Решение от 10 июля 2020 г. по делу № А27-23633/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000

http://www.kemerovo.arbitr.ru

E-mail: info@kemerovo.arbitr.ru

Тел. (384-2) 58-43-26, тел./факс (384-2) 58-37-05

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №А27-23633/2019
город Кемерово
10 июля 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 03 июля 2020 года

Решение в полном объеме изготовлено 10 июля 2020 года

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи Драпезо В.Я. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Максимум здоровья» (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Кемерово

к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» филиал «Сибирь» (Кемерово) (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Москва

третьи лица:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области, город Кемерово

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Мариинская городская клиническая больница», город Мариинск

Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская клиническая районная больница», г. Кемерово,

ГАУ КО «Кемеровский дом-интернат для престарелых и инвалидов», г. Кемерово,

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая инфекционная больница», г. Кемерово

о взыскании 5 964 руб.,

при участии от истца – ФИО2 – представитель по доверенности от 11.09.2019, паспорт, копия диплома от 26.06.2009;

от ответчика – ФИО3 – представитель по доверенности от 27.11.2019 №62, паспорт; копия диплома от 23.04.2002

от ТФОМС КО – ФИО4 – представитель по доверенности от 25.05.2020 №7, паспорт; копия диплома от 27.06.2002;

от ГАУ КО «Кемеровский дом-интернат для престарелых и инвалидов» - ФИО5 – представитель по доверенности № 3/2019 от 30.09.2019, паспорт, копия диплома от 19.06.2006;

от ГАУЗ КО ККРБ – ФИО6 – представитель по доверенности от 09.01.2019, паспорт, копия диплома от 22.06.2007;

от остальных третьих лиц – явка не обеспечена,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Максимум здоровья», ОГРН <***>, ИНН <***> (далее – «Истец», «ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья») обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС», ОГРН <***>, ИНН <***> (далее – «Ответчик», «ООО «Альфастрахование-ОМС») о взыскании денежных средств в размере 5 964 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее – «ТФОМС КО»), Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская клиническая районная больница» (далее – «ГАУЗ КО ККРБ»), Государственное автономное учреждение Кемеровской области «Кемеровский дом-интернат для престарелых и инвалидов» (далее – «ГАУ КО «Кемеровский дом-интернат для престарелых и инвалидов»), Государственное бюджетное учреждение здравоохранение Кемеровской области «Мариинская городская клиническая больница» (далее – «ГБУЗ КО «Мариинская городская клиническая больница»), Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская областная клиническая инфекционная больница» (далее – «ГАУЗ КО «КОКИБ»).

Лица, участвующие в деле, уведомлены о времени и месте судебного разбирательства по правилам статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – «АПК РФ»); представители Истца, Ответчика, ТФОМС КО, ГАУЗ КО ККРБ, ГАУ КО «Кемеровский дом-интернат для престарелых и инвалидов» присутствуют в судебном заседании 03.07.2020; остальные участники явку представителей в судебное заседание 03.07.2020 не обеспечили, ходатайств, препятствующих рассмотрению дела в отсутствие представителей указанных лиц, не заявили.

Суд с учетом мнения присутствующих представителей участвующих в деле лиц, руководствуясь статьей 156 АПК РФ, рассматривает заявление ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья» в отсутствие представителей третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, по имеющимся в деле материалам.

Истец в заявлении, настаивая на удовлетворении заявленных требований, ссылается на то, что ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья» работает в системе обязательного медицинского страхования с 2011 года и осуществляет диагностику гепатита С при помощи инновационной технологии СМАРТтюб™ HIV&HCV;, разработанной компанией «SMART Biotech ltd.» (Израиль), которая позволяет диагностировать инфекцию гепатита С через 5-7 дней после заражения (в скрытый, не определяемый другими лабораторными методами период). При этом, Истец отмечает, что исследование крови на ВГС методом «СМАРТ» в г. Кемерово проводится только в ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья».

Также в исковом заявлении отражено, что основной контингент обследуемых – это медицинские работники, подлежащие обязательному контролю при работе с биологическими жидкостями, при аварийных ситуациях, медицинские работники групп риска (работники хирургических, гинекологических, реанимационных отделений, медицинские сестры операционного блока, процедурных кабинетов, сотрудники лабораторий и пр.), больные с подозрением на гепатит С и члены их семей, проживающие в закрытых коллективах (Дом ребенка, Дома престарелых и инвалидов), беременные женщины (в целях предотвращения вертикальной передачи вируса от матери к ребенку), призывники, пациенты отделений гемодиализа. Выявленные случаи заражения позволяют предотвратить хронизацию, вовремя начать лечение, применить профилактические мероприятия, что особенно важно для социальных и незащищенных групп населения, а также как проявление заботы о здоровье медиков.

