Решение от 23 октября 2023 г. по делу № А13-8269/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-8269/2023
город Вологда
21 октября 2023 года


Резолютивная часть решения объявлена 16 октября 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 21 октября 2023 года.

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Соколовой Л.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (107045, <...>, помещение 3.01, ОГРН: <***>, ИНН: <***>) к бюджетному учреждению здравоохранения Вологодской области «Кирилловская центральная районная больница» (161200, <...>; ОГРН <***>; ИНН <***>) о взыскании 7 409 678 руб. 24 коп.,

с участием третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области (160017, <...>, ОГРН: <***>, ИНН: <***>), Департамента здравоохранения Вологодской области (ОГРН <***>, ИНН <***>),

при участии от истца ФИО2 по доверенности от 01.04.2023,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области ФИО3 по доверенности от 09.01.2023, от Департамента здравоохранения Вологодской области ФИО4 по доверенности от 30.12.2022,

у с т а н о в и л:

акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>, далее – страховая медицинская организация, СМО) обратилось с иском в суд к Бюджетному учреждению здравоохранения Вологодской области «Кирилловская центральная районная больница» (161200, <...>; ОГРН <***>; ИНН <***>, далее - МО) о взыскании 7 409 678 руб. 24 коп.

Определением суда от 14 июля 2023 года рассмотрение дела назначено к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>, далее - ТФОМС ВО).

Определением суда от 14 августа 2023 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Департамент здравоохранения Вологодской области (ОГРН <***>, ИНН <***>, далее - Департамент).

В настоящем судебном заседании представитель истца поддержал заявленные исковые требования в полном объеме.

Ответчик надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения спора, в суд не явился, своих представителей не направил.

Фонд представило в материалы дела отзыв, в котором поддержал позицию истца, его представитель в судебном заседании просил исковые требования удовлетворить.

Департамент в своем отзыве, представитель в судебном заседании указали на то, что размер неосновательного обогащения, заявленный истцом в рамках настоящего дела, должен быть установлен по видам медицинской помощи, исходя из невыполненных объемов, с учетом установленного тарифным соглашением тарифа на ее оплату.

В соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) в судебном заседании 09.10.2023 объявлялся перерыв до 16.10.2023 и соответственно до 20.10.202023.

Информация о перерывах опубликована на официальном сайте суда в сети Интернет http://vologda.arbitr.ru.

Настоящее судебное заседание проведено в отсутствии лиц, участвующих в деле, в соответствии со статьей 156 АПК РФ.

Исследовав материалы дела, заслушав объяснения представителей сторон, суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Как следует из материалов дела и установлено судом между Государственным учреждением Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Вологодской области, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и БУЗ ВО «Кирилловская центральная районная больница» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №15 от 21.01.2021 (далее - договор).

В соответствии с пунктом 1 договора ответчик обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Договор вступает в силу со дня подписания сторонами и действует в течение года реализации программ обязательного медицинского страхования до полного исполнения обязательств (пункт 23 договора).

Согласно пункту 8.8. договора МО обязана представлять в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленные Правилами обязательного медицинского страхования (утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н, далее - Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 7.2. договора страховая медицинская организация обязана не позднее пяти рабочих дней со дня получения от МО заявки на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, направлять в МО аванс в размере, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации.

В 2021 году в соответствии с поступившими от ответчика заявками на авансирование страховой медицинской организацией своевременно выполнены соответствующие обязательства.

Пунктом 130 Правил ОМС предусмотрено, что в случае превышения в отчетном месяце суммы аванса, направленного страховой медицинской организацией в медицинскую организацию, над размером счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, указанные средства подлежат возврату в территориальный фонд в последующие месяцы текущего года при возврате медицинской организацией средств в страховую медицинскую организацию, или на сумму указанной превышения страховой медицинской организацией уменьшается сумма аванса, представляемого страховой медицинской организацией в следующем периоде, и указанные средства учитываются страховой медицинской организацией при оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в следующем периоде. Предусмотренная пунктом 130 Правил ОМС обязанность по возврату денежных средств медицинской организацией не исполнена.

В связи с превышением объема средств, направленного в МО, над суммой счетов, принятых к оплате, у МО возникла задолженность (переавансирование) за 2021 год в размере 7 575 075 руб. 87 коп.

В соответствии с пунктом 26 Договора при расторжении (прекращении) настоящего договора Стороны производят окончательный расчет в течение двадцати рабочих дней со дня прекращения действия настоящего договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствующий акт.

Согласно акту сверки расчетов № 14 от 26.04.2022 по состоянию на 26.04.2022 за МО числилась задолженность, за оказанную в период с 01.01.2021 по 31.12.2021 медицинскую помощь, в размере 7 409 678 руб. 24 коп.

По состоянию на 19.07.2022 года за БУЗ ВО «Кирилловская центральная районная больница» числится задолженность, за оказанную в период с 01.01.2021 по 31.12.2021 медицинскую помощь, в размере 7 409 678 руб. 4 коп.

В 2021 году и 2022 году СМО неоднократно информировала медицинскую организацию о необходимости возврата целевых средств ОМС.

