Решение от 31 января 2019 г. по делу № А51-24539/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Светланская, 54

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А51-24539/2018
г. Владивосток
31 января 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 24 января 2019 года.

Полный текст решения изготовлен 31 января 2019 года.

Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Зайцевой Л.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Артемовская городская больница № 1» (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата государственной регистрации: 23.03.1995)

к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские Ворота-М» (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата государственной регистрации: 25.03.1992)

третье лицо: государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата государственной регистрации: 18.07.1995)

о взыскании 3 805 752 рублей 65 копеек

при участии (до перерыва): от истца – ФИО2, паспорт, доверенность от 01.06.2018 № 1 до 31.05.2021; ФИО3, паспорт, доверенность от 24.12.2018 № 2 до 31.12.2019; от ответчика – ФИО4, паспорт, доверенность от 01.01.2019 до 31.12.2019; ФИО5, паспорт, доверенность от 14.01.2019 № 6 до 31.12.2019; от третьего лица – ФИО6, паспорт, доверенность от 10.01.2018 № 7/18 до 31.01.2019.

после перерыва: от истца – ФИО2, паспорт, доверенность от 01.06.2018 №1 до 31.05.2021; от ответчика – ФИО4, паспорт, доверенность от 01.01.2019 до 31.12.2019; ФИО5, паспорт, доверенность от 14.01.2019 №6 до 31.12.2019; ФИО7, паспорт, доверенность от 14.01.2019 до 31.12.2019; от третьего лица – ФИО6, паспорт, доверенность от 10.01.2018 №7/18 до 31.01.2019.

установил:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Артемовская городская больница № 1» обратилось в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские Ворота-М» о взыскании 3 783 054 рублей 65 копеек задолженности за фактически оказанные медицинские услуги, 22 698 рублей пени.

В соответствии с частью 1 статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края».

Истец в судебном заседании 21.01.2019 уточнил исковые требования, просит взыскать с ответчика 3 783 054 рублей 65 копеек задолженности за фактически оказанные медицинские услуги, 82 533 рублей пени.

Уточнение судом принято в порядке статьи 49 АПК РФ.

В судебном заседании 23.01.2019 согласно статье 163 АПК РФ объявлялся перерыв до 24.01.2019 до 10 часов 00 минут. Об объявлении перерыва лица, участвующие в деле, уведомлены под расписку в судебном заседании и в соответствии с пунктом 13 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 25.12.2013 № 99 «О процессуальных сроках» путём размещения на официальном сайте суда информации о времени и месте продолжения судебного заседания.

Истец в судебном заседании на уточненных заявленных требованиях настаивает в полном объеме.

Ответчик по требованиям возразил, изложил доводы по тексту отзыва. Пояснил, что по договору у ответчика имеется обязательство по оплате медицинской помощи, которая оказана застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС. У ответчика нет обязанности по оплате сверхнормативной медицинской помощи за счет собственных средств, ее оплата могла быть произведена только после получения целевых средств от Территориального фонда ОМС. В связи с этим вина ответчика в просрочке оплаты медицинской помощи отсутствует. Кроме того, ответчик считает, что к спорным правоотношениям, касающимся оплаты медицинской помощи, оказанной сверх распределенного объема, условия договора не применяются. Договор регулирует взаимоотношения сторон только в части медицинских услуг, объем которых установлен территориальной программой ОМС.

Третье лицо по требованиям возражает, изложил доводы по тексту отзыва.

Исследовав доказательства по делу, суд установил следующие обстоятельства.

Между Страховой медицинской организацией Закрытое акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота - М» филиал «Владивостокский» и краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Артемовская городская больница №1» 01.02.2013 заключен договора № 16-112П-100/Б по условиям которого Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую-помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Разделом 2 договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов 30 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1);

до 30 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации (пункт 4.2);

проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3);

проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования (пункт 4.5).

