Решение от 8 июня 2020 г. по делу № А05-213/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-213/2020
г. Архангельск
08 июня 2020 года


Резолютивная часть решения объявлена 08 июня 2020 года

Решение в полном объёме изготовлено 08 июня 2020 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Юринской И.С.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Печурой М.А.,

рассмотрел в судебном заседании 08 июня 2020 года дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения АО «Архангельская областная детская клиническая больница имени П.Г. Выжлецова» (ОГРН <***>; адрес: Россия 163002, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: Россия 163069, <...>)

о признании недействительным решения от 15.10.2019,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>; адрес: 107045, <...>, кв. 3.01; Архангельский филиал – 163069, <...>),

при участии представителей: от заявителя – ФИО1 (доверенность от 25.10.2018), от ответчика – ФИО2 (доверенность 18.09.2019), от третьего лица – ФИО3 (доверенность от 18.01.2019),

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная детская клиническая больница имени П.Г. Выжлецова» (далее – заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, Фонд) о признании недействительным решения № 143 от 15.10.2019. Требование изложено с учетом уточнения от 13.02.2020.

Заявитель требование поддержал.

Ответчик требование не признал по доводам отзыва и дополнительных пояснений.

Третье лицо поддержало позицию ответчика по доводам отзыва.

Поводом к обращению в суд послужили следующие фактические обстоятельства.

01 января 2019 года между акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и заявителем был заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ОМС-29-19/3 (далее - Договор). Договор заключён в соответствии с типовой формой, утверждённой приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н, сроком с 01.01.2019 по 31.12.2019.

Согласно предмету Договора больница обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязалась указанную медицинскую помощь оплатить (пункт 1 Договора).

По условиям Договора оплата медицинской помощи производится с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4.1 Договора).

Пунктом 4.3 Договора предусмотрена обязанность страховой компании проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления Больницей медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.

Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» была проведена плановая тематическая медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной заявителем застрахованным лицам в рамках обязательного медицинского страхования.

Результаты экспертизы, отраженные в акте страховой организации от 19.08.2019 № 3021, подтвердили наличие ряда нарушений со стороны заявителя, допущенных при оказании гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно статье 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд.

Не согласившись с результатами экспертизы в 2 случаях, заявителем в адрес Фонда письмом от 18.09.2019 № 02-03/3734 была направлена претензия.

В соответствии с пунктом 61 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, Фондом был оформлен акт повторной медико-экономическуой экспертизы медицинской помощи от 15.10.2019 № 152 по форме, приведенной в приложении № 4 к Порядку.

В актах страховой организации и Фонда отражено, что в 2 случаях оказания медицинской помощи страховая организация применила уменьшение оплаты страховых случаев по коду дефекта 4.6.1. - некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы, что влечет за собой осуществление страховой медицинской организацией оплаты медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить.

Эксперты пришли к выводу о том, что спорные случаи медицинской помощи, с учетом профиля оказанной медицинской помощи «неврология», должны быть предъявлены к оплате по КСГ ДС 15.010 «Другие нарушения нервной системы» (1 уровень по профилю «неврология») в соответствии с основным состоянием, по поводу которого проводилось лечение и обследование. Однако заявителем указанные случаи медицинской помощи были предъявлены к оплате по тарифу КСГ ДС 17.005 «другие нарушения, возникающие в перинатальном периоде» (1 уровень, профиль «неонатология»).

В силу части 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ повторные медико-экономические экспертизы проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда, в связи с чем, территориальным фондом было вынесено решение от 15.10.2019 № 143, которым признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное страховой организацией в размере 40582,77 руб.

Не согласившись с указанным решением, заявитель в порядке части 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ оспорил его в настоящем деле. В обоснование заявленного требования он указывает, что не согласен с выводами экспертов о несоответствии заключительного клинического диагноза и кодировки по КСГ ДС17.005 вместо КСГ ДС15.010. При этом заявитель ссылается на «Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ 10), где в рубрике «отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» указано, что в данный раздел включены нарушения, возникающие в перинатальном периоде, даже если смерть или болезнь наступила позднее. По мнению заявителя, это является правовым основанием для использования кода Р при оказании медицинской помощи пациентам в возрасте старше 28 дней (до 1 года).

