Решение от 15 апреля 2019 г. по делу № А28-16410/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ



Дело № А28-16410/2018
г. Киров
15 апреля 2019 года
Резолютивная часть определения объявлена 03 апреля 2019 года

В полном объеме решение изготовлено 15 апреля 2019 года

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Покрышкиной Ю.Е.

при ведении протокола судебного заседания c использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

федерального государственного бюджетного учреждения науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 610027, <...>)

к акционерному обществу «Медицинская Акционерная Страховая Компания» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 115184, <...>) в лице филиала в г. Кирове (610002, <...>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора:

Правительство Кировской области (ОГРН <***>, ИНН <***>, 610019, <...>), государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировской области территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, 610000, <...>).

о взыскании 270 288 рублей 86 копеек

при участии в судебном заседании представителей:

истца: ФИО2, по доверенности от 09.01.2019;

ответчика: ФИО3, по доверенности от 01.01.2019 № 27 МСД;

третьих лиц: не явились, извещены надлежащим образом,

установил:

федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (далее- истец) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская Акционерная Страховая Компания» в лице филиала в г. Кирове (далее – ответчик, страховая компания, АО «МАКС-М») 270 288 рублей 86 копеек задолженности по договору от 01.01.2016 № 64/ММ-2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Определением арбитражного суда от 06.12.2018 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Определением от 05.02.2019 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебном заседании истец поддержал исковые требования.

Ответчик исковые требования не признает, указывая на отсутствие правовых оснований и обязанности ответчика по оплате медицинской помощи сверх объема, предусмотренного договором и территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Третьи лица явку представителей в судебное заседание не обеспечили, о месте и времени судебного заседания извещены надлежащим образом.

От Правительства Кировской области поступило ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие. Согласно представленному отзыву Правительство Кировской области поддерживает позицию ответчика, просит в удовлетворении иска отказать (отзыв от 01.04.2019 № б/н).

На основании части 1 статьи 136, части 3 статьи 156, части 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при отсутствии возражений участвующих в деле лиц, арбитражный суд завершил предварительное судебное заседание и рассмотрел дело по существу в отсутствие представителей третьих лиц.

Заслушав представителей сторон, исследовав представленные в материалы дела доказательства, судом установлены следующие обстоятельства.

01.01.2016 между ответчиком (страховая медицинская организация) и истцом (организация) подписан договор № 64/ММ-2016 (далее – договор), согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5.2. договора организация (истец) приняла на себя обязательство по оказанию застрахованным лицам при наступлении страхового случая бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1. договора страховая медицинская организация приняла на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссии), с учетом результатов контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Договор вступает в силу со дня его подписания и действует по 31 декабря 2016 года. Действие договора продлевается на следующий календарный год при отсутствии заявлений сторон (пункты 9, 10 договора).

Согласно материалам дела (письму ГНФКУ ТФОМС от 11.08.2016 № 5544/03) истец внесен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кировской области в 2017 году под реестровым номером 430336.

Постановлением Правительства Кировской области от 29.12.2016 № 36/321 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов.

Решением Комиссии от 30.01.2017 №1/1, состав которой утвержден постановлением Правительства Кировской области от 13.02.2012 №139/67, утверждено Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2017 год (далее – Тарифное соглашение).

Решением Комиссии от 24.06.2017 №13/1 распределены объемы медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на территории Кировской области на 2017 год, в том числе и для истца.

В июле 2017 г. во исполнение условий договора истцом была оказана медицинская помощь пациентам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в АО «МАКС-М».

Для оплаты истцом ответчику направлен реестр и счет от 02.08.2017 № ПЛ-36(ММ) на сумму 65 856 рублей 31 копеек.

На основании решения Комиссии от 31.08.2017 № 16/3 истцу было отказано в выплате на сумму 12 119 рублей 40 копеек в связи с превышением объемов оказания медицинской помощи за июль 2017 г. (письмо ответчика от 12.09.2017 № МЕД-28-3-7-01-01/924, акт медико-социального контроля реестров счетов (повторный) от 08.09.2017 № 101702/об).

Решением Арбитражного суда Кировской области от 16.04.2018 по делу № А28-15358/2017 решение Комиссии от 31.08.2017 № 16/3 в части установления для истца сумм, подлежащих удержанию в связи с превышением согласованных объемов медицинской помощи за июль 2017 г., признано недействительным.

Решение вступило в законную силу.

В декабре 2017 г. во исполнение условий договора истцом была оказана медицинская помощь пациентам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в АО «МАКС-М».

