Решение от 10 июля 2018 г. по делу № А73-4362/2018

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-4362/2018
г. Хабаровск
10 июля 2018 года
Резолютивная часть решения объявлена 03 июля 2018 года.


Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Стёпиной С.Д.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1


рассмотрел в заседании суда дело по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» (ОГРН <***>, ИНН <***>, 680033, <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН <***>, ИНН9723030797, 115432, <...>) в лице Хабаровского филиала

3-е лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования


о взыскании 533 372 руб. 79 коп.


в судебном заседании приняли участие:

от истца: ФИО2, представитель по доверенности № 1 от 20.03.2018, ФИО3, представитель по доверенности б/н от 12.01.2018, ФИО4, представитель по доверенности № 58 от 27.12.2017, ФИО5, представитель по доверенности б/н от 29.12.2017,

от ответчика: ФИО6, представитель по доверенности № 073/18 от 01.01.2018,

от 3-го лица: ФИО7, представитель по доверенности № 14-08 от 09.01.2018, Тихоньких Л.П., представитель по доверенности № 21-08 от 09.01.2018,




установил:

муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 10, министерства здравоохранения Хабаровского края обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к ООО ВТБ Медицинское страхование в лице Хабаровского филиала о взыскании долга в сумме 526 207 руб. 59коп., неустойки в сумме 8 990 руб.15коп. по тем основаниям, что ответчик в декабре 2017 по результатам контроля качества медицинской помощи уменьшил оплату оказанной истцом медицинской помощи, неправомерно применив финансовые санкции в сумме 526 207 руб. 59коп.


В судебном заседании представители истца исковые требования полностью поддержали и просили их удовлетворить по основаниям, указанным в иске, дополнительных пояснениях.


В отзыве на иск и в судебном заседании представитель ответчика иск не признал и просил в удовлетворении требований отказать, в связи с допущенными истцом ошибками при заполнении обязательных полей реестра счетов, выразившихся в неверном кодировании диагнозов заболеваний. Решением Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования были подтверждены результаты контрольных мероприятий, проведенных Хабаровским филиалом ООО ВТБ Медицинское страхование, финансовые санкции применены законно.


Представители третьего лица в отзыве, дополнительных пояснениях и его представители в судебном заседании исковые требования отклонили, указав, что медицинской организацией при оказании медицинской помощи, допущены нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе некорректное заполнение полей реестра счетов - неверная кодировка заболевания по МКБ-10. Также выявлено невыполнение, ненадлежащее выполнение необходимых пациентам диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица.


Исследовав материалы дела, заслушав объяснения представителей сторон, арбитражный суд находит установленным следующее.


Между ООО ВТБ Медицинское страхование в лице Хабаровского филиала (до переименования - филиал «Хабаровск-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС») и Городской клинической больницей № 10 был заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №153115 от 01.12.2015, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).


Пунктом 4.1.договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную организацией, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.


В соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и пунктами 4.1, 4.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов предоставления медицинской помощи в медицинских организациях и оплата оказанной медицинской помощи с учетом проведенного контроля.


Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утв. Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 №230.


Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи.


Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) определяется в соответствии с Приказом №230.


Пунктом 5.1.4 вышеуказанного перечня в качестве основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи предусмотрено нарушение, связанное с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе, некорректное заполнение полей реестра счетов.


Размеры штрафных санкций, а также формула их расчёта установлены Приложением № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 28.12.2016.


В соответствие с пунктом 5.1.4. приложения №30 к Соглашению о тарифах в случае выявления нарушений, связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь, такая медицинская помощь не подлежит оплате в размере 100% от ее стоимости.


Страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой МБУЗ «Городская клиническая больница № 10», по результатам которой оформлены акт ЭКМП № 56392 от 10.08.2017, а также экспертные заключения к нему, в которых зафиксированы допущенные истцом нарушения.


В экспертных заключения №№ 1, 6, 10. 13. 16. 17. 20. 27. 28, 29. 31. 33 выявлены нарушения кодировки диагноза. Верная кодировка - А04.8-основное заболевание, В96.1, В96.4, В96.8, В95.6 - уточнение возбудителя.

В экспертных заключениях №№ 9, 32 выявлены нарушения кодировки диагноза. Верная кодировка - J03.8-основное заболевание, В95.6, В96.8-уточнение возбудителя.

В экспертном заключении № 5 выявлены нарушения кодировки диагноза. Верная кодировка - J06.9.