Ежегодно ТФОМС КО направляет в ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья» плановые показатели на оказание медицинской помощи по ОМС.

В апреле 2019 года в рамках программы обязательного медицинского страхования специалисты ГБУЗ КО «ККРБ» и специалисты ГБУЗ КО «Мариинская городская больница» были направлены на исследование крови на ВГС методом «СМАРТ» на основе направлений, выданных работодателями в рамках медосмотров сотрудников, которые работают во вредных или опасных условиях труда, предусмотренных Приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 №302н.

Представитель Истца в судебном заседании скорректировала позицию Истца, указав, что медицинские услуги на сумму 5 964 руб. были оказаны на основании направлений, выданных ГАУ КО «Кемеровский дом-интернат для престарелых и инвалидов»своему работнику и пациенту, которые были прикреплены к ГБУЗ КО «ККРБ», ГБУЗ КО «Мариинская городская больница».

В обоснование правомерности подобных действий представитель Истца ссылается на Федеральный закон №323-ФЗ, согласно которому гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи. При этом, по мнению Истца, необходимость получения направление от врача медицинской организации по месту жительства граждан (в поликлинике прикрепления) в целях обращения в иную медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, частью которой является высокотехнологичная медицинская помощь, законодательство о здравоохранении не содержит. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

Подробнее доводы ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья» изложены в исковом заявлении и дополнениях к нему.

Ответчик в отзыве и его представитель в судебном заседании, возражая против удовлетворения заявленных требований, ссылаются на то, что в реестрах счетов, направленных Истцом для оплаты в адрес Ответчика, была указана недостоверная информация. После выяснения факта предоставления Истцом недостоверной информации, по результатам рассмотрения спора 04.07.2019, Ответчиком было принято решение восстановить средства.

Утверждения Истца о несоблюдении месячного срока для принятия решения об изменении суммы не соответствуют действительности, т.к. претензии (спор) третьих лиц к Истцу поступили Ответчику от самого Истца 28.06.2019, а Решение по всем случаям было принято 04.07.2019.

Таким образом, доводы Истца полностью опровергаются фактическими обстоятельствами и приложенными доказательствами. Действия Ответчика полностью соответствуют действующему законодательству, а основания для удовлетворения исковых требований отсутствуют.

Дополнительно Ответчик указывает на то, что в случае если взаиморасчеты осуществляются страховыми медицинскими организациями, централизованной лабораторией составляется реестр счетов по установленным тарифам на каждое выполненное лабораторное исследование с указанием информации о медицинской организации, выдавшей направление. Страховые медицинские организации осуществляют оплату лабораторных услуг, оказанных централизованными лабораториями, на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. При осуществлении окончательного расчета за медицинскую помощь сумма средств для медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, уменьшается на объем средств, перечисленных централизованной лаборатории за выполнение лабораторных исследований по направлениям, выданным данной медицинской организацией.

Таким образом, действия ООО «Альфастрахование-ОМС», по мнению Ответчика, полностью соответствуют действующему законодательству, а основания для удовлетворения исковых требований отсутствуют.

Подробнее возражения Ответчика изложены в отзыве и дополнениях к нему.

ТФОМС КО в отзыве и его представитель в судебном заседании, поддерживают позицию Ответчика, указывая на то, что в 2019 году ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья» находится в реестре медицинских организаций, осуществляющих на территории Кемеровской области деятельность в сфере ОМС по реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области на 2019 год (далее – «Территориальная программа»), утвержденной законом Кемеровской области от 26.12.2018 №126-03 на основании типовых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (форма которых утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н), заключенных со страховыми медицинскими организациями.

Правоотношения сторон по делу урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 10.12.2013 №52/14.

В пункте 5.10 данного договора указано, что медицинская организация обязана использовать средства обязательного медицинского страхования в соответствии с территориальной программой ОМС.

Между тем, медицинские осмотры работников медицинских организаций относятся к обязанностям работодателя по обеспечению безопасных условий и охраны труда, в территориальную программу ОМС не входят.