Дополнительным соглашением от 08.12.2015 к договору стороны определили изложить пункт 4.1. настоящего договора в следующей редакции:

«4.1. оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору (в ред. приказа Минздрава РФ от 16.11.2015 № 806н ), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно;

Дополнительное соглашение вступает в силу с момента его подписания и распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 08.12.2015.

Во исполнение заключенного договора, истец в сентябре 2018 года оказал застрахованным лицам в АО СГ «Спасские ворота М» филиал «Владивостокский» медицинскую помощь на сумму 17 685 100 рублей 49 копеек, в том числе круглосуточную стационарную медицинскую помощь на сумму 11 157 162 рублей 01 копеек.

Истец выставил ответчику счет № 82 от 19.10.2018 года на оплату медицинской помощи в сумме 17 685 100 рублей 49 копеек, в том числе круглосуточной стационарной медицинской помощи на сумму 11 157 162 рубля 01 копейку.

Согласно уведомлению № 135у от 26.10.2018, платежному поручению № 6730 от 26.10.2018 при оплате ответчиком счета № 82 от 19.10.2018 года удержана с истца по акту МЭК № 100-9 от 10.10.2018 года сумма в размере 3 783 054 рублей 65 копеек за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в стационарных условиях.

В результате проведенного ответчиком медико-экономического контроля из оплаты исключена сумма в размере 3 783 054 рублей 65 копеек за оказание медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2 приложения № 8 к приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230).

КГБУЗ «ФИО8 № 1» 31.05.2017 направило в Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее - ГУ ТФОМС ПК) Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования Приморского края исх. № 596. Согласно приложению к строке 14 Уведомления -Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год (круглосуточный стационар) истец планировал 4 800 случаев госпитализации к выполнению.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Приморского края от 15.12.2017 № 25 (Приложение № 5/1) истцу установлено государственное задание на 3 888 случаев госпитализации в круглосуточный стационар.

Истец считает, что превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения. Ответственность за недостатки планирования территориальной программы ОМС не может быть возложена на участвующее в реализации названной программы медицинское учреждение, надлежащим образом оказывающее услуги, обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе ОМС гражданам.

КГБУЗ «ФИО8 №1» направило в адрес АО СГ «Спасские ворота - М» филиал «Владивостокский» претензию № 1555 от 23.10.2018 об уплате суммы в размере 3 783 054 рублей 65 копеек с протоколом разногласий в отношении акта МЭК № 100-9 от 10.10.2018, которая оставлена ответчиком без ответа.

Неисполнение ответчиком требований, изложенных в претензии, послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Исследовав и оценив в соответствии со статьями 65, 71 АПК РФ представленные доказательства, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению в силу следующего.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

При этом, пунктом 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Истец в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оказал в спорные период в сентябре 2018 года медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой.

Соответственно данная помощь подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Положениями пункта 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Таким образом, заключенные сторонами договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса РФ.

Согласно пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьей 781 Гражданского кодекса РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В настоящем случае правоотношения сторон возникли из договоров оказания услуг, названные договоры, не оспорены, не признаны в установленном порядке недействительным.

Доказательств наличия нарушения истцом условий договоров, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат.

При этом, как уже было указано выше, ответчиками не предъявлены претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг. Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, лицами, участвующими в деле, под сомнение не ставится.

Из раздела VIII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), следует, что отношения по финансированию за счет целевых денежных средств территориального фонда медицинских услуг, оказанных в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, первоначально возникают между последним и страховой медицинской организацией.

В соответствии с пунктом 122 указанных правил страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В спорных правоотношениях сторон именно ответчик является субъектом, который обязан оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Более того, пунктом 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 года № 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Таким образом, страховая медицинская организация имела возможность направить заявку на недостающие средства в Территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доказательств своевременного (в разумные сроки после получения счетов от истца) обращения ответчика к территориальному фонду с заявкой о предоставлении средств на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса, ответчиком суду не представлено.