Для оплаты истцом ответчику направлен реестр и счет от 29.12.2017 №ОМ-55(ММ) на сумму 635 002 рубля 87 копеек.

На основании решения Комиссии от 28.02.2018 № 3/9 истцу было отказано в выплате на сумму 258 169 рублей 46 копеек, в связи с превышением согласованных объемов медицинской помощи за декабрь 2017 г. (письмо ответчика от 13.03.2018 № МЕД-28-3-7-01-01/911, акт от 13.03.2018 № 113785/об).

Решением Арбитражного суда Кировской области от 20.08.2018 по делу № А28-5977/2018 решение Комиссии от 28.02.2018 № 3/9 в части установления для истца сумм, подлежащих удержанию в связи с превышением согласованных объемов медицинской помощи за декабрь 2017 г., признано недействительным.

Решение вступило в законную силу.

Истцом в адрес ответчика направлялись претензии с требованием произвести оплату оказанной в июле, декабре 2017 г. медицинской помощи застрахованным лицам.

В связи с отказом ответчика в добровольном порядке удовлетворить требования, истец обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно статьям 3, 4, 16, 20 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 № 326 (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика. Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила № 158н). Исходя из пунктов 110, 123 указанных Правил, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

В силу частей 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 5 статьи 15, статьей 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; при этом она обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Статья 39 Закона № 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Постановлением Правительства Кировской области от 29.12.2016 № 36/321 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов.

Истец входит в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках указанной программы.

Тарифы оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на 2017 г. установлены Тарифным соглашением.

Как следует из материалов дела и сторонами не оспаривается, между истцом и ответчиком заключен соответствующий договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; в 2017 году истец надлежащим образом оказал медицинские услуги застрахованным страховой компанией лицам; претензии к качеству у страховой организации отсутствуют. Доказательств нарушения истцом договорных отношений, неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком не представлено.

Расчет стоимости оказанных услуг произведен на основании тарифного соглашения, ответчиком и третьим лицом не оспорен.

Доводы заявителей о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом отклоняются в силу следующего.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Таким образом, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона № 326-ФЗ.

Факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов и качество оказанных медицинских услуг, ответчиком не оспаривается.

Доказательств включения истцом в счета на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения истцом ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в материалы дела не представлено.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что оказанные истцом в 2017 году медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Довод ответчика о том, что обязанность по совершению действий, направленных на выделение средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, лежит на медицинской организации судом отклоняется по следующим основаниям.

В части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил № 158н страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи; заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

В пункте 123 Правил № 158н определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте. Следовательно, действующее законодательство предусматривает возможность корректировки прогнозируемых показателей исходя из реально оказанной медицинской помощи лечебным учреждением.

Аналогичный вывод был сделан Верховным Судом Российской Федерации в определении от 08.09.2016 № 303-ЭС16-10668, который указал, что, исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения не возложена, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию автоматически не может быть признано основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг

На основании изложенного суд приходит к выводу, что требование истца о взыскании с ответчика 270 288 рублей 86 копеек задолженности является законным, обоснованным и подлежит удовлеворению.

При обращении в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением истцом путем зачета произведена уплата государственной пошлины в размере 9 000 рублей 00 копеек.

Размер государственной пошлины по иску составляет 8 406 рублей 00 копеек (статья 333.21. Налогового кодекса Российской Федерации).

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины в размере 8 406 рублей 00 копеек подлежат взысканию с ответчика в пользу истца; 594 рубля 00 копеек государственной пошлины подлежат возврату истцу из федерального бюджета на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.40. Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Медицинская Акционерная Страховая Компания» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 115184, <...>) в лице филиала в г. Кирове (610002, <...>) в пользу федерального государственного бюджетного учреждения науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 610027, <...>) 270 288 (двести семьдесят тысяч двести восемьдесят восемь) рублей 86 копеек задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 № 64/ММ-2016, 8 406 (восемь тысяч четыреста шесть) рублей 00 копеек расходов по оплате государственной пошлины, всего: 278 694 (двести семьдесят восемь тысяч шестьсот девяносто четыре) рубля 86 копеек.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Возвратить федеральному государственному бюджетному учреждению науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 610027, <...>) из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 594 (пятьсот девяносто четыре) рубля 00 копеек, уплаченную платежным поручением от 16.04.2018 № 472677.

Выдать справку на возврат государственной пошлины.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Пересмотр в порядке кассационного производства решения арбитражного суда в Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации производится в порядке и сроки, предусмотренные статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Кассационная жалоба в этом случае подается непосредственно в Верховный Суд Российской Федерации.

Судья Ю.Е. Покрышкина