Решение от 27 ноября 2017 г. по делу № А15-2924/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А15-2924/2017
27 ноября 2017 года
г. Махачкала



Резолютивная часть решения объявлена 20 ноября 2017 года.

Решение в полном объеме изготовлено 27 ноября 2017 года.


Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Хавчаевой К.Н.,

при ведении протокола помощником судьи Абдуллаевым Э.Н.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

общества с ограниченной ответственностью «Санаторий «Талги»

к АО «МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ»

о взыскании 134 070,74 руб., при участии в заседании представителей:

истца – ФИО1, от ответчика – ФИО2, от третьего лица – ФИО3,



УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Санаторий «Талги» (далее - санаторий) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к АО «МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ» (далее - общество) о взыскании 134 070,74 руб., в том числе 117 555,74 руб. за оказанную медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования, а также 16515 руб. за неисполнение обязательств по договору от 11.01.2013 №138.

Заявлением от 17.11.2017 истец заявил об отказе от иска в части взыскания процентов за пользование чужими денежными средствами.

Исковые требования мотивированы тем, что санаторием оказаны услуги в рамках обязательного медицинского страхования, стоимость которых обществом не оплачена. Ненадлежащее исполнение договорных обязательств по оплате стоимости оказанных услуг послужило основанием для обращения санатория в арбитражный суд с настоящим иском.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования РД (далее также – фонд, ТФОМС).

Ответчик и третье лицо отзывами на исковое заявление с требованиями не согласились, просили в удовлетворении иска отказать, ссылаясь неполное финансирование.

В судебном заседании представители участвующих в деле лиц поддержали свои доводы, изложенные в иске и отзывах на него.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела и оценив, руководствуясь статьей 71 АПК РФ, относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, суд приходит к выводу о прекращении производства по делу в части взыскании процентов и удовлетворении иска в остальной части по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее также – АПК РФ) истец вправе до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу в арбитражном суде первой инстанции или в арбитражном суде апелляционной инстанции, отказаться от иска полностью или частично.

Арбитражный суд не принимает отказ истца от иска, уменьшение им размера исковых требований, признание ответчиком иска, не утверждает мировое соглашение сторон, если это противоречит закону или нарушает права других лиц. В этих случаях суд рассматривает дело по существу.

Поскольку частичный отказ от иска заявлен уполномоченным лицом в соответствии с доверенностью, он не нарушает прав других лиц и не противоречит закону, он подлежит принятию судом на основании статьи 49 АПК РФ.

Согласно статье 1 Федерального закона от 21.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее – Закон об ОМС) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 37 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании части 19 статьи 38 и части 11 статьи 39 Закона об ОМС формы типовых договоров утверждены приказами Минздрава России от 19.10.2011 № 1030н и от 24.12.2012 № 1355н.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации не вправе отказывать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включённой в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования ( часть 5).

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н (далее - Правила ОМС) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно Приложению № 2 к Постановлению Правительства РД от 22.12.2014 № 644 «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2015 года и на плановый период 2016 и 2017 годов» и Приложению №1 к Протоколу Комиссиипо разработке ТП ОМС №6 от 22.09.2015 «Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан в 2015 году по условиям и уровням оказания медицинской помощи», ООО Санаторий «Талги» является участником реализации данной программы под номером 219 и относится к медицинским организациям, оказывающим стационарную помощь в составе групп организаций Подуровня «А», Второго уровня оказания медицинской помощи.

Как усматривается из материалов дела, 11.01.2013 между истцом и ответчиком был заключен договор N 138 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), по условиям которого санаторий обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора от 11.01.2013страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к настоящему договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора организация в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, обязана представлять страховой медицинской организации реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.

11 января 2016 года Сторонами Договора от 11.01.2013 было подписано “Соглашение о расторжении к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №138 от 11 января 2013 г.”, согласно которому Договор считался расторгнутым с 1 января 2016 года (далее – Соглашение от 11.01.2016).

В соответствии с пунктом 2 Соглашения от 11.01.2016 и пункта 15 Договора от 11.01.2013 Стороны должны были произвести расчет в течение 10 рабочих дней после прекращения действия Договора от 11.01.2013, путем составления Акта и ликвидации взаимных дебиторских и кредиторских задолженностей. Однако в течение установленного срока АО «МАКС-М» не погасило свою задолженность перед санаторием. В соответствии с п. 3 Соглашения от 11.01.2016 «прекращение действия Договора не освобождает стороны от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств, принятых по настоящему Договору.