В соответствии со статьями 212, 213 Трудового кодекса Российской Федерации проведение таких осмотров осуществляется за счет средств работодателя, в рассматриваемом случае работодателями являются ГБУЗ КО «Мариинская городская больница» и ГАУЗ КО «ККРБ».

На основании изложенного, ТФОМС КО, полагает, что правовые основания для удовлетворения иска ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья» отсутствуют.

ГБУЗ КО «ККРБ» в отзыве и его представитель в судебном заседании полностью поддерживает доводы Ответчика и указанных выше третьих лиц, подтверждая, что ГАУЗ КО «ККРБ» не выдавала пациентам направления по форме 057/у для получения медицинских услуг у Истца, следовательно, не может быть подтвержден и оплачен факт обращения пациентов к Истцу. О несогласии в оплате выставленных счетов ГАУЗ КО «ККРБ» в адрес Истца был направлен акт претензии №6 от 19.03.2019.

ГАУ КО «Кемеровский дом – интернат для престарелых и инвалидов» в письменных пояснениях, отмечает, что в период с 25.03.2019 по 28.03.2019 ГАУ КО «Кемеровский дом-интернат для престарелых и инвалидов» проводило исследование на гепатит «С» в ООО «Медицинский цент «Максимум здоровья» во исполнение 2.1.2.3358 - 16 «Санитарноэпидемиологические требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию, санитарно-гигиеническому и противоэпидемическому режиму работы объектов организаций социального обслуживания, СП 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита С», которое необходимо проводить в обязательном порядке для всех получателей социальных услуг, проживающих в стационарных условиях в учреждении 1 раз в течение года.

Все получатели социальных услуг, проживающие в ГАУ КО «Кемеровский дом - интернат для престарелых и инвалидов» имеют постоянную регистрацию по месту своего жительства: <...>. В связи с этим все получатели социальных услуг прикреплены по месту регистрации в лечебно-профилактическом учреждении ГАУЗ КО «Кемеровская городская клиническая больница №4», г. Кемерово. Сотрудники же учреждения прикреплены по полису ОМС к различным медицинским учреждениям по месту своего жительства.

ГАУЗ КО «КОКИБ», в свою очередь, в письменном отзыве также отмечает, что медицинские осмотры работников медицинских организаций относятся к обязанностям работодателя по обеспечению безопасных условий и охраны труда, в территориальную программу ОМС не входят. В соответствии с нормами статей 212, 213 Трудового кодекса РФ проведение таких осмотров осуществляется за счет средств работодателя.

Рассмотрев имеющиеся в деле материалы с учетом доводов и возражений участвующих в деле лиц, суд установил.

ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья» осуществляет свою деятельность в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – «Федеральный закон №326-ФЗ»), Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – «Приказ №230»), Тарифным соглашением в системе ОМС Кемеровской области на 2019 год (далее – «Тарифное соглашение»), а также в соответствии с Соглашением о проведении межучережденческих расчетов через СМО, заключенным ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья» в 2019 году с ООО «Альфастрахование-ОМС» (филиал «Сибирь») и вступившим в силу с 01.01.2019 (далее – «Соглашение»), и в установленные законом сроки.

В апреле 2019 года ГАУ КО «Кемеровский дом-интернат для престарелых и инвалидов», работодателями, а также действуя в интересах получателей социальных услуг выдали направление на исследование крови на ВГС методом «СМАРТ» в ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья». При этом, из пояснений ГАУ КО «Кемеровский дом-интернат для престарелых и инвалидов» усматривается, что форма данного направления была рекомендована ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья». Исследования были проведены ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья», талон-направление возращен в ГАУ КО «Кемеровский дом-интернат для престарелых и инвалидов» 02.04.2019 с отрицательным результатом на антитела в ВГС.

При этом, предложений о заключении договора от ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья» не поступало, договорные отношения с ГАУ КО «Кемеровский дом-интернат для престарелых и инвалидов» отсутствовали, поскольку имела место информация о том, что данные анализы проводятся бесплатно. Какие-либо разногласия, споры, претензии в рамках проводимых исследований отсутствовали.

После проведения указанных исследований ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья» включило указанные услуги в соответствующие реестры оказания медицинских услуг по ОМС и предоставило в ООО «Альфастрахование-ОМС», с которым у Истца было заключено Соглашение, информацию об оказанных услугам как об услугах, оказанных в рамках Программы ОМС.

