора при выявлении со стороны медицинской организации нарушений обязательств ответчик вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и(или) уплаты медицинской организацией штрафов.

30 декабря 2016 года отношения между сторонами в рамках обязательного медицинского страхования были урегулированы новым договором, который также имел номер 19. Содержание предмета договора и его п.2.2 существенным образом не изменилось.

В настоящее время отношения между сторонами урегулированы договором №19 от 29 декабря 2017 года, который в части относящейся к спору имеет аналогичное содержание.

В период с 30 сентября 2016 года по 07 ноября 2016 года ответчиком были получены результаты целевой медико- экономической экспертизы по ряду случаев оказания медицинской помощи, которые были завершены в первой половине 2016 года. Акты экспертизы имеют номера 2988.1,2988.2 от 30 сентября 2016 года, №2995, №2997 от 03 октября 2016 года, №3441 от 07 ноября 2016 года.

Согласно указанным актам истец не качественно оказал медицинскую помощь ряду пациентов, сумма, которая по мнению независимых экспертов была излишне выплачена страховой медицинской организацией за оказанную медицинскую помощь, составила 1505520 рублей.

17 октября 2016 года истец, не согласившись с выводами целевой медико- экономической экспертизы обратился за разрешением спорной ситуации в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области, повторно претензия была направлена 29 ноября 2016 года.

Поскольку Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области длительное время не отвечал на претензии истца, к другим средствам защиты истец ни прибегал, ответчик удержал из оплаты услуг истца, оказанных в феврале 2017 года, денежные средства в размере 1505520 рублей.

Только 13 февраля и 26 марта 2018 года Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области вынес решения по претензиям истца, претензии были признаны частично обоснованными, по решениям ответчик должен был перечислить из суммы ранее удержанных средств 942066,47 рублей.

Ответчик решения фонда исполнил и 19 марта 2018 года перечислил истцу денежные средства в указанной сумме.

Данные обстоятельства сторонами не оспариваются.

Истец полагает, что действия ответчика по удержанию денежных средств за некачественно оказанные услуги в 2016 году из оплаты услуг за февраль 2017 года противоречат условиям заключенного между сторонами договора и положениям действующего законодательства. По его мнению, ответчик вправе удерживать денежные средства из причитающейся за оплату услуг суммы, в случае выявления проблем с качеством услуг, только из суммы подлежащей оплате за услуги в том месяце когда недостатки в качестве были выявлены, если недостатки были выявлены в услугах оказанных в первой половине 2016 года, то ответчик мог удержать данные средства только до производства расчетов с истцом за май – июнь 2016 года, удерживать денежные средства из расчетов за качественно оказанные услуги в феврале 2017 года он в рассматриваемой ситуации не вправе. Он мог потребовать в судебном порядке возврата денежных средств, однако делать этого не стал. Поскольку ответчик незаконно не в полном объеме долгое время не оплачивал качественно оказанные в феврале 2017 года услуги, с него подлежит взысканию предусмотренная договором неустойка за просрочку оплаты услуг в размере 163603,04 рублей.

В судебном заседании представитель истца заявленные требования по указанным в иске и дополнительных пояснениях основаниям поддержала.

Представитель ответчика возражала против удовлетворения заявленных требований, поддержала доводы, изложенные в отзыве на иск и дополнениях к нему. Настаивала на том, что ограничений по поводу удержания денежных средств из сумм, полагающихся к оплате в одном месяце за нарушения допущенные ранее, действующее законодательство в области обязательного медицинского страхования не предусматривает. Более того, это обязанность страховой компании, которую ответчик, также ожидая ответа от территориального фонда на претензии истца, исполнил несвоевременно. Поскольку медико – экономическая экспертиза иногда проводится после окончания расчетов за услуги с медицинским учреждением за конкретный месяц удержание денежных средств в случае выявления некачественного оказания услуг из сумм причитающихся к оплате медицинскому учреждению в том месяце, когда нарушение было допущено по результатам такой экспертизы, невозможно. Как только территориальный фонд вынес решение по претензиям истца, денежные средства в установленный нормативно- правовыми актами срок были перечислены истцу.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области, извещенный надлежащим образом о дате, месте, времени рассмотрения дела в судебное заседание своего представителя не направил, об отложении дела не просил, в отзыве указал, что заявленные требования удовлетворению не подлежат.

