Решение от 17 мая 2019 г. по делу № А15-5742/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А15-5742/2019
17 мая 2019 года
г. Махачкала



Резолютивная часть решения объявлена 13 мая 2019г.

Полный текст решения изготовлен 17 мая 2019г.

Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Исаева М.С., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску ООО "Медицинский центр "Здоровье" (ОГРН <***>, ИНН <***>) к ООО ВТБ медицинское страхование (ОГРН, 1177746612581, ИНН <***>) о взыскании 1434424 руб., руководствуясь ст. 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

с участием в судебном заседании

от истца: представитель ФИО2 (доверенность),

от ответчика: представитель ФИО3 (доверенность), ФИО4 (доверенность), ФИО5 (доверенность),

от третьего лица- ТОФМС по РД: представитель ФИО6 (доверенность),

УСТАНОВИЛ:

ООО "Медицинский центр "Здоровье" обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с иском к ООО ВТБ медицинское страхование о взыскании 1434424 руб. задолженности за оказанные в декабре 2015 г. медицинские услуги по ОМС.

В последующем истец заявлением 16.04.2019 уменьшил размер задолженности до 533286 руб., что суд принял, поскольку истец в соответствии со ст. 49 АПК РФ вправе уменьшить размер исковых требований и оно не противоречит закону и не нарушает права других лиц. Его представитель в судебном заседании повторил доводы, изложенные в исковом заявлении, и в пояснениях к нему и просил удовлетворить исковые требования с учетом уточнения, т.е. взыскать с ответчика 533286 руб. основной задолженности.

Ответчик в отзыве на исковое заявление, дополнении и в пояснения к нему просит в иске отказать, мотивировав это тем, что по результатам медико-экономических экспертиз медицинских услуг оказанных истцом были выявлены 296 нарушений в сумме 556523 руб., которые указаны в актах медико-экономических экспертиз. Согласно п. 2.2 договора на оказание и оплату медицинской помощи обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2014 №140 страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафа. В связи с этим не оплатила средства на оказание медицинской помощи размере 556523 руб. Его представитель в судебном заседании просил в иске отказать, по основаниям указанным в отзыве на исковое заявление и в пояснениях.

Третье лицо-Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан отзыв в письменных пояснениях указывает, что согласно письму ООО ВТБ медицинское страхование от 05.04.2019 №03/02-332 по результатам проведенных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в ООО "Медицинский центр "Здоровье", расчет за декабрь 2015г. произведен с удержанием денежной суммы в размере 533467,81 руб. В нем же просит в иске отказать. Его представитель в судебном заседании просил в иске отказать.

В соответствии со ст. 163 АПК РФ в судебном заседании с 30.04 по 13.05.2019 объявлялся перерыв.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, оценив в совокупности имеющиеся в деле доказательства, суд считает, что в иске следует отказать по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2014 №140 ООО "Медицинский центр "Здоровье" в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в декабре 2015 года оказало помощь застрахованным лицам.

Согласно п. 3.1 договора ООО "Медицинский центр "Здоровье" вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Претензия истца об оплате задолженности от 04.04.2017 и от 12.09.2018 ответчик оставил без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с данным иском.

Согласно ст. 65 и 66 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Доказательства представляются лицами, участвующими в деле.

Истец в подтверждение своих требований представил в материалы дела акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2014 №140 на 01.01.2019, который не подписан представителем ответчика (приложен оттиск печати ООО ВТБ МС Дагестанский филиал), и акт сверки (предъявленные счета с 01.01 2015 по 31.12.2015) в виде копий незаверенных надлежащим образом, в которых указано, что размер задолженности СМО перед ООО Медицинский центр" составляет 1434423 руб. 51 коп., копии счета на оплату №011 от 21.12.2015 сводной ведомости реестра счетов за декабрь (к счету-фактуре №011 от 21.12.2015), которые подписаны только представителями истца и не заверены надлежащим образом.

Ответчик в отзыве на исковое заявление указывает, что протоколом заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан от 29.12.201 обществу (истцу) были установлены объемы медицинской помощи в размере 11010842 руб. 13 коп. Обществом были предъявлены счета на сумму 12565250 руб. Произведена оплата на сумму 9255677 руб. При проведении контроля объемов, сроков, качества и условий оказанной медицинской помощи в обществе в результате медико-экономической экспертизы, медико-экономического контроля, экспертизы качества медицинской помощи были выявлены нарушения и в связи с этим не была оплачена сумма 1434424 руб. за оказанные услуги.

Исходя из ст. 37 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее-Закон об обязательном медицинском страховании) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договоров: 1) о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая, заключаемого между страховой медицинской организаций и территориальным фондом обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 38 Закона об обязательном медицинском страховании); 2) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

В соответствии с п. 2 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями определяется Порядком N 230.

Как следует из п. 3, 4 указанного Порядка, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данный контроль реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Перечисленные мероприятия вправе проводить территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 10 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 названного Закона, а также условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, правилами обязательного медицинского страхования.

С учетом изложенного, исходя из п. 2 ст. 41 Закона об обязательном медицинском страховании взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.

Аналогичное положение предусмотрено в п. 130 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н.

Согласно п. 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2014 №140 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, (приложение №1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации (общества) на основании предъявленных организацией (обществом) счетов и реестров счетов, до 5 числа каждого месяца включительно.

Проводить контроль, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации (обществе) в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2 части 3 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организации (общества) в сроки, определенные порядком организации контроля (п.4.3 договора).

В подтверждение своих доводов ответчик представил в материалы дела копии реестров актов медико-экономического экспертизы от 03.12.2018 и актов медико-экономической экспертизы, 01.01.2019, согласно которым отсутствуют первичной медицинской документации результатов обследования, осмотра, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказания медицинской помощи; не представление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин; необоснованное назначение лекарственной терапии, госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля, несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестрам актов, нарушений оказания медпомощи.

Истцом получены указанные реестры и акты медико-экономической экспертизы и не оспорены.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), на который имеется ссылка в части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, приведен в Приложении N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.

Поскольку в рассматриваемом случае страховая медицинская организация при осуществлении медико-экономического контроля выявила нарушение, указанное в Приложении N 8 (кода дефекта 4.2 - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, а также других кодов 3.12, 3.7, 3.8, 4.6), и истцом это обстоятельство не опровергнуто, неоплата или неполная оплата затрат на оказание медицинской помощи (или применение санкции в виде неоплаты стоимости оказания медицинской помощи) в сумме 533467,81 руб. является обоснованным.

Из письма ответчика от 05.04.2019 и пояснений его представителя следует, что в связи отсутствием распределенного объема для МО частной формы собственности на 2019г. расчет размера целевых средств, направленных на погашение задолженности за декабрь 2015г. произведен с учетом проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с приказом Федерального фонда от 01.12.010 №230-счетов за декабрь и январь 2019г. Кроме того, согласно акту №2 сверки взаиморасчетов по состоянию на 01.03.2019, который подписан истцом без замечаний (к нему приложен и оттиск печати истца) у ответчика отсутствует задолженность перед истцом на указанную сумму.

При таких обстоятельствах в иске следует отказать полностью.

Руководствуясь ст. 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

в иске отказать.

Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия.


Судья М.С. Исаев