При этом, оспариваемые суммы были предъявлены Истцом на оплату Ответчиком в составе реестра счетов с заполнением поля «МО, направившая на лечение» и указанием в качестве таковых:

- ГАУЗ КО «ККРБ» - на сумму 2 982 руб.;

- ГБУЗ КО «Мариинская городская клиническая больница» - на сумму 2 982 руб.

Специалистами ООО «Альфастрахование-ОМС» в соответствии с пунктом 10 раздела 3 Приказа №230 был осуществлен медико-экономический контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю, результатом которого явилось перечисление 14.05.2019 в ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья» денежных средств за оказанные услуги в апреле 2019 в рамках программы ОМС.

Между тем, указанные в реестре счетов медицинские организации написали претензии в адрес Истца о несогласии с суммами взаиморасчетов, а именно:

- 29.05.2019 ГАУЗ КО «ККРБ» направило акт претензии № 22 на сумму 2 982 руб.;

- 20.05.2019 ГБУЗ КО «Мариинская городская больница» направило акт претензии № 402 на сумму 2 982 руб.; указав в претензиях, что они не выдавали направления для получения медицинских услуг у Истца.

В протоколах разногласий Истец не согласился с данными претензиями, хотя подтвердил факт отсутствия направлений.

В связи тем, что Истец и третьи лица не пришли к взаимному согласию, то спор между ними стал предметом рассмотрения Ответчиком в соответствии с положениями пункта 4.6.3 Приложения 25 Тарифного соглашения (на основании Соглашения о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию (далее – «Соглашение о проведении расчетов»).

04.07.2019 ООО «Альфастрахование-ОМС» приняло решение об изменении суммы счета, недоплатив Истцу в июле 2019 года сумму в размере 5 964 руб., что послужило основанием для ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья» направить в адрес Ответчика претензии, а в последующем и для обращения в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Оценив в соответствии со статьей 71 АПК РФ представленные сторонами спора доказательства, а также доводы и возражения участвующих в деле лиц, суд не усматривает оснований для удовлетворения заявленных Истцом требований, исходя из следующего.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации, согласно которой каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений, в России функционирует система обязательного медицинского страхования (далее – «ОМС»), которая представляет собой вид обязательного социального страхования в виде системы создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – «Федеральный закон №326-ФЗ») случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статья 37 Федерального закона №326-ФЗ устанавливает, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договоров:

- о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (заключаются между Территориальным фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями);

- на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (заключаются между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями).

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС праву медицинских организаций получать средства обязательного медицинского страхования за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС корреспондирует обязанность МО использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, по целевому назначению – в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 указанного федерального закона).

Согласно пункта 2 статьи 34 Федерального закона №326-ФЗ ТФОМС КО осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области – Кузбасса, предназначенными, в том числе, для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области – Кузбасса.

В соответствии со статьей 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – «Бюджетный кодекс РФ») бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов относятся к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации. Согласно статье 147 Бюджетного кодекса РФ расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации. В соответствии со статьей 10 Бюджетного кодекса РФ бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов относятся к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации.

Статьей 38 Бюджетного кодекса закреплен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, согласно которому бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования. Согласно статье 306.4 Бюджетного кодекса РФ под нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

ТФОМС КО осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Федерального закона №326-ФЗ, пункт 8.12 «Положения о ТФОМС Кемеровской области», утвержденного Коллегией Администрации Кемеровской области от 31.05.2011 №238.

В 2019 году ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья» находился в реестре медицинских организаций, осуществляющих на территории Кемеровской области деятельность в сфере ОМС по реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области на 2019 год (далее – «Территориальная программа»), утвержденной законом Кемеровской области от 26.12.2018 №126-03 на основании типовых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (форма которых утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н), заключенных со страховыми медицинскими организациями.

Правоотношения сторон по делу урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 10.12.2013 №52/14.

В пункте 5.10 данного договора указано, что медицинская организация обязана использовать средства обязательного медицинского страхования в соответствии с территориальной программой ОМС.

Медицинские осмотры работников медицинских организаций относятся к обязанностям работодателя по обеспечению безопасных условий и охраны труда, в территориальную программу ОМС не входят. В соответствии с нормами статьями 212, 213 Трудового кодекса РФ проведение таких осмотров осуществляется за счет средств работодателя.

