Решение от 20 августа 2020 г. по делу № А11-3818/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600025, г. Владимир, Октябрьский проспект, д. 14

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А11-3818/2020
г. Владимир
20 августа 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 13.08.2020.

Полный текст решения изготовлен 20.08.2020.

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Романовой В.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (600020, <...>, ИНН3329009147, ОГРН <***>) к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (115184, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании 3 412 577 руб.99 коп.; третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, <...>); при участии: от истца ФИО2- по доверенности от 09.01.2020 № 2 (сроком действия до 31.12.2020), от ответчика ФИО3- по доверенности от 06.04.2020 (сроком действия по 31.12.2020), от третьего лица не явились, установил.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» о взыскании задолженности в размере 3 412 577 руб.99 коп. по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованной в данной компании лицам за декабрь 2018 года.

Ответчик возразил против удовлетворения исковых требований, указав, что требование об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, противоречит Федеральному закону от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н, Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2015 № 4.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области, который в отзыве на исковое заявление привел доводы, аналогичные доводам ответчика.

Изучив материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Между истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) 30.12.2015 заключен договор № 4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с пунктом 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 5.2 договора в обязанности организации входит бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Страховая медицинская организация, в свою очередь, приняли на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Во исполнение условий договора в декабре 2018 года истцом оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках программы ОМС на сумму 7 553 141 руб.20 коп., на основании чего истец выставил к оплате страховым компаниям соответствующие счета-фактуры.

В соответствии с проведенным страховой организацией медико-экономическим контролем за декабрь 2018 года с оплаты сняты медицинские услуги на общую сумму 3 412 577 руб.99 коп. Отказ мотивирован предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного (установленного) решением комиссии по разработке территориальной программы объема.

Ссылаясь на неисполнение ответчиками обязательств по оплате оказанных услуг в полном объеме, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Проанализировав представленные доказательства, суд признал требования истца обоснованными.

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, определение Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880).

В материалы дела представлены счета-фактуры, акты медико-экономического контроля, в которых указаны номера полиса ОМС застрахованных лиц, следовательно, у ответчика и третьего лица имелись сведения о застрахованных лицах, в пользу которых оказаны медицинские услуги (сверх выделенных объемов), а также сведения о конкретных фактах оказанных медицинских услуг. Указанные документы подтверждают оказание истцом медицинской помощи застрахованным лицам и являются основанием для их оплаты ответчиком на спорную сумму.

Превышение фактических расходов по сравнению с запланированными расходами в соответствующем отчетном периоде не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения. Учитывая, что оказанные истцом в спорный период услуги застрахованным лицам являются страховыми случаями, оплате подлежат все случаи оказания медицинской помощи в полном объеме, поскольку действующее законодательство исходит из невозможности отказа в предоставлении медицинской помощи в рамках программы ОМС.

Кроме того, по настоящему спору не установлен факт несоответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, равно как и не доказано оказание истцом услуг с превышением установленных объемов, сроков, ненадлежащего качества и условий предоставления медицинской помощи. При этом, факт оказания услуг и их объем, как указывалось выше, не оспариваются.

С учетом изложенного заявленное требование является обоснованным и подлежащим удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с ответчика в пользу истца подлежит взысканию 40 063 руб. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 17, 110, 167-171, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

взыскать с акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" долг в сумме 3 412 577 руб.99 коп., а также 40 063 руб. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины.

Выдача исполнительных листов осуществляется по правилам статьи 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента принятия решения.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья В.В.Романова