Решение от 25 мая 2022 г. по делу № А73-4081/2022

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-4081/2022
г. Хабаровск
25 мая 2022 года
Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Изосимова С.М.,

рассмотрел в порядке упрощенного производства дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 107045, <...>, пом.3.01; 680000, <...>)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница № 7» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 681013, <...>)

о взыскании 699 659 руб. 44 коп.


Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец, страховая медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница № 7» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – ответчик, медицинская организация) о взыскании финансовых санкций (штрафа) в размере 699 659 руб. 44 коп. начисленных по результатам проведенного истцом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Определением суда от 17.03.2022 дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон, в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Стороны извещены надлежащим образом в соответствии со статьей 123 АПК РФ о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства.

Отзыв ответчиком в нарушение статьи 131 АПК РФ не представлен.

16.05.2022 арбитражный суд принял решение по делу путем подписания резолютивной части решения, приобщенной к делу и размещенной на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

20.05.2022 в арбитражный суд поступило ходатайство истца (входящий № 75647) о составлении мотивированного решения по правилам части 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение было принято судом после исследования материалов дела по следующим основаниям.

20.11.2018 между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и КГБУЗ «Городская больница № 7» на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №44 (далее - Договор). Договор заключен по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 №1355н.

Согласно пункту 1 договора, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.3 договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Исходя из пункта 2.2 договора, страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Как следует из материалов дела, в период: июнь 2019 года – январь 2020 года истец в соответствии условиями договора № 44, требованиями Закона № 326-ФЗ, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, вступившего в силу с 29.06.2019 (далее – Порядок № 36) провел контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в ГБУЗ «Городская больница № 7».

По результатам проведенных экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономической экспертизы (МЭЭ) страховой медицинской организацией выявлены нарушения, выразившиеся в:

нарушении условий оказания медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме (код дефекта медицинской помощи 1.1.3.);

невыполнении, несвоевременном или ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) (код дефекта медицинской помощи 3.2.5.);

нарушении по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица (код дефекта медицинской помощи 3.6.);

непредставлении первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (код дефекта медицинской помощи 4.1.);

некорректном применении тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код дефекта медицинской помощи 4.6.1.);

включении в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (код дефекта медицинской помощи 4.6.2.).

Результаты проверки оформлены актами медико-экономической экспертизы страхового случая (акты МЭЭ) и актами экспертизы качества медицинской помощи (акты ЭКМП).

В актах МЭЭ и ЭКМП по каждому из выявленных случаев дефекта/нарушения указывается размер штрафа.

На основании актов МЭЭ и ЭКМП оформлены и направлены в адрес ответчика следующие решения:

№ 1826 от 20.04.2020 с актом ЭКМП № 150 от 08.08.2019,

№ 1827 от 20.04.2020 с актами ЭКМП № 270053/3000047/1,5,7,18,19,22,28,38,40 от 18.07.2019 Акты ЭКМП № 270053/3000053/3,5,7,11 ,13,17,27,35 от 16.08.2019 Акт ЭКМП №270053/6000055/1 от 20.08.2019,

№ 1828 от 20.04.2020 с актами ЭКМП № 270053/4000091 от 13.06.2019, 270053/3000068 от 20.11.2019, 270053/3000059 от 27.09.2019 Акты ЭКМП №270053/4000091 от 13.06.2019, 270053/3000068 от 20.11.2019, 270053/3000059 от 27.09.2019,

№ 1830 от 20.04.2020 с актом ЭКМП № 270053/4000190/2 от 29.11.2019,

№ 1831 от 20.04.2020 с актами ЭКМП № 270053/6000054/2,3,5 от 20.08.2019,

№ 1832 от 20.04.2020 с актом ЭКМП № 270053/6000056/24 от 12.09.2019,

№ 1833 от 20.04.2020 с актами МЭЭ № 270053/2000003/1,2,4,5 от 10.01.2020, МЭЭ № 270053/2000031/1,2,3,4, 6,8 от 13.11.2019, МЭЭ № 270053/5000045/1,2 от 05.12.2019;

№ 1834 от 20.04.2020 с актами МЭЭ № 270053/2000023,25 от 27.09.2019, МЭЭ № 270053/2000034 от 05.12.2019, МЭЭ № 270053/5000001 от 10.01.2020, МЭЭ № 270053/5000044 от 13.11.2019, МЭЭ № 270053/2000023,25 от 27.09.2019, МЭЭ № 270053/2000034 от 05.12.2019, МЭЭ № 270053/5000001 от 10.01.2020, МЭЭ № 270053/5000044 от 13.11.2019,

№ 1835 от 20.04.2020 с актами МЭЭ № 270053/5000028/1,3 от 30.07.2019.