Суд находит заявленное требование не подлежащим удовлетворению в связи со следующим.

Правоотношения, из которых возник спор, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьёй 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключённых в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой и плановой экспертизы. Плановые тематические медико-экономические экспертизы проводятся в отношении определённой совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам, в сроки, установленные планами проверок (пункты 19, 21, 23 и 70 Порядка № 36).

При этом под медико-экономической экспертизой в силу части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объёма предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учётно-отчётной документации медицинской организации.

Согласно пунктам 16, 19, 20 Порядка № 36 плановая медико-экономическая экспертиза методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в сроки, установленные указанными программами.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

По результатам медико-экономической экспертизы 19.08.2019 страховой организацией был оформлен соответствующий акт № 3 021, в котором среди прочего были отражены нарушения заявителем в двух страховых случаях условий Договора, соответствующие коду дефекта 4.6.1 приложения № 11 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов от 28 декабря 2018 года (далее -Тарифное соглашение) - некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

Сноской к пункту 4.6.1 приложения № 11 к Тарифному соглашению в качестве финансовой меры ответственности по коду дефекта 4.6.1 предусмотрена корректировка оплаты медицинской помощи с учётом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить.

Согласно представленным в акте медико-экономической экспертизе № 3 021 от 19.08.2019 расчётам, общий размер уменьшения оплаты медицинской помощи по указанным случаям составил 40 582 рубля 77 копеек.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Пунктом 54 Порядка установлено, что повторная медико-экономическая экспертиза проводится другим специалистом-экспертом.

В силу части 5 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Заявитель не ссылается на несоответствие указанным требованиям специалистов-экспертов, проводивших экспертизу и реэкспертизу спорных случаев, доказательств не представил.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию рассчитываются по методике, утверждённой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, включают в себя статьи затрат, определённые территориальной программой обязательного медицинского страхования, и устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьёй 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включёнными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации согласно части 9 статьи 36 данного Федерального закона.

На территории Архангельской области Тарифное соглашение было подписано министерством здравоохранения Архангельской области, территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области, акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Архангельского филиала, Архангельской областной организацией профсоюзов работников здравоохранения Российской Федерации и некоммерческим партнёрством «Медицинская ассоциация Архангельской области».

Указанным Тарифным соглашением были установлены тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также правила их применения.

Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара, утверждён приложением № 3 к Тарифному соглашению (далее – Порядок оплаты).

В соответствии с пунктом 1 названного Порядка оплата медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включённого в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний по установленному в таблице № 1 перечню, в том числе за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Под клинико-статистической группой заболеваний (КСГ) в силу пункта 2 Порядка оплаты понимается группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики, лечения пациентов и средней ресурсоёмкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Согласно пунктам 3 и 5 Порядка оплаты при отнесении случая оказания медицинской помощи к определённой КСГ используется, в том числе код диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10).

В ходе медико-экономических экспертиз страховой организацией и Фондом было выявлено, что в двух спорных страховых случаях заявитель оказывал в условиях круглосуточного стационара медицинскую помощь детям старше одного месяца с синдромом двигательных нарушений лёгкой степени тяжести в ранний восстановительный период в первом случае и задержкой формирования двигательных навыков во втором. Диагноз заболевания, явившийся поводом для госпитализации, в первом случае указан как Р 91.8 «Нарушение со стороны мозга у новорождённого, неуточнённое», а во втором как Р 96.8 «Другие уточнённые нарушения, возникающие в перинатальном периоде». Для оплаты в обоих случаях применена относящаяся к профилю «Неонатология» - КСГ 117 «Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 1)».

Между тем, согласно пункту 6.3 части II «Основные определения и рекомендации по шифровке данных о заболеваемости и смертности» МКБ-10 неонатальный период (период новорождённости) начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения.

Согласно разработанным Российской Ассоциацией специалистов перинатальной медицины и используемым в клинических рекомендациях подходам к определению перинатальных поражений и их последствий, включая соответствующие им нозологические формы заболеваний, выделяют классификацию перинатальных поражений нервной системы у новорождённых (детей первого месяца жизни) и классификацию последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни.

