Решение от 31 мая 2021 г. по делу № А82-3587/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-3587/2021
г. Ярославль
31 мая 2021 года
Резолютивная часть решения вынесена 25.05.2021

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Шадриновой Л.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, помощником судьи Дыбцыной Е.А.

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 10459372.40 руб.

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Ярославской области


при участии

от истца – ФИО2 по доверенности от 16.10.2018 г.

от ответчика – ФИО3 по доверенности № 216 от 03.04.2019 г.

от третьего лица – не явились



установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" обратилось в суд с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании 10 459 372,40 руб. задолженности по договору № 3 от 01.01.2019 г.

Определением от 19.03.2021 г. к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных исковых требований на предмет спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области.

Представитель истца на иске настаивает, ссылается, что все случаи оказания медицинской помощи были оказаны на основе клинических рекомендаций по курсовому лечению пациентов со строгим соблюдением интервалов между курсами лечения (химиотерапии), непринятые к оплате счета выставлялись на основании проведенных курсов лекарственного лечения (химиотерапии) пациентов, ссылается на конкретные виды заболеваний по неоплаченным случаям и на жизненно-важные показатели необходимости лекарственной терапии в сроки, которые она была проведена.

Ответчик против иска возражает по основаниям, изложенным в письменном отзыве.

Третье лицо также представило отзыв по существу рассматриваемого спора.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 01.01.2019 между акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" заключен договор № 3 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Согласно п.1 данного договора истец принял на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик принял на себя обязательства оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4.1. договора ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение Договора, истец в декабре 2019 года оказал медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 30 386 685,29 руб. и выставлен счет № 00000003 от 14.01.2020. Страховая медицинская организация в акте медико-экономического контроля (МЭК) №7 от 29.01.2020, проведенном по счету № 00000003 от 14.01.2020, отказал истцу в оплате страховых случаев на общую сумму 10 459 372,40 рублей по основанию «5.3.2 - Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помогли, установленного решением комиссии по разработке территориальных программ», установленному приложением 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Претензией от 05.02.2020 № 01-04/176 истец просил погасить образовавшуюся задолженность в размере 10 459 372,40 руб., однако ответчиком данная претензия оставлена без удовлетворения.

Поскольку добровольно ответчик денежные средства истцу выплачивать отказывается, истец обратился в суд с иском о взыскании задолженности.

Изучив материалы дела, суд считает требования истца подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Как предусмотрено в части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 4 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Факт оказания истцом медицинских услуг застрахованному лицу установлен судом, подтверждается материалами дела и ответчиком не оспаривается. Возражений по объему и качеству оказанной услуг ответчиком в материалы дела не представлено.

Отказывая медицинской организации в оплате оказанных медицинских услуг, Страховая компания сослалась на превышение истцом согласованных объемов оказания медицинской помощи.

Превышение объемов медицинской помощи не может служить основанием для отказа в иске.

Согласно части 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Ответчик не оспаривает факт оказания медицинской организацией медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. Доказательств того, что медицинская помощь не оказана истцом или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, ненадлежащего качества или в ином объеме, отличном от заявленного в иске, в материалы дела не представлено.

Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования являются страховыми случаями, и, соответственно, подлежат оплате в заявленном размере.

В силу пункта 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Основной функцией медицинских организаций является оказание медицинской помощи застрахованным лицам. При этом ответственными за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках федеральной программы обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, и они обязаны создать все условия для реализации возможности получения такой помощи.

При таких обстоятельствах превышение объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа истцу в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение лечебным учреждением такого объема не может быть отнесено на финансовые результаты его деятельности.

Следует также учесть, что в силу части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Таким образом, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Аналогичная правовая позиция изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Учитывая изложенное, суд считает доводы ответчика необоснованными, требования истца подлежащими удовлетворению в заявленном объеме.

В силу ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ госпошлина за подачу искового заявления относится на ответчика исходя из размера удовлетворенных исковых требований.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>) 10 459 372 руб. 40 коп. долга, 75 297 руб. в возмещение расходов по уплате госпошлины. Исполнительный лист выдать по ходатайству взыскателя после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет»,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).



Судья

Шадринова Л.А.