Решение от 12 марта 2019 г. по делу № А21-15577/2018

Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2, г. Калининград, 236040

E-mail: info@kaliningrad.arbitr.ru

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Калининград

Дело №

А21 - 15577/2018

«12»

марта

2019 года

Резолютивная часть решения объявлена

«04»

марта

2019 года.

Решение изготовлено в полном объеме

«12»

марта

2019 года.

Арбитражный суд Калининградской области в составе:

Судьи Широченко Д.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Позитив» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице Калининградского филиала,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области,

о признании действия незаконным, об отмене штрафных санкций, о взыскании стоимости вызова,

при участии в судебном заседании:

от истца: извещен, не явился;

от ответчика: представитель ФИО2 - на основании доверенности, паспорта;

от третьего лица: представитель ФИО3 - на основании доверенности, паспорта;

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Позитив» (ИНН <***>, ОГРН <***>) (далее - истец, общество) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице Калининградского филиала (далее - ответчик) о признании незаконным действия ответчика по удержанию стоимости оплаты вызова в размере 2 031,08 рублей, о взыскании с ответчика стоимости вызова в размере 2 031,08 рублей, об отмене штрафных санкций на сумму 10 752,40 рублей, о взыскании расходов по государственной пошлине в размере 2 000 рублей.

Определением суда от 28 января 2019 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - ТФ ОМС, Фонд, третье лицо).

Истец, надлежащим образом извещенный о дате, времени и месте судебного заседания, явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил.

Дело рассмотрено в отсутствие представителя истца в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В ходе судебного заседания представитель ответчика иск не признал, ссылаясь на изложенные в письменных отзывах аргументы, просил суд в удовлетворении заявленных требований отказать.

Представитель Фонда, поддержав позицию ответчика, ссылаясь на изложенные в письменном отзыве аргументы, просил суд в удовлетворении иска отказать.

Как дополнительно пояснили представители ответчика и третьего лица, в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ими раскрыты и предоставлены суду все известные им доказательства, имеющие значение для правильного и полного рассмотрения дела, а каких-либо ходатайств, в том числе о представлении или истребовании дополнительных доказательств, у них не имеется.

Заслушав представителей ответчика и Фонда, исследовав материалы дела и дав им оценку в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, между истцом (медицинской организацией) и ответчиком (страховой медицинской организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 12 августа 2014 года № 125 (далее - договор).

Согласно пункту 1 договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Данный Порядок утвержден Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

Истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском, указав, что 17 января 2018 года бригадой скорой медицинской помощи общества была оказана скорая медицинская помощь пациенту (карта вызова от 17 января 2018 года № 17401).

Ответчик осуществил экспертизу обоснованности объемов медицинских услуг, представленных истцом к оплате, и их соответствие записям в первичной медицинской и учетной документации; по результатам проверки составлен акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 20 марта 2018 года № 391983/000001/17 с выявленным кодом нарушения 4.6 – несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. В реестр направлен вызов скорой медицинской помощи по тарифу фельдшерскому (2 031,08 рублей), что не соответствует данным Порядка, где указана медицинская эвакуация (по тарифу 1 889,73 рублей), пациент транспортирован из Зеленоградской центральной районной больницы в Больницу скорой медицинской помощи (город Калининград), в связи с чем, имеется несоответствие данных данным реестра счетов.

Истец указывает, что по указанному основанию не подлежит оплате сумма в размере 2 031,08 рублей, а также начислено 10 752,40 рублей штрафа. Эта сумма удержана и не оплачена ответчиком.

Письмом от 04 апреля 2018 года № 6 истец просил ответчика отменить экономические санкции по случаю карты вызова от 17 января 2018 года № 17401, в котором указал, что формирование реестров скорой медицинской помощи осуществляется в автоматическом режиме на основании данных первичной медицинской документации, внесенных в программу «Реестры скорой помощи», созданную и поддерживаемую ТФ ОМС; соответствующие поля программы заполнены в соответствии с регламентирующими документами; бригада, осуществившая рассматриваемый вызов, является фельдшерской общепрофильной; в интерфейсе карточки рассматриваемого вызова все поля заполнены корректно, однако стоимость вызова установлена программой автоматически неверно; стоимость по тарифу за вызов устанавливается в программе автоматически и пользователь программы не имеет возможности изменить такие данные.

