Решение от 8 июля 2020 г. по делу № А12-7471/2020

Арбитражный суд Волгоградской области

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

город Волгоград

«08» июля 2020 года Дело № А12-7471/2020

Резолютивная часть решения оглашена 07 июля 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 08 июля 2020 года.

Арбитражный суд Волгоградской области в составе судьи Щетинина П.И.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Артюховой В.В.,

при участии:

от истца – представитель ФИО1 по доверенности от 01.10.2019;

от ответчика – не явился, извещен;

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН <***>, ОГРН <***>, 115184, <...> )

к обществу с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» (ИНН <***>, ОГРН <***>, 400137, <...>)

о взыскании штрафа по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 10 812 рублей 70 копеек,

УСТАНОВИЛ

общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Волгоградской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» (далее – ответчик) о взыскании штрафа по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 10 812 рублей 70 копеек.

Истец настаивает на доводах о том, что ответчик в нарушение Тарифного соглашения (кода 1.4 раздела 5 Тарифного соглашения) осуществил взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Определением от 25.03.2020 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Суд предложил сторонам в срок до 16.04.2020 выполнить следующие действия:

ответчику представить письменный мотивированный отзыв на исковое заявление по существу заявленных требований с указанием возражений относительно предъявленных к нему требований по каждому доводу, содержащемуся в исковом заявлении, со ссылкой на нормы права, документы в обоснование своих доводов, в случае оплаты, доказательства оплаты задолженности.

Сторонам предложено в срок до 15.05.2020 направить в суд и друг другу дополнительные документы, содержащие объяснения по существу заявленных требований и возражений в обоснование своей правовой позиции.

14.04.2020 в суд от ответчика поступил мотивированный отзыв на исковое заявление, из содержания которого следует, что ответчик против удовлетворения заявленных требований возражает.

С целью предоставления дополнительных документов дела суд 18.05.2020 перешел к рассмотрению дела по общим правила искового производства.

Суд обязал сторон:

истцу – предоставить пояснения по доводам, изложенным в отзыве ответчика.

Определением от 11.06.2020 суд обязал истца предоставить пояснения по доводам, изложенным в отзыве ответчика.

В судебном заседании представитель истца требования поддержал.

Ответчик в судебное заседание явки не обеспечил, о времени и месте судебного разбирательства извещен надлежащим образом.

При названных обстоятельствах суд считает возможным рассмотреть спор по существу в соответствии с положениями статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив представленные в материалы дела документы, оценив доводы, изложенные в исковом заявлении, суд пришел к выводу об удовлетворении заявленных исковых требований.

Как установлено судом и следует из искового заявления, в соответствии с положениями части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-03 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с положениями части 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЭ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включённой в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке.

Между страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» в лице Филиала «Капитал МС » в Волгоградской области (далее - Филиал/Страховая медицинская организация/Истец) и медицинской организацией ООО «Центр ЭКО» (далее - Медицинская организация/Ответчик) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 130-12/18 от « 01 » января 2020 г. (далее - Договор). В спорный период действовал договор от 01.01.2018 № № 130-12/18, заключенный между ООО «РГС-Медицина» в лице Филиала «РГС - Медицина » в Волгоградской области.

01.11.2018 в ЕГРЮЛ внесена запись об изменении фирменного наименования Общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина».

С 01.11.2018 фирменным наименованием Общества является наименование - Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (сокращенное фирменное наименование Общества - ООО «Капитал МС»).

Согласно условиям Договора, Медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 1, 4.1 Договора).

Пунктом 11 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация и медицинское учреждение не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

В соответствии с положениями статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 г. №36.

В спорный период действовал Порядок, установленный приказом Федерального фонда обязательного медицинского от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок контроля).

В соответствии с положениями пункта 2.3 Договора: «Страховая организация имеет право предъявлять претензии и (или) иски к Организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона № 326-ФЭ и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона № 326-ФЭ.

В соответствии с положениями части 4 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ: «Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (Приложение №8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230)».

В соответствии с положениями части 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ:: «Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или не полной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются, заключённым между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2011 № 158н). Размеры неоплаты, не полной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона».

Общий размер санкций, применяемых к медицинским организациям, рассчитывается в соответствии с п. 127.3 Приказа Минздрава России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», действовавшим в спорный период.

Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества рассчитывается в соответствии с п. 127.4 Приказа Минздрава России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с положениями пункта 4.3 Договора, в обязанности Истца входит проведение контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

В связи с обращением застрахованного лица Истцом проведена целевая медикоэкономическая экспертиза медицинской помощи оказанной ему в период с 27.03.2018 по 13.04.2018, в ходе которой установлено нарушение Медицинской организацией условий Договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи согласно Приложению № 8 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 230 от 01.12.2010 по коду:

1.4. - взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Данный факт подтверждается актом экспертизы: № 209/621Z от « 11» мая 2018 года.

На этом основании по результату проведенной проверки в соответствии с актом экспертизы Истец применил к Ответчику штрафные санкции за нарушение Ответчиком условий Договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 10 812 рублей 70 копеек.

В соответствии с частью 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями Договора.

Пунктом 2.2 Договора предусмотрено право Истца не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при нарушении договорных обязательств в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и (или) уплаты штрафа.

Как указано выше, размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ (часть 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ).

21 декабря 2017 года между Администрацией Волгоградской области в лице председателя комитета здравоохранения Волгоградской области, заместителя председателя комитета здравоохранения Волгоградской области, государственным учреждением "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" в лице директора, заместителем директора по мониторингу системы ОМС, страховыми медицинскими организациями в лице директора Волгоградского филиала акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и начальника отдела защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи филиала общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в Волгоградской области", медицинскими организациями в лице главного врача ГУЗ "Клиническая больница N 4", главного врача ГУЗ "Клиническая поликлиника N 12", Волгоградской областной организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации в лице председателя, членом президиума, Волгоградским региональным отделением общероссийской общественной организации "Российская медицинская ассоциация" заключено Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области на 2018 год (далее - Тарифное соглашение на 2018 год).

Согласно пункту 5 Тарифного соглашения на 2018 год определен перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно указанного пункта к медицинской организации применены штрафные санкции: за взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1.4) в виде коэффициента 1,0 от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчёте на одно застрахованное лицо в год.

Согласно статьи 1 Закона Волгоградской области, принятого Волгоградской областной Думой 21.12.2017 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Волгоградской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчёте на одно застрахованное лицо в 2018 году составлял 10 812 рублей 70 копеек.

Таким образом, за нарушение, предусмотренное пунктом 5 (код дефекта 1.4.), допущенное в 2018 году, установлен штраф в размере 10 812 рублей 70 копеек.

В соответствии с пунктом 6 договора, ответчик несёт ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона № 326-ФЗ, согласно пункту 5 тарифного соглашения «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа».

Основанием для уплаты начисленных в актах экспертных мероприятий штрафов для медицинской организации является решение страховой медицинской организации, содержащее предписывающую часть, в которой указывается код нарушения при оказании медицинской помощи, размер и сроки уплаты штрафа (далее - Решение), которое передаётся медицинской организации одновременно с актом контроля в течение 5 рабочих дней, что установлено пунктами 56 Порядка контроля.

Филиал Общества, в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЭ, пункта 4.3. Договора и пунктами 56 Порядка контроля передал акт экспертиз, содержащий результаты контроля, Ответчику, а также Предписание от 11.05.2018 № 209/621Z к акту об уплате штрафа сумму 10 812 рублей 70 копеек на расчётный счёт страховой медицинской организации в течение 1 месяца с момента получения Предписания, содержащего:

заголовочную часть (номер и дата решения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф);

содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа, номера и даты актов контроля);

предписывающую часть (код нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к Порядку контроля, размер и срок уплаты штрафа);

заключительную часть (информирование о возможности обжалования решения в соответствии с разделом XI Порядка контроля, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).

Предписание об уплате штрафа к акту № 209/621Z от 11.05.2018 оставлено без удовлетворения.

Согласно пункту 58 Порядка контроля руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд. При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

По результатам медико-экономической экспертизы ООО «Центр ЭКО» обжаловал заключение страховой медицинской организации путем направления Претензии в ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (далее ТФОМС). ТФОМС провел реэкспертизу, вынес Решение от 13.07.2018 № 15-34-296: «Претензию ООО «Центр-ЭКО» к акту медико-экономической экспертизы № 209/621Z от 11 05.2018 оставить без удовлетворения. Подтвердить решение Филиала ООО "РГС-Медицина" в Волгоградской области в части уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 114 259 рублей 70 копеек и оплаты штрафа в размере 10 812 рублей 70 копеек».