В связи с этим доводы ответчика об отсутствии обязанности по оплате спорного объема услуг и отсутствия его вины в неоплате безосновательны и бездоказательны.

Указанные выводы также согласуются с выводами указанными в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №4 (2018), утвержденным Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018, правовой позиции Верховного Суда РФ, изложенной в Определении от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016, согласно которым при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Доказательств нарушения истцом (медицинской организацией) требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги с указанием конкретных фактов нарушений ответчиком в нарушение статьи 65 АПК РФ не представлено. Равно как и не представлено доказательств того, что в отношении истцам проводились конкретные проверочные мероприятия в установленные Законом № 326-ФЗ, Правилами № 230 порядке и сроки.

Принимая во внимание изложенное выше, требования истца о взыскании 3 783 054 рублей 65 копеек задолженности суд считает законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Поскольку ответчик допустил просрочку в выплате, то истец также обоснованно предъявил требование о взыскании пени.

В силу с части 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Согласно статье 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, под неустойкой (штрафом, пеней) понимается определенная договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае ненадлежащего исполнения обязательства.

Пунктом 7.1 договора предусмотрена ответственность ответчика за неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи в виде уплаты пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает ответчика от оплаты медицинской помощи в соответствии с условиями договора.

В соответствии с правовой позиции КС РФ, ВС РФ, ВАС РФ (о КС РФ от 24.01.2006 № 9-О, определение ВС РФ от 11.02.2014 № 15-КГ13-7, постановление Президиума ВАС РФ от 15.07.2014 № 5467/14 по делу N А53-10062/2013), неустойка - это способ обеспечения исполнения обязательств, мера имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, средство возмещения потерь кредитора.

Привлечение к гражданско-правовой ответственности должно осуществляться с учетом вины нарушителя и только за неисполненное или ненадлежащим образом исполненное обязательство.

Истец просит взыскать неустойку (с учетом принятых судом уточнений) в размере 82 533 рублей, начисленной на сумму задолженности 783 054 рублей 65 копеек за период с 30.10.2018 по 23.01.2019 в размере 1/300 ключевой ставки Банка России, действовавшей в соответствующий период.

Поскольку материалами дела подтверждается нарушение заказчиком условий договора по сроку оплаты выполненных работ, суд считает обоснованными требования истца о взыскании санкций.

В тоже время, представленный истцом расчет судом проверен, признан ошибочным.

Так, пунктом 4.1 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по территориальной программе обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов 30 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1).

Таким образом 30.10.2018 входит в срок оплаты, и на стороне страховой медицинской организации просрочка по оплате в данном случае наступает с 31.10.2018.

В результате перерасчета период и размер пени составил: с 31.10.2018 по 16.12.2018 - 44 450 рублей 91 копеек (3 783 054 рублей 65 копеек х 1/300 х 7,5% х 47 дней), с 17.12.2018 по 23.01.2019 – 37 137 рублей 02 копеек (3 783 054 рублей 65 копеек х 1/300 х 7,75% х 38 дней), всего 81 587 рублей 93 копеек. Указанная сумма пени подлежит взысканию с ответчика. Во взыскании пени в остальной сумме суд отказывает.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ, по результатам рассмотрения спора, с ответчика в пользу истца подлежат взысканию 42 172 рублей судебных расходов по оплате государственной пошлины по иску пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Взыскать с акционерного общества «Страховая группа «Спасские Ворота-М» в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Артемовская городская больница № 1» 3 783 054 (три миллиона семьсот восемьдесят три тысячи пятьдесят четыре) рублей 65 копеек задолженности, 81 587 (восемьдесят одна тысяча пятьсот восемьдесят семь) рублей 93 копеек пени, 42 172 (сорок две тысячи сто семьдесят два) рублей судебных расходов по оплате государственной пошлины по иску.

В удовлетворении исковых требований в остальной части отказать.

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья Зайцева Л.В.