Как было установлено судом, в рассматриваемом случае речь идет о направлении на диагностику гепатита С при помощи инновационной технологии СМАРТтюб™ HIV&HCV; именно работников, а не пациентов «ГАУЗ КО «ККРБ» и «ГБУЗ КО «Мариинская городская больница». При этом, направление было выдано не медицинскими организациями, к которым работники данных медицинских организаций прикреплены в рамках Программы ОМС, а работодателями лиц, указанных в направлениях.

При этом суд отклоняет доводы Истца о том, что в его обязанности при проведении обследования крови на гепатит С не входит выяснение таких вопросов, как место работы пациента, причины проведения анализа, равно как и доводы о том, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи может осуществляться при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию по его выбору в соответствии с Приказом Минздрава России от 27.03.2019 №164, исходя из следующего.

Так, во-первых, из материалов дела усматривается, что лица, которым Истцом было проведено исследование крови на гепатит С обратились в ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья» не самостоятельно, а на основании выданного им направления работодателя.

Поскольку Истец планировал оплатить данные исследования за счет средств ОМС, он должен был удостовериться в том, что данные услуги оказываются в соответствии с требованиями, установленными Программой обязательного медицинского страхования на основании направлений, выданных соответствующими медицинскими организациями, работающими в рамках данной программы.

Во-вторых, в реестрах на оплату указанных услуг, представленных Ответчику, в качестве организаций, выдавших соответствующие направления на исследования, Истец указал не ГАУ КО «Кемеровский дом-интернат для престарелых и инвалидов», а иные организации, а именно: ГАУЗ КО «ККРБ», ГБУЗ КО «Мариинская городская больница», которые работают в системе обязательного медицинского страхования, и которые указанные направления не выдавали, то есть представил Ответчику заведомо недостоверную информацию, что свидетельствует о недобросовестных действиях Истца.

Также критически судом оцениваются доводы Истца, мотивированные ссылкой на пункт 6.4.3.2 Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита С», утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.10.2013 №58, а также на СанПин 2.1.7.2790-10, утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 09.12.2010 3163, о том, что оказание услуг по диагностике гепатита С было обусловлено угрозой медицинской аварии, поскольку применительно к рассматриваемым правоотношениям подобные случаи подтверждены не были ни в момент обращения к страховой медицинской организации, ни при подаче иска, ни в ходе судебного разбирательства.

Применительно к оценке правомерности действий Ответчика по принятию решения о восстановлении средств ОМС, суд отмечает следующее.

Правоотношения между Истцом, Ответчиком и Медицинскими организациями подлежат урегулированию в рамках реализации Территориальной программы в соответствии с положениями раздела 4 «Алгоритм проведения взаиморасчетов между медицинскими организациями» «Алгоритма расчета стоимости медицинской помощи» (приложение № 25 к Тарифному соглашению в системе ОМС Кемеровской области на 2019 год, утвержденному решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС от 22.01.2019) (размещено на сайте Фонда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и в справочной правовой системе КонсультантПлюс.

В пункте 4.6.3 «Алгоритма проведения взаиморасчетов между медицинскими организациями» указано, если медицинские организации не могут прийти к обоюдному согласию необходимо урегулировать имеющиеся разногласия по взаимным расчетам при оплате медицинской помощи в соответствии с Соглашением о проведении межучережденческих расчетов через страховую медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 3.1.2. Соглашения о проведении расчетов при наличии обоснованных возражений со стороны медицинской организации – плательщика в течение следующего месяца (за месяцем получения акта претензии от медицинской организации) СМО может самостоятельно принять решение об изменении суммы счета согласно утвержденному Алгоритму принятия решений (Решение оформляется в письменном виде за подписью руководителя СМО и направляется медицинским организациям).

ООО «Альфастрахование-ОМС», установив, что возражения медицинских организаций ГАУЗ КО «ККРБ», ГБУЗ КО «Мариинская городская больница» являются обоснованными, правомерно 04.07.2019 приняло решение об изменении суммы счета, недоплатив Истцу в июле 2019 года сумму в размере 5 964 руб.

На основании изложенного суд приходит к выводу о том, что основания для удовлетворения заявленных Истцом требований отсутствуют.

Поскольку в удовлетворении заявленных требований отказано полностью, государственная пошлина в соответствии со статьей 110 АПК РФ подлежит отнесению на Истца.

Руководствуясь статьями 167-170, 171, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

в удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.

Судья Драпезо В.Я.