Таким образом, данный акт является основанием для применения к медицинской организации соответствующих мер, предусмотренных Приложением №3 Договора, а именно уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Истец применил к Ответчику штрафные санкции за нарушение Ответчиком условий Договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 10 812 рублей 70 копеек.

Истец неоднократно обращался к Ответчику с требованием погасить сумму задолженности по оплате штрафных санкций, однако требования оставлены без удовлетворения.

На основании изложенного истец был вынужден обратиться в Арбитражный суд Волгоградской области с требованиями в защиту нарушенного права.

При принятии настоящего судебного акта суд полагает правомерным и обоснованным исходить из следующего.

В соответствии с положениями статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации, в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

В соответствии с положениями статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации, обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового обороты или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В соответствии с положениями статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, недопустим односторонний отказ от исполнения обязательства.

В соответствии с положениями пункта 3 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации, при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.

На основании абзаца 2 пункта 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 N 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» (далее - постановление от 23.06.2015 N 25) при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно (пункт 3 статьи 1 Гражданского кодекса).

В абзаце третьем пункта 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 N 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено следующее. Оценивая действия сторон как добросовестные или недобросовестные, следует исходить из поведения, ожидаемого от любого участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны, содействующего ей, в том числе в получении необходимой информации.

В соответствии с правилами статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с положениями статьи 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

В соответствии с положениями пункта 3 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законов и иных нормативных правовых актов при рассмотрении дела.

По смыслу пункта 2 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.

Из положений указанных норм следует, что формирование предмета доказывания в ходе рассмотрения конкретного спора, а также определение источников, методов и способов собирания объективных доказательств, посредством которых устанавливаются фактические обстоятельства дела, является исключительной прерогативой суда, рассматривающего спор по существу.

В соответствии с нормами статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

В соответствии с положениями части 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

В постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 06.03.2012 N 12505/11 сформулирована правовая позиция, согласно которой, нежелание представить доказательства должно квалифицироваться исключительно как отказ от опровержения того факта, на наличие которого аргументированно, со ссылкой на конкретные документы, указывает процессуальный оппонент. Участвующее в деле лицо, не совершившее процессуальное действие, несет риск наступления последствий такого своего поведения.

Из отзыва ответчика следует, что истец - не доказал нарушение ответчиком действующего законодательства в отношении застрахованного лица, а, следовательно, у истца отсутствуют основания для применения штрафных санкций.

Суд отклоняет доводы ответчика, изложенные в отзыве и дополнительных пояснениях ввиду следующего.

Как следует из представленных в материалы дела доказательств, в соответствии с Приложением 4 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области на 2018 год, медицинская организация ответчика включена в Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара: Код: 801935, в соответствии с лицензией, предусматривающей выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (использование вспомогательных репродуктивных технологий).

В период: с 27.03.2018 по 13.04.2018 ответчик оказал услуги, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Волгоградской области на 2018 год, по случаю ЭКО - экстракорпорального оплодотворения застрахованному лицу.

В соответствии с разделом 8 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), действующие в спорный период, который предусматривает Порядок осуществления расчётов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, Ответчик направил для оплаты счет за предоставление медицинской помощи застрахованному лицу, на общую сумму: 114 259 рублей 70 копеек.

Указанный счет был получен истцом.

Согласно пункту 127 Правил ОМС, с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 года, регистрационный N 19614) действующий в спорный период, (далее - Порядок контроля).

Истцом, по обращению застрахованного лица, проведена целевая медико-экономическая экспертиза обоснованности предоставления застрахованному лицу медицинских услуг за личные денежные средства в период: лечения в ООО «Центр ЭКО» с 27.03.2018 по 13.04.2018.

Всего, застрахованное лицо уплатило ответчику 11200 рублей:

докультивирование эмбрионов до стадии бластицисты - 10000 рублей;

хранение эмбрионов 1 месяц - 1 200 рублей.

