Решение от 5 июня 2018 г. по делу № А75-4300/2018

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ул. Мира, д. 27, г. Ханты-Мансийск, 628011, тел. (3467) 95-88-71, сайт http://www.hmao.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РЕШЕНИЕ

Дело № А75-4300/2018
06 июня 2018 г.
г. Ханты-Мансийск
Резолютивная часть решения объявлена 30 мая 2018 г.

Полный текст решения изготовлен 06 июня 2018 г.

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в составе судьи Щепелина Ю.П., при ведении протокола заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению частного медицинского учреждения "ЗОЛОТОЕ СЕРДЦЕ" (ОГРН: <***>, место нахождения: 628405, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, <...>) к обществу с ограниченной ответственностью "АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ - ОМС" (ОГРН: <***>, место нахождения: 115162, <...>) о взыскании 8 758 200 рублей 13 копеек, третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (ОГРН: <***>, место нахождения: 628002, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, <...>),

при участии представителей: от истца - ФИО2 по доверенности от 12.09.2017,

от ответчика - ФИО3 по доверенности от 01.12.2017 № 124, ФИО4 по доверенности от 15.12.2017 № 30,

от третьего лица - ФИО5 по доверенности от 13.12.217 № 25,

установил:

частное медицинское учреждение "ЗОЛОТОЕ СЕРДЦЕ" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью к обществу с ограниченной ответственностью "АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ - ОМС" (далее – ответчик) о взыскании 9 318 680 рублей 93 копейки. С учетом принятого судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уменьшения размера исковых требований истец просит взыскать основную задолженность в размере

8 758 200 рублей 13 копеек. В качестве основания для удовлетворения требований истец ссылается на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 № 041/35/810234-2017 (далее - договор).

Определением суда от 24.04.2018 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.

Изучив материалы дела и доводы истца, суд установил нижеследующее.

01 января 2017 года между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор.

По условиям договора. Истец обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Ответчик оплатить её.

На основании пункта 4.1, 4.2 договора, Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по программе ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 (31) числа каждого месяца включительно, до 15 числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере до 40 % от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в организацию.

Пунктом 4.5 договора установлена обязанность страховой медицинской организации проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами.

18 декабря 2017 года в адрес Ответчика была направлена претензия № 359 об оплате образовавшейся задолженности, однако Ответчик письмом от 25.12.2017 № 1979 года отказался оплачивать задолженность в виду образовавшейся задолженности со стороны Истца по штрафным санкциям за период 2014 - 2015 года, (данные штрафные санкции Истцом не признаются).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры представило отзыв, в соответствии с которым считает исковые требования необоснованными и неподлежащими удовлетворению.

Правоотношения между сторонами настоящего арбитражного спора строятся на основании норм специального законодательства в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются

Федеральным законом от 29.11.2011 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно статье 3 Закона № 326-ф3, обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер. направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования созданы субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

В 2017 году в ТФОМС Югры обратилось УМВД России по городу Сургуту (письмо от 06.03.2017г. исх. № 22-4/2065) с запросом о проверке деятельности Истца по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в 2014 - 2015 годах с целью проверки факта хищения целевых денежных средств. ТФОМС Югры (письмо Филиала ТФОМС Югры в г. Сургуте от 14.03.2017 исх. № Сур-336) поручил проведение контроля медицинской помощи, оказанной Истцом, страховой медицинской организации, в связи с чем Ответчиком была проведена медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) случаев оказания медицинской помощи за 2014 и 2015 годы, в результате которой были выявлены нарушения в оказании медицинской помощи Истцом и применены к медицинской организации финансовые санкции в виде удержаний на общую сумму 23 208 535 рублей 14 копеек.

Результаты МЭЭ случаев оказания медицинской помощи за 2014 и 2015 годы были оформлены в виде Акта МЭЭ от 21.04.2017 № 810234 81008 1703 по форме, установленной Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок).

Кроме того, страховой медицинской организацией проводился текущий контроль оказания Истцом медицинской помощи, в результате которого выявились нарушения в оказании медицинской помощи и применялись к ЧМУ «Золотое сердце» санкции в виде удержаний, которые также влияют на размер текущей задолженности Истца.

Порядок урегулирования разногласий, возникающих между субъектами контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установлен разделом VIII Порядка контроля, пунктом 58 которого предусмотрено, что при несогласии медицинской организации с актом контроля, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Протокол разногласий на акт МЭЭ от 21.04.2017 № 810234_81008 1703 был направлен Истцом в Сургутское отделение Ханты-Мансийского филиала ООО «АльфаСтрахование - ОМС» письмом от 25.05.2017 исх. № 145.

Ответ на поступивший протокол разногласий был дан Сургутским отделением Ханты-Мансийского филиала ООО «АльфаСтрахование — ОМС» путем направления в адрес ЧМУ «Золотое сердце» письма от 07.06.2017 исх. № 301, которым CMO согласилось с доводами МО касательно части выявленных нарушений, уменьшив размер санкций на сумму 2 419 667 рублей 60 копеек.

Таким образом, размер санкций, предъявленных к Истцу по результатам контроля оказания медицинской помощи за 2014 и 2015 год составил 20 788 867 рублей 54 копейки.

Согласно пункту 68 Порядка при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и (или) нарушений при ее оказании, или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Сумма, не подлежащая уплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату страховой медицинской организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

14.07.2017 Истец обратился в Филиал ТФОМС Югры в городе Сургуте с претензией на результаты Акта МЭЭ от 21.04.2017 № 810234_81008_1703.

Решением Комиссии Филиала ТФОМС Югры в г. Сургуте по рассмотрению разногласий МО и СМО по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 24.07.2017 № СГ 810234/81003-20 претензия ЧМУ «Золотое сердце» была отклонена в связи с нарушением срока направления претензии в ТФОМС Югры, поскольку в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ, а также в соответствии с пунктом 73 Порядка медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 76 Порядка при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке. Однако ЧМУ «Золотое сердце» в установленные частью 4 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации сроки не обратилось.

В соответствии с частью 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном

исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (части 1, 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Основываясь на материалах дела и доводах сторон по делу, суд счел исковое заявление не подлежащим удовлетворению.

Исходя из размера рассмотренных исковых требований, подлежащая уплате государственная пошлина в соответствии с пунктом 6 статьи 52, статьей 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации составила 66 791 рубль.

При подаче искового заявления истец платежным поручением от 27.03.2018 № 253 уплатил государственную пошлину в размере 69 593 рубля.

Переплата в размере 2 802 рубля подлежит возврату истцу.

В соответствии со статьями 101, 110, 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд отнес судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 66 791 рубль на истца.

Учитывая изложенное, руководствуясь статьями 9, 16, 64, 65, 71, 167, 168, 169, 170, 171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

РЕШИЛ:

исковые требования частного медицинского учреждения "ЗОЛОТОЕ СЕРДЦЕ" оставить без удовлетворения.

Возвратить частному медицинскому учреждению "ЗОЛОТОЕ СЕРДЦЕ" из федерального бюджета государственную пошлину в размере 2 802 рубля, уплаченную по платежному поручению от 27.03.2018 № 253.

Настоящее решение может быть обжаловано в Восьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в суд кассационной инстанции при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья Ю.П. Щепелин