Выслушав стороны, исследовав материалы дела, суд полагает, что заявленные требования удовлетворению не подлежат по следующим основаниям.

Согласно ч.2 ст.9 Федерального закона от 29 ноября 2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии со ст.ст. 12 – 14 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Статьями 3, 4, 16, 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу ч.5 ст.15, ст.1 и 6, ст.38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьей 40,41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При этом под медико-экономической экспертизой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, оплате медицинской организации подлежат только качественно оказанные медицинские услуги, что подтверждается медицинской документацией, оформленной в соответствии с требованиями нормативно –правовых актов. Иное противоречило бы основополагающим принципам права, общим нормам, регулирующим отношения сторон по оказанию услуг и страхованию, изложенным в главах 37,39,48 Гражданского кодекса Российской Федерации и позволяло бы получать медицинским организациям необоснованные преимущества в процессе деятельности над другими хозяйствующими субъектами.

В силу п.11-19 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования №230 от 01 декабря 2010 года (в редакции действующей на дату составления актов медико- экономической экспертизы) медико- экономическая экспертиза может быть целевой и плановой.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Проведение целевой медико-экономической экспертизы в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Из приведенных выше положений в том числе следует, то что с учетом того, что согласно условиям, зафиксированных в п.4.1, заключенных между сторонами договоров на оплату медицинских услуг, оплата выставленных в конкретном месяце счетов производится до последнего дня месяца, когда были выставлены счета, удержание денежных средств за некачественно оказанные услуги по результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи из сумм причитающихся к оплате именно за месяц когда были предоставлены не отвечающие требованиям стандартов услуги невозможно, так как расчеты с медицинской организацией страховой медицинской организацией производятся как правило до получения результатов медико – экономической экспертизы.

В силу п.66,67 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии) по пункту 58 и по пункту 74 (при наличии) данного порядка.

Согласно п.68 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Таким образом, порядок прямо предусматривает возможность удержания денежных средств не только из сумм, подлежащих оплате, за период когда были оказаны некачественные услуги, но и из сумм, подлежащих оплате за услуги, оказанные в следующих периодах.

Доводы истца об обратном основаны на неверном толковании правовых норм. Ответчик имел полное право удержать на основании актов медико- экономической экспертизы от сентября – ноября 2016 года, которые к тому моменту не были лишены юридической силы денежные средства из сумм подлежащих оплате истцу за февраль 2017 года, раз не сделал этого ранее.

Заслуживает внимание то, что медицинская организация, обратившись в 2016 году в территориальный фонд с претензией в рамках положений п.73-76 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не получив ответа в установленный срок – 30 рабочих дней, до момента принятия фондом решений по претензиям в феврале и марте 2018 года не предпринимала никаких действий для защиты своих прав, не обращалась в суд за взысканием денежных средств или обжалованием бездействия фонда.

Поскольку денежные средства в необходимом объеме были возвращены истцу ответчиком в установленные абзацем 3 п.75 порядка сроки – в течении 30 рабочих дней с момента принятия территориальным фондом соответствующего решения, основания для взыскания с ответчика в пользу истца денежных средств в качестве ответственности за удержание данных денежных средств не имеется.

В силу ст.110 АПК РФ расходы по оплате государственной пошлины суд относит на ответчика.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



Р Е Ш И Л:

В удовлетворении требований государственного автономного учреждения здравоохранения Ярославской области «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева» отказать.

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет».


Судья

Фирсов А.Д.