Решение от 22 ноября 2022 г. по делу № А29-5267/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Ленина, д. 60, г. Сыктывкар, 167000

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А29-5267/2022
22 ноября 2022 года
г. Сыктывкар



Резолютивная часть решения объявлена 17 ноября 2022 года, полный текст решения изготовлен 22 ноября 2022 года.


Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи Смагиной Ю.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская городская поликлиника № 3» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

о взыскании штрафных санкций,

при участии:

от истца: ФИО2 – по доверенности № 47/22 от 21.06.2022 (до перерыва),

от ответчика: ФИО3 – по доверенности № 23 от 12.11.2021 (до перерыва),

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал медицинское страхование», истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская городская поликлиника № 3» (далее – ГБУЗ РК «СГП № 3», ответчик) о взыскании 12 773 руб. 03 коп. штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 7 от 29.12.2018.

Ответчик в отзыве на исковое заявление от 01.06.2022 указал, что штрафные санкции предъявлены необоснованно, не согласившись с актами экспертизы качества медицинской помощи № 03-201-2019/3346297 от 31.10.2019, № 03-218-2019/3410725 направило протоколы разногласий в адрес истца, требования о компенсации затрат предъявлены необоснованно, указанные дефекты носят формальный характер, медицинская помощь оказана в полном объеме, экономические санкции наложены необоснованно, просил отказать в удовлетворении исковых требований.

Истец в возражении на отзыв от 02.06.2022 указал, что считает исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению, сторонам по делу не поступили результаты повторных экспертиз, истец расценивает акты подлежащими исполнению ответчиком, у истца отсутствует обязанность истребовать результатов повторных экспертиз.

Определением Арбитражного суда Республики Коми от 28.06.2022 привлечено к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми».

Третье лицо в отзыве на исковое заявление от 15.07.2022 пояснило, что мероприятия по рассмотрению претензий ответчика не были проведены по объективным причинам, к претензиям не были приложены материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, которые в обязательном порядке должны были быть представлены в соответствии с пунктом 92 Порядка, ответчик в судебном порядке акты ЭКМП не оспаривал, в связи с отсутствием документации по страховым случаям, по которым составлены акты ЭКМП, оставило решение спора на усмотрение суда.

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» в дополнении к отзыву от 08.09.2022 указало, что приказами ГУ ТФОМС Республики Коми организованы повторные экспертизы с привлечением соответствующих специалистов, информация о результатах повторных экспертиз будет представлена в адрес суда и сторон дела после окончания контрольно-экспертных мероприятий.

ГУ ТФОМС Республики Коми в дополнении к отзыву от 18.10.2022 дает пояснения по результатам проведения повторных экспертиз по актам МЭЭ № 03-201-2019/3346297 от 31.10.2019 и ЭКПМ № 03-218-2019/3410725 от 14.01.2020.

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» в дополнении к отзыву от 14.11.2022 указало, что в соответствии с актом повторной экспертизы качества медицинской помощи № 18 от 07.10.2022 по акту № 03-218-2019/3410725 от 14.10.2020 нарушений не установлено, решение ГУ ТФОМС Республики Коми № 21 от 21.10.2022 претензия ГБУЗ РК «СГП № 3» признана обоснованной, решение филиала ООО «Капитал МС» в Республике Коми по акту № 03-218-2019/3410725 от 14.10.2020 отменено.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о дате, времени и месте судебного разбирательства, третье лицо явку представителя в судебное заседание не обеспечило.

Представитель истца в судебном заседании настаивал на исковых требованиях.

Представитель ответчика в судебном заседании не согласился с исковыми требованиями.

В судебном заседании в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) объявлялся перерыв до 14 часов 20 минут 17.11.2022, после окончания которого судебное разбирательство по делу продолжено в отсутствии представителей участвующих в деле лиц.

На основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, по имеющимся в деле доказательствам.

Изучив материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 29.12.2018 между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 7 (далее – договор, л.д. 12-14), в соответствии с условиями которого, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2.3 договора страховая организация имеет право предъявлять претензии и (или) иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона № 326-ФЗ и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с п. 4.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

Страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральном фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (п. 4.3. договора).

Истцом проведены экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) оказанной медицинской помощи ответчиком в ходе которых установлено нарушение ответчиком условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предъявления застрахованным гражданам медицинской помощи, подтверждаемых соответствующими актами (л.д. 14-16, 42-47, 54-61).

На основании указанных актов, ответчику начислены штрафные санкции в общем размере 12 773 руб. 03 коп.

Претензия истца о добровольной оплате штрафа (досудебное требование об уплате штрафа по договору на оказание и оплату медицинской помощи) исх. № 6175 от 21.04.2022 оставлена ответчиком без удовлетворения (л.д. 17).

Изложенные обстоятельства послужили основанием для обращения в арбитражный суд с иском о взыскании 12 773 руб. 03 коп. штрафа в связи с нарушением законодательства об обязательном медицинском страховании.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий в силу статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускаются.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 2 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации правила главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

При этом положения главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с данным законом приняты Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию). Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок контроля).

Согласно части 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Общий размер штрафа составил согласно расчету истца 12 773 руб. 03 коп.

В соответствии с заключением по результатам повторной медико-экономической экспертизы № 6 от 22.09.2022 по акту МЭЭ № 03-201-2019/3346297 от 31.10.2019 нарушений не установлено, решение филиала ООО «Капитал МС» в Республике Коми по акту МЭЭ № 03-201-2019/3346297 отменено (л.д. 138-142).

В соответствии с актом повторной экспертизы качества медицинской помощи № 18 от 07.10.2022 по акту ЭКМП № 03-218-2019/3410725 от 14.01.2020 нарушений не установлено, решение ГУ ТФОМС Республики Коми № 21 от 21.10.2022 претензия ГБУЗ РК «СГП № 3» признана обоснованной, решение филиала ООО «Капитал МС» в Республике Коми по акту № 03-218-2019/3410725 от 14.01.2020 отменено.

Учитывая изложенное, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению.

Таким образом, суд отказывает в удовлетворении исковых требований.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.


Судья Ю.В. Смагина