В экспертном заключении № 11 выявлены нарушения кодировки диагноза. Верная кодировка - J06.9;

В экспертном заключении № 3 выявлены нарушения кодировки диагноза. Верная кодировка - J06.8.


На основании вышеуказанных актов контроля ответчиком в отношении истца применены финансовые санкции в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи в размере 100% стоимости случая оказания медицинской помощи, что составило 526 207руб. 59 коп.


Согласно ч.11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пункта 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утв. приказом Федерального фонда ОМС №230 от 01.12.2010 установлено, что территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.


Истец, не согласившись с актом экспертизы качества медицинской помощи № 56392 от 10.08.2017 страховой медицинской организации и применением финансовых санкций, обратилось 06.09.2017 в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы).


Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.


Аналогичная норма содержится в пункте 73 Порядка обязательного медицинского страхования № 230.


Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования организована реэкспертиза по результатам ЭКМП № 56392 от 10.08.2017 по 17 случаям оказания медицинской помощи КГБУЗ «Городская клиническая больница № 10».


В ходе реэкспертизы 17 случаев выявлено 17 случаев нарушений, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.


Фондом установлены нарушения, связанные с некорректным заполнением полей реестра счетов, в предъявленных на оплату счетах и реестре счетов указан код основного заболевания по Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ-10): В-95 - В-98. Данные коды не могут быть использованы при первичном кодировании, т.к. используются в качестве дополнительных кодов при кодировании кишечных инфекций.


Экспертное заключение специалистов Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования совпало в 17 случаях с экспертным заключением специалистов страховой медицинской организации при проведении реэкспертизы:


- полисы ОМС №№ 2752510874000049; 2752810888000153; 2755600889000121; 6551700874000081; 2754300872000151; 2757440829000099; 2757400892000095; 2750210820000662; 275810088000045; 2756240825000098; 2750020833000074 при оказании медицинской помощи дополнительных лечебно-диагностических мероприятий после обнаружения возбудителя острого гастроэнтерита не проводилось. Допущена ошибка в кодировании заболевания. Код заболевания не соответствует приказу № 203н Минздрава России от 10.05.2017г «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Правильная кодировка - А04.8 -основное заболевание, В 95.6 - уточнение возбудителя,


- полисы ОМС №№:2754420898000292, 2755530895000239, 275180097000071 пациенты получали лечение по поводу острого тонзиллита средней степени тяжести. Имеет место неправильная кодировка диагноза, т.к. для кодирования острого тонзиллита используется код МКБ10 - J03.8. Кроме того, в указанных трех случаях оказания медицинской помощи дополнительно выявлены нарушения требований СП 3.1.21203-03 - рекомендации для амбулаторного наблюдения расписаны не в полном объеме,


- полис ОМС № 27 94899795000075, - пациент получал лечение по поводу острой респираторной инфекции средней степени тяжести. Аллергическая реакция. Заключение эксперта: основной диагноз не рубрифицирован. Не квалифицирована аллергическая реакция, которая была ведущей в клинике и была основной причиной госпитализации. Не вынесена в сопутствующий диагноз бронхиальная астма, указанная в анамнезе жизни. Дополнительных мероприятий, кроме стандартных исследований не проводилось,


- полис ОМС № 2753620821000049 госпитализация пациента по эпидемиологическим показаниям. Использование дополнительного кода В97.8 не корректно, т.к. дополнительных мероприятий по диагностике, лечению кроме стандартных, после обнаружения риновируса в носоглоточной слизи, не проводилось. Код МКБ-10: J06.8.


- полис ОМС № 27 51100833000115 для установления диагноза гриппа вне сезона необходимо вирусологическое подтверждение. Отрицательная ПЦР на грипп, преобладание в клинике катаральных явлений, позднее появление симптомов общей интоксикации не повлияло на установленный диагноз. Отсутствует обоснование назначения антибактериальной терапии при вирусном заболевании и отсутствии осложнений.


Фондом установлено, что медицинской организацией при оказании медицинской помощи, допущены нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе некорректное заполнение полей реестра счетов - неверная кодировка заболевания по МКБ-10.

Выявлено невыполнение, ненадлежащее выполнение необходимых пациентам диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица.


В акте реэкспертизы № 428 от 29.12.2017 Фондом сделаны выводы о том, что экспертное заключение страховой медицинской организации и Фонда совпало по 17 оспариваемым случаям, финансовые санкции по 17 случаям предъявлены обоснованно.