Письмом от 19 апреля 2018 года ответчик отклонил указанную претензию общества, что и послужило основанием для обращения последнего в суд с рассматриваемыми требованиями о признании незаконным действия ответчика по удержанию стоимости оплаты вызова в размере 2 031,08 рублей, о взыскании с ответчика стоимости вызова в размере 2 031,08 рублей, об отмене штрафных санкций на сумму 10 752,40 рублей.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

В силу статьи 65 процессуального закона каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Суд не находит оснований для удовлетворения иска - в силу следующего.

Как установлено судом, в марте 2018 года сотрудниками ответчика была проведена тематическая медико-экономическая экспертиза представленных на оплату реестров общества, в ходе которой выявлены нарушения в деятельности истца, по которым предусмотрены штрафные санкции в соответствии с пунктом 4.6 Приложения № 4.1.1 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области от 22 декабря 2017 года «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на 2018 год».

Выявленное нарушение: в реестр на оплату услуг подан вызов скорой медицинской помощи по тарифу стоимости вызова фельдшерской бригады в размере 2 031,08 рублей; в карте вызова скорой медицинской помощи (СМП) указана медицинская эвакуация, пациент транспортирован из Зеленоградской ЦРБ в Больницу скорой медицинской помощи в г. Калининград. Тариф за медицинскую эвакуацию установлен в размере 1 889,73 рублей.

Таким образом, данные первичной медицинской документации (карты вызова) не соответствуют данным реестра счетов, за что согласно пункту 4.6 Приложения № 4.1.1 предусмотрена ответственность медицинской организации в виде уменьшения стоимости оплаты медицинской помощи в размере 100% тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи и уплаты штрафа в размере 100% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи.

Результаты экспертизы отражены в акте медико-экономической экспертизы от 20 марта 2018 года № 391983/5-000001/17.

В ответ на полученную 12 апреля 2018 года претензию общества, письмом от 19 апреля 2018 года ответчик информировал о том, что ошибка в программном обеспечении произошла в результате неправильного формирования реестра СМП сотрудником общества и разъяснено какие именно действия необходимо совершить работнику для правильного формирования реестра. Иные медицинские организации, оказывающие скорую медицинскую помощь на территории Калининградской области, работают в этой же программе, представленной ТФ ОМС для всех без исключения медицинских организаций, и формируют и выставляют реестры для оплаты по медицинской эвакуации правильно. Ранее специалистами ответчика неоднократно разъяснялось работникам истца, что необходимо совершить для корректного формирования реестров.

Порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в процессе контроля, установлен главой 10 Порядка. Согласно пункту 68 Порядка при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

В силу пункта 69 Приказа штрафы уплачиваются медицинской организацией на основании предписания.

Судом установлено, что медицинская помощь, оказанная истцом застрахованным лицам в январе 2018 года, оплачена ответчиком в полном объеме; удержание санкций по акту медико-экономической экспертизы от 20 марта 2018 года № 391983/5-000001/17 в размере 2 031,08 рублей при последующем финансировании не производилось. Предписание на оплату штрафа в размере 10 752,40 рублей по указанному акту от 20 марта 2018 года в адрес общества не выдавалось.

Как утверждает истец, стоимость вызова в размере 2 031,08 рублей удержана и не оплачена ответчиком, однако доказательств, подтверждающих данное обстоятельство, общество в нарушение статьи 65 процессуального закона в материалы дела не представило.

Также суд отмечает, что согласно пункту 73 Порядка медицинская организация вправе обжаловать результаты экспертного контроля в ТФ ОМС.

По правилам пункта 74 Порядка ТФ ОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются соответствующим решением Фонда.

По смыслу указанной нормы результаты экспертного контроля могут быть отменены только ТФ ОМС на основании акта реэкспертизы. В случае несогласия с решением комиссии ТФ ОМС медицинская организация вправе обжаловать решение комиссии.

В установленном законодательством об обязательном медицинском страховании порядке истец результаты экспертного контроля по акту от 20 марта 2018 года не обжаловал; в настоящее время данный акт является действующим, а выводы специалиста-эксперта, изложенные в акте, основаны на нормах законодательства об обязательном медицинском страховании.

На основании изложенного, суд приходит к выводу о том, что приведенные обществом в исковом заявлении аргументы являются необоснованными и не находят своего подтверждения имеющимися в деле материалами.

При таком положении, в удовлетворении иска следует отказать.

Руководствуясь статьями 156, 167 - 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



Р Е Ш И Л:

В иске - отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.

Судья

Д.В. Широченко

(подпись, фамилия)