В комментариях по применению классификации перинатальных поражений нервной системы у новорождённых отмечено, что в связи с затруднением нозологической диагностики поражений нервной системы в первые дни жизни ребёнка допускается установление синдромального диагноза (например, Р 91.8 «Нарушение со стороны мозга у новорожденного, неуточнённое»), который в дальнейшем должен быть уточнён.

После периода новорождённости (дети первого года жизни) состояние здоровья характеризуется уже как последствия перинатальных поражений с соответствующей ему нозологической формой заболевания в зависимости от этиологии и патогенетической основы.

С учётом этого диагноз перинатального поражения головного мозга может ставиться только до конца периода новорождённости, после 1 месяца жизни ребёнка должны быть определены точный характер, степень поражения центральной нервной системы и тактика лечения.

Данный вывод Фонда и третьего лица подтверждается разъяснениями Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, изложенными в письме исх. № 22-05-2020/8 от 22.05.2020.

В соответствии с указанными разъяснениями по окончании перинатального периода (то есть после 28 дней жизни) при наличии уточнённого клинического синдрома используется диагноз из рубрики «G» по МКБ-10. Применение диагноза из рубрики «Р» по МКБ-10 после 28 дней жизни возможно исключительно в случаях, когда сохраняются текущие патологические процессы в центральной нервной системе, до стабилизации клинической картины и появления возможности установить клинический синдром.

В рассматриваемой ситуации, как установлено страховой организацией и Фондом и не оспаривается заявителем, возраст ребенка не соответствовал периоду новорожденности и составлял более 28 дней и поводом для госпитализации являлось лечение синдрома двигательных нарушений (последствие перинатального поражения центральной нервной системы и проведение этапа восстановительного лечения). В перечень лечебных мероприятий, проводимых пациентам по назначению врача, были включены: лечебный массаж и физиопроцедуры (электрофорез и магнитотерапия). В обоих спорных страховых случаях пациентам лечащим врачом был установлен конкретный клинический синдром в виде двигательный нарушений, а момент оказания медицинской помощи в одном случае относится к восстановительному периоду, что прямо свидетельствует о достигнутой стабилизации клинической картины. Кроме того, заявитель не ссылается на применение в этих страховых случаях диагноза из рубрики «Р» по МКБ-10 из-за каких-либо особенностей течения заболевания.

При таких обстоятельствах, суд соглашается с позицией Фонда и третьего лица, в соответствии с которой у заявителя отсутствовали достаточно объективные основания для применения специфичного для периода новорожденности диагноза детям в возрасте за его пределами.

Поэтому страховая организация и Фонд в рамках проводимых экспертиз пришли к единому выводу, что в спорных случаях код диагноза по МКБ-10 класса Р был применен заявителем некорректно (все случаи необоснованно были предъявлены к оплате по тарифу КСГ ДС 17.005. «Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (1 уровень)» (профиль неонатология). Данные случаи медицинской помощи, с учетом профиля оказанной медицинской помощи «неврология», должны быть предъявлены к оплате по КСГ ДС 15.010 «Другие нарушения нервной системы (1 уровень)» (профиль «неврология») с указанием кода по МКБ-10, который соответствует последствиям перинатальных нарушений.

Оснований не доверять выводам экспертизы и реэкспертизы у суда не имеется. В свою очередь учреждение надлежащих доказательств, опровергающих позицию Фонда, суду не представило.

Вопреки суждениям заявителя специалисты-эксперты страховой организации и Фонда, проводившие медико-экономические экспертизы, не вышли за пределы своих полномочий, поскольку не устанавливали нарушений к качеству оказанной медицинской помощи, не давали оценку своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения, реабилитации и степени достижения запланированного результата, а были ограничены определением соответствия объёмов медицинской помощи предъявленной к оплате и фактически оказанной, исходя из установленных тарифов.

В результате некорректного применения тарифа, оспариваемым решением Фонда обоснованно произведено уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 40582,77 руб.

На основании изложенного, заявленные требования подлежат отклонению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Отказать в удовлетворении заявления государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная детская клиническая больница имени П.Г. Выжлецова» о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области № 143 от 15.10.2019.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья

И.С. Юринская