Согласно итоговому Акту №13/2016 от 01.01.2017 сверки расчетов по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №138 от 11.01.2013 задолженность АО «МАКС-М» составляет 117555,74 руб.

Поскольку досудебные претензии оставлены обществом и ТФОМСом без удовлетворения, санаторий обратился в суд с настоящим иском

Не соглашаясь с заявленными требованиями, общество и фонд в отзывах указали, что в связи с перечислением в неполном объёме страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения из республиканского бюджета Республики Дагестан в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования не предоставил Территориальному фонду ОМС РД субвенцию на декабрь 2015 года, а ТФОМС РД, в свою очередь, не перечислил средства страховым медицинским организациям для оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным. Кроме того, ответчик указывал на превышение объемов предоставления медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Суд не соглашается с доводами ответчика в связи со следующим.

Согласно Акту №13/2016 от 01.01.2017 сверки расчетов по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №138 от 11.01.2013, подписанному обеими сторонами без замечаний, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на декабрь месяц 2015 года изначально составляла 215 529 рублей. Материалами дела подтверждается и не оспаривается сторонами, что исключено из оплаты на основании актов:

- медико-экономического контроля (МЭК) – 94416, 32 руб.;

- медико-экономической экспертизы – 3556, 94 руб.

Неоплаченная сумма по счетам с учётом удержаний и восстановлений составила 117 555, 74 руб., о взыскании которой обратился санаторий.

В судебном заседании вопрос превышения объемов исследован с участием сторон, представитель ответчика не поддержала довод о превышении объемов, представленными в материалы документами он опровергается, в связи с чем отклоняется судом.

В соответствии со ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно п. 1 ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Статьей 781 ГК РФ также предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 4 Закона об ОМС одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Статья 13 Закона об ОМС определяет, что Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации, осуществляющие отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

На основании статьи 13 указанного закона страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, в соответствии с частью 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в связи с нехваткой целевого финансирования.

Пунктами 110, 123 Правил ОМС предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Положения пункта 4.1 договора от 11.03.2013 устанавливает обязательства страховой медицинской организации перед медицинской организацией, в том числе по срокам оплаты медицинской помощи, однако не ставит в зависимость само обязательство по оплате от получения страховой медицинской организацией средств от ТФОМСа.

Согласно договору от 11.01.2013 недофинансирование страховой медицинской организации не является основаниям для отказа от исполнения договора.

Поскольку федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от финансирования таких услуг страховых медицинских организаций и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд приходит к выводу, что оказанные истцом в декабре 2015 году медицинские услуги в пределах установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Население и лечебные учреждения, оказывающие медицинскую помощь населению в системе ОМС, не несут ответственность за недостаточное финансирование страховых организаций, а также за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения.

В соответствии с частью 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. В силу части 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

В разъяснение нормы части 1 статьи 9 АПК РФ Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в постановлении от 06.03.2012 №12505/11 указал, что нежелание представить доказательства должно квалифицироваться исключительно как отказ от опровержения того факта, на наличие которого аргументированно со ссылкой на конкретные документы указывает процессуальный оппонент. Участвующее в деле лицо, не совершившее процессуальное действие, несет риск наступления последствий такого своего поведения.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страховании, в связи с чем у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

В соответствии со статьями 112 и 170 АПК РФ в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, разрешаются вопросы распределения между сторонами судебных расходов. Истцом при обращении в арбитражный суд уплачена государственная пошлина в размере 5022 руб. платежным поручением от 15.05.2017 №22.

С учетом частичного отказа от исковых требований размер госпошлины по настоящему иску составляет 4527 руб., которые следует отнести на ответчика, излишне уплаченная госпошлина подлежит возврату истцу из федерального бюджета.

На основании вышеизложенного, руководствуясь статьями 110, 112, 150 (ч.1 п. 1), 151, 167-170, 176 и 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

принять отказ истца от исковых требований в части 16 515 руб. процентов за пользование чужими денежными средствами, производство по делу в этой части прекратить.

Исковые требования в остальной части удовлетворить.

Взыскать с АО «МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Санаторий «Талги» 117 555,74 руб. основной задолженности и 4527 руб. судебных расходов по государственной пошлине.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Санаторий «Талги» из федерального бюджета 495 руб. излишне уплаченной государственной пошлины по иску.


Решение суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Решение суда может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Ессентуки) в месячный срок со дня его принятия в порядке, определенном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, через Арбитражный суд Республики Дагестан.



Судья К.Н. Хавчаева