Согласно пункту 127.1 Правил ОМС, в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЭ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с положениями пункта 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЭ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно разделу 5 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области на 2018 год, установлен перечень санкций для медицинских организаций, в том числе: Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с кодом 1.4 раздела 5 Тарифного соглашения: взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования является нарушением со стороны медицинской организации, за которое указанным перечнем установлено:

финансовые санкции, в виде неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи: Коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи - 1,0.

а также уплаты медицинской организацией неустойки, в виде штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества: Коэффициент для определения размера штрафа - 1,0.

Учитывая, что Тарифное соглашение является нормативным правовым актом для участников системы обязательного медицинского страхования, следовательно, условия Тарифного соглашения обязательны для выполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования.

Указанный вывод следует из Определения Верховного Суда Российской Федерации от 17.12.2015 № 306-КТ15-17001.

Согласно пункту 127.2 Правил ОМС, сумма, не подлежащая оплате по результатам медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Поскольку, взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, в размере: 10 000 рублей, является нарушением условий предоставления медицинской помощи застрахованному лицу, со стороны Ответчика, Истец составил Акт медико-экономической экспертизы от 11.05.2018 №209/621Z и применил санкции в виде: неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, в размере: 100%.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об ОМС», медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу.

Ответчик не согласился с указанными санкциями и обратился с претензией в Территориальный Фонд Волгоградской области.

Решением Территориального Фонда Волгоградской области от 13.07.2018 № 15-34-296 претензия ООО «Центр ЭКО» по Акту медико-экономической экспертизы от 11.05.2018 №209/621Z - оставлена без удовлетворения.

Согласно пункту 75 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию": «Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи».

Согласно пункту 76 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию": «При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она обжалует это решение в судебном порядке».

В установленном порядке ответчик Решение Территориального Фонда Волгоградской области от 13.07.2018 № 15-34-296 не обжаловал.

В соответствии с пунктом 6 договора на оказание и оплату медицинской помощи, за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Стороны несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации.

Из вышеизложенного следует, что ответчик в нарушение Тарифного соглашения (кода 1.4 раздела 5 Тарифного соглашения) осуществил взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, что является нарушением условий предоставления медицинской помощи застрахованному лицу, со стороны ответчика и в соответствии с Тарифным соглашением (кодом 1.4 раздела 5 Тарифного соглашения) обязан уплатить неустойку в виде штрафа, в размере 10 812 рублей 70 копеек за нарушение условий Договора.

Таким образом, предметом иска является взыскание неустойки в виде штрафа за нарушение условий договора, а не финансовые санкции в виде неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи.

В соответствии с положениями части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 81 указанного Закона предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 1 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счёт средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 № 1492 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и плановый период 2019 и 2020.

В разделе III данной программы указано, что гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно, в том числе при болезни мочеполовой системы.

Законом Волгоградской области «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в волгоградской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов от 25.12.2017 №139-ОД, утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Волгоградской области на 2018 год (далее - Территориальная программа).

Согласно пункту 1 Приложения №1 к Территориальной программе, приведен перечень заболеваний (состояний) и перечень видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания с них платы за счет средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования и бюджетных ассигнований областного бюджета, в т.ч. при болезни мочеполовой системы.

Таким образом, порядок оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием экстракорпорального оплодотворения осуществляется в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с рекомендациями, установленными письмом Минздрава России от 29.03.2016 N 15-4/10/2-1895.

Пунктом 1 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-03 "об основах охраны здоровья граждан в российской федерации", предусмотрено, что медицинская деятельность оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся: специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

На основании пунктов 5 и 6 статьи 33 Закона № 323-ФЗ первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (пункт 3 статьи 34 Закона № 323-ФЭ).

Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (пункт 2 статьи 34 Закона № 323-ФЭ).

В силу подпункта 4 статьи 10 Закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе применением порядков оказания медицинской помощи и стандартом медицинской помощи.

Приказом Минздрава России от 30.08.2012 № 107н утверждён Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению (далее - Порядок № 107-н).

В соответствии с пунктом 2 данного Порядка № 107н медицинская помощь с использованием вспомогательных репродуктивных технологий пациентам с бесплодием оказывается в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

В силу пункта 24 Порядка № 107н проведение базовой программы ЭКО состоит из ряда этапов: в т.ч. подпункт: г)- культивирование эмбрионов.