В силу части 2 статьи 34 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Учитывая то обстоятельство, что в настоящее время договор между сторонами расторгнут, целевые денежные средства ОМС подлежат возврату в бюджет территориального фонда ОМС.

Согласно статье 309 Гражданского Кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статьей 310 ГК РФ установлен запрет на односторонний отказ от исполнения обязательства.

Медицинская организация в одностороннем порядке отказалась от исполнения Договора, подтверждение расходования целевых средств в сумме 7 409 678 руб. 24 коп. в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования медицинская организация не представила.

19.07.2022 страховой медицинской организацией во исполнение требований статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) в адрес Ответчика направлена претензия о погашении задолженности в срок до 19.08.2022 (И-7945/Р-35/22), которая получена медицинской организацией 20.07.2022, однако оставлена без удовлетворения.

Поскольку ответчик обязательства по возврату денежных средств не исполнил, истец обратиться в суд с рассматриваемым иском.

Исследовав и оценив обстоятельства дела, имеющиеся в деле доказательства, суд полагает, что заявленные требования подлежат удовлетворению на основании следующего.

В соответствии с требованиями статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

В соответствии с частью 1 статьи 64, статьями 71, 168 АПК РФ арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.

Статьей 65 АПК РФ установлена обязанность сторон доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются как на основании своих требований и возражений.

Отношения, возникающие в связи с обязательным медицинским страхованием (далее - ОМС), в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, а также отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Законом № 326-Ф3 (в редакции, действующей в спорный период).

Закон № 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах ТП ОМС. В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона № 326-Ф3 медицинские организации, страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС являются участниками ОМС.

Из статей 3, 10 - 13 Закона № 326-ФЗ следует, что страхователь (любые лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам) и страховщик (Федеральный или Территориальный фонд обязательного медицинского страхования) осуществляют страховую защиту физического лица (застрахованное лицо) при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) путем оказания медицинской помощи.

Медицинской организацией в сфере ОМС являются имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность (статья 15 Закона № 326-Ф3).

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд ОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС.

В соответствии со статьей 14 Закона № 326-Ф3 страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования – страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Законом № 326-Ф3 и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией.

Для включения в реестр СМО страховая медицинская организация должна подать уведомление об этом в территориальный фонд ОМС в срок до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС.

Взаимодействие территориального фонда ОМС со СМО, осуществляющими деятельность в сфере ОМС, с МО в сфере ОМС осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС.

Типовая форма договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6 статьи 14 Закона № 326-Ф3) и не являются собственными средствами страховой медицинской организации.

В силу пункта 2 статьи 28 Закона № 326-Ф3 страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона № 326-Ф3 медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом № 326-ФЗ порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-Ф3)

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 124 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) (в редакции, действующей в спорный период) страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд ОМС:

1) заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование);

2) заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.

Заявка на авансирование представляется в территориальный фонд ОМС вместе с перечнем заявок медицинских организаций, направленных в страховую медицинскую организацию, с указанием по каждой медицинской организации размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи (в случае периода действия договора менее трех месяцев), и суммы авансирования.

В заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный территориальным фондом ОМС с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы), за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования. В случае недостатка указанного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд ОМС в предыдущие периоды.

Согласно пункту 125 Правил ОМС территориальный фонд ОМС осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую организацию (за исключением средств, направленных из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС):

1) в течение пяти рабочих дней со дня получения заявки на авансирование, в размере, установленном договором о финансовом обеспечении;

2) в течение трех рабочих дней со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов с учетом ранее направленных средств на авансирование, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов.

Как установлено судом и следует из пояснений истца к расчету размера требований, в адрес СМО от МО предъявлены счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в 2021 году, на сумму 95 319 665 руб. 75 коп.

Учитывая, что перечисленные территориальным фондом ОМС денежные средства для оплаты медицинской помощи носят целевой характер, данные денежные средства должны быть возвращены в установленном законодательством порядке.

Согласно пункту 1 статьи 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 настоящего Кодекса.

Пунктом 2 этой же статьи предусмотрено, что обязанность возвратить неосновательное обогащение возникает независимо от того, явилось ли неосновательное обогащение результатом поведения приобретателя имущества, самого потерпевшего, третьих лиц или произошло помимо их воли.

Как следует из материалов дела, между СМО и МО подписан акт сверки от 26.04.2022 № 14 (лист дела 44).

Акт сверки взаимных расчетов от 26.04.2022, подтверждающий наличие задолженности за 2021 год, подписан ответчиком без замечаний.

При таких обстоятельствах, поскольку доказательств оказания медицинских услуг либо возврата истцу суммы предварительной оплаты в материалы дела не представлено, суд находит требование истца о взыскании с ответчика неосновательного обогащения в размере 7 409 678 руб. 24 коп. подлежащим удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы истца по уплате государственной пошлине относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-176, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л:

взыскать с Бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Кирилловская центральная районная больница» (161200, <...>; ОГРН <***>; ИНН <***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (107045, <...>, помещение 3.01, ОГРН: <***>, ИНН: <***>) 7 409 678 руб. 24 коп. неосновательного обогащения, а также 60 048 руб. возмещение уплаты государственной пошлины.

Решение суда может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа, подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи (часть 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Судья

Л.А. Соколова