Решение от 10 июня 2020 г. по делу № А05-15324/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-15324/2019
г. Архангельск
10 июня 2020 года



Резолютивная часть решения объявлена 03 июня 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 10 июня 2020 года.

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Звездиной Л.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем Короткой С.И., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН <***>; адрес: Россия, 163045, <...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: Россия, 163069, <...>) о признании недействительным решения, с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>; адрес: <...>, помещение 3.01), при участии в заседании суда представителей:

от заявителя – ФИО1 (доверенность от 09.01.2020),

от ответчика – ФИО2 (доверенность от 07.12.2017),

от третьего лица – ФИО3 (доверенность от 18.01.2019),

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (далее – заявитель, диспансер) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, фонд, ТФОМС) о признании недействительным решения фонда от 25.07.2019 № 106 в части признания обоснованным уменьшения оплаты в размере 19 263 руб. 10 коп. Архангельским филиалом АО «Страховая компания – СОГАЗ-Мед»

Ответчик заявленные требования не признал.

Третье лицо – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – третье лицо, страховая компания) полагало, что в удовлетворении требований заявителю должно быть отказано.

Поводом к оспариванию решения фонда послужили следующие фактические обстоятельства, установленные арбитражным судом при рассмотрении дела.

В период с 26.04.2019 по 20.05.2019 страховая компания провела медико-экономическую экспертизу оказания медицинской помощи, которую диспансер оказал лицам, застрахованным в сфере обязательного медицинского страхования. Объектом проверки явилась стационарная помощь в период с 01.01.2019 по 30.04.2019.

В результате экспертизы страховой компанией был, в частности, выявлен случай внесения исправления и дописки в части обоснования доз препаратов по пациенту ФИО4, что свидетельствует о признаках искажения сведений в медицинской документации. По результатам экспертизы составлен акт медико-экономической экспертизы (далее – акт МЭЭ) № 1 498 от 20.05.2019. При этом в разделе «Экспертное заключение» реестра акта (п.31) было указано, что по пациенту ФИО4 расчетная доза доксорубицина 94,2 мг, вводилось 70 мг; расчетная доза циклофосфамида 942, вводилось 700. Обоснования редукции доз препаратов нет, нет информации о проведении ЭХО КГ. В ходе экспертизы представлена информация о проведении ЭХО КГ 21.02.19. Также в ходе экспертизы внесены исправления и дописки в части обоснования доз препаратов. Кроме этого, в реестре акта указано на введение доксорубицина 01.03.19, ЭХО КГ от 01.03.19.

В связи с этим страховая компания определила по данному случаю код дефекта 3.2.3 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях) и код дефекта 4.4 (наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания)).

При этом по коду дефекта 4.4 размер отказа в оплате медицинской помощи составил 90% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи, по коду 3.2.3 – 40% размера тарифа. Страховая компания применила к данному случаю финансовую санкцию по коду дефекта 4.4 Приложения № 11 к Тарифному соглашению как наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате.

Стоимость лечения данного случая по тарифу составила 21 403,44 руб. (приложение № 18 к Тарифному соглашению, строка 149). Поэтому размер отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи по данному случаю составил 19 263,10 руб. (21403,44 руб. х 90%).

Считая необоснованным выводы третьего лица о дописке и искажении сведений в медицинской документации и уменьшении дозы лекарственных средств без обоснования, сделанные в акте МЭЭ № 1 498 от 20.05.2019, а также применение к данному случаю финансовой санкции по коду дефекта 4.4, диспансер направил претензию в фонд.

По результатам рассмотрения претензии фонд провел повторную медико-экономическую экспертизу и принял оспариваемое решение, пунктом 1 которого признал обоснованным уменьшение третьим лицом оплаты по пациенту ФИО5 в размере 19 263 руб. 10 коп. При проведении фондом повторной медико-экономической экспертизы было установлено, что по пациенту ФИО4 в конце напечатанного текста первичного осмотра лечащего врача и заведующего отделением на подписи лечащего врача имеется дописка «от руки» следующего содержания: «редукция дозы в виду возраста пациента и выраженной сопутствующей патологии»; при этом в медицинской документации по указанной сопутствующей патологии признаки декомпенсации (обострения, выраженности) отсутствуют: гипертоническая болезнь 2 ст. риск 4 (АД 125/82 - 120/80), сахарный диабет 2 типа (удовлетворительный контроль гликемии), хронический бронхит (признаки обострения не указаны), по дневниковым записям «общее состояние удовлетворительное». Поскольку в первичной медицинской документации указанного больного имелась дописка, фонд посчитал правомерным применение третьим лицом кода дефекта нарушения 4.4 и, как следствие, обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи по данному случаю в размере 19 263,10 руб.

Не согласившись с решением фонда, заявитель обратился в арбитражный суд. В обоснование своих требований диспансер ссылался на то, что понятие дописки в медицинской документации отсутствует в нормативных документах, регулирующих порядок проведения контроля качества медицинской помощи, т.е. не определяется как дефект. Дописка в медицинской карте имела бы юридическое значение, если бы была сделана после проведения экспертизы в целях снижения ответственности, а в спорном случае дописка врача сделана до экспертизы, поэтому она является дефектом и не искажает сведения в медицинской документации. Код дефекта 4.4 подлежит применению при наличии двух условий: наличие дописки и искажение сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картины заболевания в результате такой дописки. В спорном случае написанная «от руки» формулировка никаких сведений о лечебном процессе не искажает: редукция дозы лекарственных препаратов выявлена экспертом самостоятельно по данным медицинской карты; пожилой возраст пациента, в связи с чем уменьшена доза лекарства, также указан в медицинской карте больного; выраженная сопутствующая патология (гипертоническая болезнь 2 степени риск 4, сахарный диабет 2-го типа, хронический бронхит также указаны в медицинской карте пациента.