Применение финансовых санкций страховой медицинской организацией в сумме 526 207руб. 59коп. послужило основанием для обращения истца с настоящим исковым заявлением в арбитражный суд.


В ходе рассмотрения дела судом установлено и подтверждается материалами дела, что истец, оказав медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам по основным кодам диагноза А04.8, J06.8 J03.8, J06.9, А05.0, вносил в учетную программу для формирования реестров счетов, в полях «Основной диагноз» дополнительные коды В95-В97, вместо верных кодов диагнозов А04.8, J06.8 J03.8, J06.9, А05.0.


При проверке страховой медицинской организацией и Фондом установлено, что дополнительный код В95-В97 некорректно использован, так как дополнительных мероприятий по диагностике, лечению кроме стандартных, после обнаружения возбудителя инфекции, медицинским учреждением не проводилось, в связи с чем, истец не понес дополнительных финансовых затрат при оказании медицинской помощи.


Следовательно некорректное заполнение полей реестров счетов, привело к необоснованному завышению общей стоимости затрат по 17 случаям.


Факты некорректного заполнения полей реестров счетов - неверная кодировка заболевания по МКБ-10 подтверждается в акте экспертизы качества медицинской помощи № 56392 от 10.08.2017 эксперта качества медицинской помощи Хабаровского филиала ООО ВТБ Медицинское страхование ФИО8 и акте реэкспертизы экспертизы качества медицинской помощи № 428 от 29.12.2017 эксперта качества медицинской помощи ФИО9


Истец в своих доводах указывает, что допущенные нарушения -некорректное заполнение реестров счетов могли быть установлены только при проведении медико-экономического контроля.


Суд соглашается с доводом ответчика и третьего лица о том, что на момент выставления реестров счетов учетная программа и специалисты страховой медицинской организации, проводившие медико экономический контроль, не имели оснований для отказа в оплате медицинской помощи без проведения экспертизы качества медицинской помощи и изучения первичной медицинской документации. В ходе МЭК анализируются только учетные документы - реестры счетов.


Согласно части 6 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», пункта 20 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утв. приказом Федерального фонда ОМС № 230 от 01.12.2010 экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.


В соответствии с пунктом 21 Порядка ОМС № 230 экспертиза качества медицинской помощи проводиться путем проверки с изучением первичной документацией соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.


Пунктом 29 Порядка ОМС № 230 плановая ЭКМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.


Следовательно, проведение плановой экспертизы качества медицинской помощи в рассматриваемом случае является обоснованным, так как только в ходе ЭКМП можно было определить правильность указанного кода основного диагноза по МКБ-10 фактически оказанной медицинской помощи и обосновать применение тарифа, указанного в соответствии с кодом диагноза, в реестрах счетов по каждому конкретному случаю.


Суд отклоняет довод истца о том, что, заключения экспертов не имеют юридической силы, так как эксперты не обладают лицензиями на проведение экспертизы качества медицинской помощи.


Условия и порядок проведения экспертами экспертизы качества медицинской помощи установлен статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ и разделом XIII Порядка ОМС № 230.


Согласно статье 40 Федерального закона № 326-ФЗ, пункту 81 Порядка ОМС № 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.


Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.


Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети «Интернет», устанавливается Федеральным фондом.


Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.


Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.


По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.


В соответствии с пунктами 82-84 Порядка ОМС № 230 основной задачей ЭКМП является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.


Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.


Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля в субъекте Российской Федерации, и является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи.


На основании вышеизложенного следует, что эксперты, проводившие ЭКМП и реэкспертизу ЭКМП по спорным случаям, не должны иметь лицензию для проведения экспертизы качества медицинской помощи, так как данные эксперты включены в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.


В соответствии с п.10 статьи 40 Федерального №326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 закона № 326-ФЗ и условиями договора.


Частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.


Согласно пункту 5.1.4 Приложения № 8 Порядка ОМС № 230 нарушение, связанное с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: некорректное заполнение полей реестров счетов является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.


Ввиду изложенного, суд полагает, что страховая медицинская организация обоснованно применила финансовые санкции по 17 случаям к медицинской организации в соответствии с п. 5.1.4 Приложения № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2017 год.


В связи с чем правовых оснований для удовлетворения иска не имеется.


На основании статьи 110 АПК РФ судебные расходы подлежат возложению на истца.


Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



Р Е Ш И Л:

В удовлетворении требований отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.


Судья С.Д. Стёпина