Решение от 7 октября 2019 г. по делу № А40-187957/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ГОРОДА МОСКВЫ

115191, г.Москва, ул. Большая Тульская, д. 17

http://www.msk.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №А40-187957/19-96-1629
08 октября 2019 года
г. Москва


Резолютивная часть решения объявлена 02 октября 2019 года

Полный текст решения изготовлен 08 октября 2019 года

Арбитражный суд города Москвы в составе судьи Гутник П.С., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску ООО МЦ «Гармония» к ответчику ООО «ВТБ МС» о взыскании задолженности в размере 2 572 869 руб., госпошлины, при участии третьего лица ТФОМС МО.

При участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 по доверенности от 04.09.2019 г.;

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 01.01.2019 г.;

от третьего лица: не явился, извещен;

УСТАНОВИЛ:

ООО МЦ «Гармония» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к ООО «ВТБ МС» о взыскании задолженности в размере 2 572 869 руб., госпошлины, при участии третьего лица ТФОМС МО.

Истец в судебном заседании заявленные требования поддержал в полном объеме.

Ответчик возражал против удовлетворения исковых требований по доводам, изложенным в отзыве.

Третье лицо возражало против удовлетворения исковых требований по доводам, изложенным в отзыве, в судебное заседание не явилось, о времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом, в порядке ст. 123 АПК РФ, в связи с чем, суд считает возможным провести судебное заседание в отсутствие третьего лица в порядке ст. 156 АПК РФ.

Выслушав представителей истца и ответчика, изучив материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании ст. 71 АПК РФ, арбитражный суд установил, что требования истца заявлены обоснованно и подлежат удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Судом установлено, что между ООО МЦ «Гармония» и ООО «ВТБ МС» (страховая организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС №ОМС-7292218/51 от 02.04.2018 года, согласно которому медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

Согласно п. 5.1-5.2 договора, истец обеспечивает застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования,

В соответствии с п. 4.1 договора, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – комиссия; приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании предъявленных учреждением здравоохранения счетов и реестров счетов до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.3 договора, ответчик обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Вместе с тем, принятые на себя обязательства ответчиком исполнены не в полном объеме, в результате чего образовалась задолженность в размере 2 572 869 руб.

В силу статьи 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статья 39 Закона об ОМС).

В порядке досудебного урегулирования, истцом была составлена и направлена претензия исх. № 76-омс от 07.06.2019 года с требованием погасить задолженность. Данная претензия оставлена ответчиком без удовлетворения.

Из представленных в материалы дела доказательств усматривается, что в период с 01.02.2019 года по 30.04.2019 года включительно Истец бесплатно оказал застрахованным лицам медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара на общую сумму в размере 3 631 747 руб., что подтверждается счетами № 0219-282601-28/А1 от 12.03.2019 года за медицинскую помощь, оказанную в феврале 2019 года на сумму 1 068 589 руб., № 0319-282601-28/А1 от 08.04.2019 года за медицинскую помощь, оказанную в марте 2019 года на сумму 1 465 567 руб., № 0419-282601-28/А1 от 20.05.2019 года за медицинскую помощь, оказанную в апреле 2019 года на сумму 1 097 591 руб.

Согласно Актам медико-экономического контроля реестра счета (далее - МЭК), табличной форме акта № 0219_28_282601а от 21.03.2019 года, № 0419_28_282601а от 24.05.2019 года, ответчиком принято к оплате и оплачено только 1 058 878 руб.

Таким образом, ответчиком не выполнены обязательства по оплате оказанных истцом услуг в размере 2 572 869 руб.

Кроме того, истцом в материалы дела представлены обращения к третьему лицу о необходимости внесения изменений в объемы медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Московской области на 2019 год (письма №16-омс от 19.11.2018 года, №32-омс от 14.01.2019 года, №9-омс от 22.02.2019 года, №26-омс от 21.03.2019 года, №44-омс от 18.04.2019 года, №70-омс от 03.06.2019 года, №88-омс от 04.07.2019 года).

Также, Истцом представлен ответ от ТФОМС МО №1829-ИСХ от 05.03.2019 года, согласно которому, Комиссией по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 года было принято решение объемы оказания медицинской помощи на 2019 год для ООО МЦ «Гармония» оставить без изменения.

Ответчик в отзыве на иск утверждает о незаконности и необоснованности требований ввиду п. 2.2 договора, согласно которому медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую организацию.

Также, ответчик указывает, что истец, согласился с пунктами 4.1- 4.3 договора, тем самым признал право ответчика на применение санкционных мер, то есть права исключения денежного возмещения на ту часть затрат истца, которую посчитает нужной.

Кроме того, ответчик заявил, что выполнил договорные обязательства перед истцом в полном объеме, в рамках утвержденных решением ТФОМС МО решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Московской области и в рамках целевых денежных средств, выделенных ТФОМС МО.

Третье лицо в представленном отзыве на иск поддерживает позицию ответчика.

Вместе с тем, указанные доводы противоречат требованиям действующего законодательства в сфере ОМС, а также положениям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 241 от 12.08.2016 года ввиду следующего.

Согласно пунктам 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями пунктов 1, 2, 4 части 1 статьи 16 Федерального закона от Закона № 326-ФЗ) застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая; выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья.

Пунктом 2 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования (федеральных либо территориальных).

Как следует из части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу частей 4,5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

В соответствии со статьей 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Частью 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено предоставление территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом.

Частью 6 данной статьи также установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Законом № 326 порядке.

Таким образом, именно территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медпомощью, в связи с чем, медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медпомощи обратившимся застрахованным гражданам.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде штрафа.

Согласно пункту 2 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу положений части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года №158н.

Согласно пункту 112.2 Правил обязательного медицинского страхования при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 года № 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Таким образом, ответчик как страховая медицинская организация имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Кроме того, Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, исходя из условий, указанных в пункте 123 Правил ОМС.

Таким образом, поскольку распределение объемов медицинской помощи носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы и, в соответствии с пунктом 125 Правил ОМС, именно страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, учитывая численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.

Положениями части 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии со статьей 39 главы 8 «Система договоров в системе обязательного медицинского страхования» Закона № 326-ФЗ между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, заключенные сторонами договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг, и регулируется положениями главы 39 ГК РФ.

Согласно ст. 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Исходя из п. 1 ст. 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с положениями статей 307 - 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Доводы ответчика судом отклонены, поскольку ответчик принял на себя обязательства оплатить услуги, оказанные истцом, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования лицам.

Суд считает факт наличия задолженности документально подтвержденным, поэтому требования истца являются правомерными, обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Расходы по госпошлине распределены на основании ст. 110 АПК РФ.

На основании ст.ст. 307-310, 779, 781 ГК РФ, руководствуясь ст.ст. 65, 71, 167, 170, 176 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с ООО «ВТБ МС» в пользу ООО МЦ «Гармония» задолженность в размере 2 572 869 руб., расходы по уплате госпошлины в сумме 35 864 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья П.С. Гутник