Фонд, не признавая заявленные требования, указывал, что по его предположению дописка появилась в ходе экспертизы, т.е. была выполнена позднее момента поступления пациента в стационар и оформления первичного осмотра; у ответчика нет оснований не доверять эксперту, дописка является искажением сведений медицинской карты.

Третье лицо указывало, что дописка была внесена в ходе проверки.

Проанализировав представленные в материалы дела доказательства, заслушав объяснения представителей участвующих в деле лиц, суд пришёл к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право: 1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом; 2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация вправе обжаловать результаты экспертизы страховой медицинской компании при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам, в частности, медико-экономической экспертизы удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 был утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок № 36). В Приложении 8 Порядка № 36 отражен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Так, кодом нарушения/дефекта 3.2.3. предусмотрен такое основание как невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

Раздел 4 приложения № 8 Порядка № 36 содержится перечень дефектов оформления медицинской документации в медицинской организации. В данном разделе поименован код нарушения/дефекта 4.4 «Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания)».

Согласно пункту 22 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов от 28.12.2018 (далее - Тарифное соглашение) размер финансовых санкций установлен в Приложении № 11 к Тарифному соглашению.

При проведении проверки спорного случая страховая компания выявила 2 нарушения при оказании помощи по данному случаю, которые были классифицированы по коду дефекта 3.2.3 и 4.4 Приложения № 11 к Тарифному соглашению (коды дефектов Тарифного соглашения аналогичны кодам дефектов, установленным Порядком № 36).


Судом установлено, что при поступлении в стационар диспансера пациента ФИО5 заполнялась медицинская карта; в разделе этой карты, именуемом как «Первичный осмотр лечащего врача и заведующего отделением» приведены сведения о пациенте, состоянии при поступлении, жалобах и т.д. В строке «Дополнения» данного раздела указаны сведения об анализах при госпитализации, указано, что ХТ будет назначено после контрольных анализов. После этого машинописного текста выполнен рукописный текст следующего содержания: «Редукция дозы ввиду возраста пациента и выраженной сопутствующей патологии».

Как следует из материалов дела и объяснений диспансера, возраст пациента 71 год, т.е. пожилой. По результатам электрокардиографии от 14.03.2019, выполненной до начала лечения в условиях стационара, у данного пациента выявлено нарушение сократительной функции сердечной мышцы (ухудшение реполяризации в передне-перегородочной области ЛЖ). Кроме этого, у ФИО5 зафиксирована сопутствующая патология – гипертоническая болезнь 2 степени, риск 4, сахарный диабет 2-го типа, хронический бронхит, что нашло отражение в медицинской карте.

В период госпитализации данный пациент получал лечение лекарственными препаратами в сочетании двух противоопухолевых препаратов - «доксорубицин» и «циклофосфамид».

Инструкция по применению лекарственного препарата «доксорубицин» в разделе «С осторожностью» содержит указание на пожилых пациентов; одним из побочных действий препарата «доксорубицин» со стороны сердечнососудистой системы являются изменения на ЭКГ. Препарат «циклофосфамид» согласно инструкции по его применению является кардиотоксичным и при взаимодействии с препаратом «доксорубицин» усиливает кардиотоксическое действие последнего.

В связи с этим при проведении лечения пациента пожилого возраста, имеющего нарушения сердечнососудистой системы, диспансер снизил дозы указанных лекарственных препаратов по сравнению с расчетными, т.е. произвел редукцию дозы этих препаратов. При этом редукция дозы произведена на основании записи в медицинской карте пациента ФИО5

Суд считает, что диспансер не допустил в данном случае дописки относительно редукции дозы, искажающей сведения в медицинской карте больного.

Допиской называют способ изменения первоначального содержания текста, при котором новые записи вносятся на свободные места между строками, словами, знаками.

В целях доказательства того, что запись в медицинской карте о редукции дозы является допиской, искажающей сведения, представленные в медицинской документации, фонд должен был представить суду относимые, допустимые и достоверные доказательства о том, что в медицинской карте, первоначально представленной на экспертизу, отсутствовали сведения о редукции дозы.

В нарушение положений статьи 65 и части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчик не представил суду таких доказательств. Фонд лишь предполагал, что дописка появилась в ходе экспертизы, ссылаясь при этом на отсутствие оснований не доверять эксперту страховой компании.

В данном случае указанную запись, выполненную «от руки», нельзя признать допиской, поскольку она не изменяет первоначального содержания сведений первичного осмотра. При составлении медицинской карты врач может дополнить описание в ней любым путем внесения – как машинописным текстом, так и от руки.

В связи с этим суд в спорной ситуации не усматривает каких-либо искажений сведений, представленных в медицинской документации на пациента ФИО5

Таким образом, фонд не доказал, что в данном случае имеется дописка в первичной медицинской документации и нарушение схемы лечения без обоснования.

В связи с изложенным оспариваемое решение фонда в части признания обоснованным уменьшения третьим лицом оплаты в размере 19 263 руб. 10 коп. (пункт 1 решения) является не соответствующим статьям 20 и 41 Закона № 3236-ФЗ и нарушает права и законные интересы диспансера. Поэтому данное решение в оспариваемой части является недействительным

На основании изложенного требования диспансера подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

признать недействительным решение от 25.07.2019 № 106 в части признания обоснованным уменьшения оплаты в размере 19 263 руб. 10 коп., принятое территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области в отношении государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер».

Обязать территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер».

Оспариваемое решение проверено на соответствие нормам Федеральным закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» расходы по государственной пошлине в размере 3000 рублей.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.



Судья


Л.В. Звездина