Более того, по результатам проведенной экспертизы, а впоследствии и реэкспертизы, установлено, что утвержденный Приказом Минздрава России от 30.10.2012 N 556н «Стандарт медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий» включает в себя медицинскую услугу по коду: А 11.20.028 - «Культивирование эмбриона» с усредненным показателем частоты предоставления -0,9 и кратностью применения медицинской услуги -1.

Таким образом, медицинская услуга: Культивирование эмбриона должна была быть оказана застрахованному лицу в рамках Территориальной программы.

Указанный вывод следует из определения Верховного суда Российской Федерации от 9 ноября 2017 года № 307-ЭС17-16033.

В выписке из карты пациента дневного стационара застрахованного лица имеется запись о том, что 08.04.2018 года получено 4 эмбриона и проведена криоконсервация 4 эмбрионов.

Однако, из отзыва ответчика следует, что он выполнил услугу: докультивирование эмбрионов до стадии бластоцисты, которая не является медицинской услугой.

Более того, ответчик выставил счет № 34007, в котором указал медицинскую услугу: культивирование эмбрионов, что позволяет сделать вывод о том, что ответчик оказывал застрахованному лицу одну и ту же медицинскую услугу, оплату за которую он возложил на застрахованное лицо, а также на истца.

Доказательства оплаты представлены в материалы дела.

Кроме того, указанная услуга оказывалась ответчиком застрахованному лицу в период нахождения застрахованного лица в условиях стационара, счет выставлялся по тарифам дневного стационара, т.е. за счет средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, материалами дела подтверждается, что ответчик в нарушение Тарифного соглашения (кода 1.4 раздела 5 Тарифного соглашения) осуществил взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, в размере 10 000 рублей, а также предъявил истцу для оплаты счет за оказанную медицинскую помощь, что является нарушением условий предоставления медицинской помощи застрахованному лицу, со стороны ответчика.

Суд отклоняет довод ответчика о пропуске истцом сроков исковой давности.

В соответствии с положениями статьи 196 Гражданского кодекса Российской Федерации, общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 настоящего Кодекса.

Как было указано ранее в рассматриваемом случае истец отыскивает с ответчика неустойку в виде штрафа за ненадлежащее исполнение условий договора в части взимания платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В рассматриваемом случае суд не усматривает оснований для применения специальных сроков исковой давности, к спорному требованию подлежит применению общий срок исковой давности.

В соответствии с положениями пункта 1 статьи 200 Гражданского кодекса Российской Федерации, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

Ответчику было известно о применении к нему санкций: 11.05.2018, с момента составления истцом акта медико-экономической экспертизы от 11.05.2018 №209/621Z.

Указанный факт подтверждается юридически значимыми действиями, которые ответчик совершил, обжалуя указанный акт в Территориальном Фонде Волгоградской области, Претензия к Акту медико-экономической экспертизы от 11.05.2018 №209/621Z.

Решением Территориального Фонда Волгоградской области от 13.07.2018 № 15-34-296 - претензия ООО «Центр ЭКО» по Акту медико-экономической экспертизы от 11.05.2018 №209/621Z - оставлена без удовлетворения.

Исходя из вышеизложенного, сроки исковой давности по взысканию неустойки в виде штрафа - не истекли.

Таким образом, довод ответчика о пропуске истцом срока исковой давности, опровергается материалами Дела.

Иные доводы ответчика, включая ссылки ответчика на судебные акты, по иным делам не опровергают фактов, установленных материалами дела, а судебные акты не имеют преюдициального значения для рассмотрения настоящего спора, поскольку обстоятельства споров различны.

В соответствии с положениями статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

При подаче искового заявления истцом уплачено 2 000 рублей государственной пошлины по иску, расходы по оплате которой надлежит отнести на ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь положениями статей 65, 102, 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН <***>, ОГРН <***>) неустойку в виде штрафа по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 10 812 рублей 70 копеек, 2 000 рублей расходов по оплате государственной пошлины.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в апелляционном порядке в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, через Арбитражный суд Волгоградской области.

Судья П.И. Щетинин