Решение от 13 мая 2023 г. по делу № А82-5778/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-5778/2022
г. Ярославль
13 мая 2023 года
Резолютивная часть решения оглашена 13 апреля 2023 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Шадриновой Л.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление государственного бюджетного клинического учреждения здравоохранения Ярославской области "Центральная городская больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" - Ярославский филиал (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 5022158.55 руб.,

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН <***>, ОГРН <***>), Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области


при участии

от истца – ФИО2 по доверенности от 05.05.2022, диплому

от ответчика – не явились

от третьих лиц – 1. ФИО3 по доверенности от 23.12.2022, диплому, 2. не явились

установил:

Государственное бюджетное клиническое учреждение здравоохранения Ярославской области "Центральная городская больница" обратилось с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" о взыскании с учетом уточнения задолженность в размере 1 664 697 руб. 65 коп. в качестве оплаты оказанной истцом медицинской помощи физическим лицам.

Истец требования поддержал.

Ответчик возражал против удовлетворения требований.

Изучив письменные доказательства, материалы электронного дела, суд установил следующее.

15 января 2021 года между сторонами заключен Договор № 73 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно Главе 1 данного договора истец принял на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а ответчики приняли на себя обязательства оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.п. 3.3 и 3.4. Фонд ежемесячно проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления истцом медицинской помощи, оформляя соответствующий Акт/Заключение.

В соответствии с п.п. 4.1. и 4.2. указанного выше Договора, Страховые организации на основании сведений, полученных от истца о застрахованных лицах, которым оказана медицинская помощь, и на основании, полученных от Фонда не отклоненных Счетов, по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля, в соответствии с п.5.1, и п.14 указанного выше Договора, обязаны оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до последнего рабочего дня каждого месяца включительно.

Во исполнение указанного выше Договора, истец в декабре 2021 года оказал медицинские услуги застрахованным лицам, проходившим лечение в стационаре (лечение пациентов с новой короновирусной инфекцией), в том числе физическим лицам, застрахованным в Ярославском филиале ООО «СМК «РЕСО-Мед»: за декабрь 2021 года-Счет № 000014 от 12.01.2022.

Фонд в результате проведения медико-экономического контроля выставленного истцом счета за декабрь 2021 года, за оказание медицинской помощи в стационаре лицам с новой короновирусной инфекцией, застрахованным в Ярославский филиал ООО «СМК «РЕСО-Мед» в соответствии с Актом/Заключением № 296 от 21.01.2022 отказал в оплате истцу оказанной медицинской помощи. Основанием для отклонения Фондом в результате проведенного медико-экономического контроля выставленных истцом счета № № 000014 от 12.01.2022 (за декабрь 2021 года) с указанием кода дефекта «1.6.3. Предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи».

На дату рассмотрения спора задолженность по расчету истца составила 1 664 697,65 рублей за декабрь 2021 года.

Отсутствие оплаты долга послужило основанием. для обращения с иском в суд.

Проанализировав представленные в материалы дела письменный доказательства, позиции сторон, суд пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требований.

Вывод суда основан на следующем.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден «Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок № 231н).

Согласно пункту 1.6.3. приложения «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» Порядка № 231н к числу оснований для отказа в оплате медицинской помощи относится (уменьшения оплаты медицинской помощи) предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 3 Приложения № 2 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Ярославской области от 30.12.2020 № 1055-п, территориальная программа ОМС Ярославской области реализуется за счет средств ОМС в пределах объемов утвержденных заданий и финансовых планов в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в медицинских организациях, имеющих лицензию на указанные виды медицинской помощи и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ярославской области.

Как следует из материалов дела, в спорный период Больница оказала медицинскую помощь в рамках выделенного объема случаев, однако спорные случаи превысили объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год.

Доказательств выделения объемов финансового обеспечения истцом в материалы дела не представлено.

Доводы истца отклонены судом как необоснованные.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Второго арбитражного апелляционного суда по дела А82-7901/2022.

В связи с этим, в удовлетворении исковых требований Больнице о взыскании с Общества стоимости услуг сверх объемов финансового обеспечения медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, подлежит отказать.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по госпошлине относятся на истца.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (ч.1 ст.177 АПК РФ).

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Возвратить государственному бюджетному клиническому учреждению здравоохранения Ярославской области "Центральная городская больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>) из федерального бюджета 18 464 руб. государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению от 06.04.2022 № 1724. Исполнение судебного акта в части возврата государственной пошлины производится по ходатайству плательщика государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме). Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в форме электронного документа, ( через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

Судья

Л.А. Шадринова