Решение от 25 августа 2020 г. по делу № А56-23499/2020

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А56-23499/2020
25 августа 2020 года
г.Санкт-Петербург


Резолютивная часть решения объявлена 19 августа 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 25 августа 2020 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи Домрачева Е.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

Общества с ограниченной ответственностью "ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР "ЭНЕРГО" (адрес: Россия, Санкт-Петербург, пос. Ленсоветский, Московское ш. д. 235 А, а/я 17; Россия 196084, Санкт-Петербург, ул Киевская 5/4/20-Н, ОГРН: 1117847002547; 1117847002547);

к Акционерному обществу "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" (адрес: Россия 115184, г МОСКВА, г МОСКВА, ул ОРДЫНКА М. 50; Россия 191015, Санкт-Петербург, Таврическая 2А, лит А, ОГРН: 1027739099772; 1027739099772);

третье лицо: Государственное Учреждение Территориальный Фонд Омс Санкт-Петербурга

о взыскании задолженности в размере 10 768 777 руб., пени в размере 101 226 руб. 50 коп. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № АП112/2017 от 08.02.2017

при участии

- от истца: ФИО2, доверенность от 09.01.2020

- от ответчика: не явился, извещен

- от третьего лица: не явился, извещен

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» (далее – ООО «Диагностический центр «Энерго», истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением о взыскании с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – АО «МАКС-М», ответчик) задолженности по оплате оказанной медицинской помощи в сумме 10 768 777 руб. и пени в сумме 101 226 руб. 50 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (далее Фонд, третье лицо).

Суд, в порядке пункта 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса РФ, с учетом мнения сторон, завершил предварительное слушание дела и перешел к рассмотрению спора по существу.

В ходе судебного разбирательства истец поддержал заявленные требования.

Ответчик и третье лицо в судебное заседание не явились, отзывы не представили, извещены надлежащим образом.

Как следует из материалов дела, 08.02.2017 между истцом и ответчиком заключен договор № АП112/2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее– договор), согласно которому истец принял на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС), а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

В соответствии с пунктом 5.2 договора истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора истец обязуется представлять ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять ответчику сведения, необходимые для исполнения Договора.

В силу пункта 4.1 договора, ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 5.2 договора истцом в 2019 году бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее – медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе исследования сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 30.12.2019г. №.20) объема.

За 2019 год истцом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 12 266 320 руб.

Для оплаты оказанной медицинской помощи, истец в установленный в пункте 5.6 договора срок, направлял в адрес ответчика реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату.

Для оплаты оказанной медицинской помощи истец выставил ответчику:

- сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2019/01 от 01.02.2019, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 30.12.2019 №20) объема по реестрам 10/3669 от 14.01.2019, 10/3763 от 25.01.2019г., 10/3770 от 25.01.2019г;

- сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2019/02 от 01.03.2019, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 30.12.2019 №.20) объема по реестрам 10/3867 от 05.02.2019, 10/3868 от 05.02.2019, 10/3905 от 13.02.2019, 10/3906 от 13.02.2019; 10/3939 от 22.02.2019, 10/3971 от 27.02.2019;

- сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2019/03 от 01.04.2019, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 30.12.2019 №.20) объема по реестру 10/4032 от 07.03.2019, 10/4089 от 20.03.2019, 10/4124 от 28.03.2019 ;

- сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2019/04 от 01.05.2019, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 30.12.2019 №.20) объема по реестрам 10/4154 от 05.04.2019, 10/4180 от 29.04.2019, 10/4181 от 29.04.2019;

- сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2019/05 от 01.06.2019, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 30.12.2019 №.20) объема по реестрам 10/4199 от 08.05.2019, 10/4200 от 08.05.2019, 10/4233 от 14.05.2019, 10/4244п от 15.05.2019, 10/4253 от 23.05.2019; 10/4268 от 28.05.2019, 10/4269 от 28.05.2019;

- сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2019/06 от 01.07.2019, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 30.12.2019 №20) объема по реестрам 10/4282 от 03.06.2019, 10/4283 от 03.06.2019, 10/4301 от 06.06.2019, 10/4343 от 18.06.2019, 10/4244 от 18.06.2019, 10/4357 от 21.06.2019, 10/4358 от 21.06.2019, 10/4372 от 27.06.2019 ;

- сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2019/07 от 01.08.2019, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 30.12.2019 №.20) объема по реестрам 10/4388 от 04.07.2019, 10/4411 от 24.07.2019, 10/4412 от 24.07.2019, 10/4430 от 26.07.2019;

- сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2017/08 от 01.09.2019, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 30.12.2019 №.20) объема по реестрам 10/4444 от 07.08.2019, 10/4472 от 12.08.2019, 10/4486 от 16.08.2019, 10/4500 от 22.08.2019, 10/4514 от 29.08.2019 ;

- сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2019/09 от 01.10.2019, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 30.12.2019 №20) объема по реестрам 10/4550 от 26.09.2019, 10/4551 от 26.09.2019, 10/4564 от 27.09.2019, 10/4565 от 27.09.2019;

- сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2019/10 от 01.11.2019г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 30.12.2019 №.20) объема по реестру № 10/4601 от 07.10.2019, 10/4602 от 07.10.2019, 10/4619 от 14.10.2019, 10/4620 от 14.10.2019, 10/4634 от 21.10.2019, 10/4649 от 25.10.2019;

- сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2019/11 от 01.12.2019г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 30.12.2019 №.20) объема по реестру № 10/4663 от 01.11.2019, 10/4664 от 01.11.2019, 10/4682 от 08.11.2019, 10/4683 от 08.11.2019, 10/4702 от 18.11.2019, 10/4717 от 26.11.2019;

- сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2019/12 от 01.01.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 30.12.2019 №.20) объема по реестру № 10/4735 от 02.12.2019, 10/4736 от 02.12.2019, 10/4750 от 06.12.2019, 10/4751 от 06.12.2019, 10/4766 от 17.10.2019, 10/4767 от 17.12.2019, 10/4781 от 24.12.2019, 10/4782 от 24.12.2019, 10/4796 от 30.12.2019, 10/4797 от 30.12.2019 ;

- сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2020/01 от 01.02.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 30.12.2019 №.20) объема по реестру № 10/4810 от 15.01.2020, 10/4811 от 15.01.2020.

Замечания, претензии, а также акты о выявленных недостатках в представленных истцом документах и оказанных медицинских услугах в 2017 году истцу от ответчика и иных третьих лиц не поступали.

За оказанную истцом в 2019 году медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию от ответчика на расчетный счет истца поступили денежные средства в размере 1 467 543 руб.

Таким образом, сумма задолженности ответчика составила 10 768 777 руб.

Истцом в адрес ответчика была направлена претензия за исх. №1762 от 02.03.2020, ответ на претензию истцом не получен.

Неоплата ответчиком указанной суммы, послужила основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Изучив позиции сторон в совокупности с представленными доказательствами, суд пришел к следующим выводам.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

В силу статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства, возникшие из договора, должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 указанного Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 Кодекса).

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение N 1 к Правилам ОМС), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 110 указанных правил оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте, т.е. исходя из потребности направляющей медицинской организации в выполнении стандартов оказания медицинской помощи. Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно пункту 5 письма Минздрава России от 23.12.2016 N 11-7/10/2-8304 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов" объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами. (Решение Арбитражного суда Томской области от 20.07.2017г. по делу №А67-2336/2017, Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 31.07.2017г. по делу №А04-2584/2017)

При таких обстоятельствах, истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги – МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения, т.к. у истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

При этом пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ.

Из направленных в адрес ответчика реестров пролеченных больных и соответствующих счетов на оплату следует, что, не смотря на распределенный Комиссией объем предоставления медицинской помощи направляющими медицинскими учреждениями выдано направлений в разы больше, что напрямую свидетельствует о повышение заболеваемости застрахованных граждан.

Закон № 326-ФЗ не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате.

Обязанность ответчика оплатить оказанные истцом услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и договора.

С учетом приведенных норм права федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские организации не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к истцу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах, истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги – МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, обязан на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения оказать медицинскую помощь, т.к. у истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатную медицинскую помощь в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором (статья 329 ГК РФ).

Согласно пункта 7.1. договора, страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с пунктом 7.1 договора, истцом представлен расчет пени за периоды 16.01.2020 - 09.02.2020, 10.02.2020 - 03.03.2018 размер которых составляет 101 226 руб. 50 коп.

Судом, расчет пени проверен и признан правомерными как по праву, так и по размеру.

В силу статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

решил:

Взыскать с акционерного общества «МАКС-М» в пользу общества с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" 10 768 777 руб. 00 коп. задолженности за оказанные услуги по договору от 08.02.2017 №АП112/2017, 101 226 руб. 50 коп. пени и 77 350 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

Судья Домрачева Е.Н.