№ 1836 от 20.04.2020 с актами МЭЭ № 270053/5000031/2 от 20.08.2019, Акт МЭЭ № 270053/5000031/3 от 20.08.2019,

№ 1837 от 20.04.2020 с актами МЭЭ № 270053/5000033/3 от 27.09.2019,

№ 1908 от 20.04.2020 с актами МЭЭ № 270053/2-011 от 30.12.2019, МЭЭ № 270053/2-011 от 30.12.2019,

№ 1909 от 20.04.2020 с актами МЭЭ № 270053/5010790/1,2,3,4, 5,6, от 30.12.2019, 270053/5010791/1 от 30.12.2019, 25549от 29.01.2020, 25550 от 29.01.2020,

№ 2058 от 22.06.2020 с актами ЭКМП № 23574,25825 от 12.12.2019.

Предписания №№ 1826-1837 от 20.04.2020 с актами экспертиз направлены письмом № 3463, получены 30.04.2020 согласно отчету об отслеживании отправления (68000046830757).

Предписания №№ 1908-1909 от 20.04.2020 с актами экспертиз направлены письмом № № 3462, получены 30.04.2020 согласно отчету об отслеживании отправления (68000046830757).

Решение № 2058 от 22.06.2020 с актами экспертиз направлено письмом № 5591, получено 02.07.2020 согласно отчету об отслеживании отправления (80092449054528).

В связи с неисполнением требований указанного решения в адрес ответчика направлена претензия (исх. № 8935 от 08.10.2020) об уплате штрафов, которая получена 23.10.2020 согласно отчету об отслеживании отправления (почтовый идентификатор 80090353853640).

Требования претензии оставлены ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Исследовав материалы дела, оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные доказательства арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие между медицинской организацией и страховой медицинской организацией в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются положениями главы 39 ГК РФ (возмездное оказание услуг), общими нормами о договоре и исполнении обязательств, а также нормами федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС).

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ, оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.

Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (статья 38 Закона №326-ФЗ).

Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 28, 39 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

КГБУЗ «Городская больница № 7» является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Предметом заключенного сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая компания вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медпомощь по результатам контроля в системе ОМС (пункт 2.2. Договора).

В силу пункта 5.2 договора ответчик обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Согласно части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

В период возникновения спорных отношений в июне 2019 - по 28.06.2019 действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230), начиная с 29.06.2019 действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36).

Пунктом 11 Порядка, утвержденного Приказом № 230 предусмотрено, что медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 78 раздела XIII настоящего Порядка) (пункт 12 Порядка № 230).

Пунктом 14 Порядка № 36 предусмотрено, что медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 99 настоящего Порядка) (пункт 15 Порядка № 36).

Согласно пункту 16 Порядка № 36 медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы (аналогичное правило закреплено в пункте 13 Порядка № 230).

Согласно Порядку № 230 целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях: повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи; получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

В соответствии с пунктами 17-19 Порядка № 36 целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях: 1) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи; 2) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации; 3) оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением противоопухолевой терапии; 4) несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований; 5) госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в плановой форме в стационаре (структурном подразделении стационара) другого профиля в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (в целях настоящего Порядка далее - непрофильная госпитализация).

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку), за исключением целевой медико-экономической экспертизы по случаям, предусмотренным подпунктом 2 пункта 17 настоящего Порядка, срок проведения которой не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

Плановая медико-экономическая экспертиза проводится по принятым к оплате случаям оказания застрахованному лицу медицинской помощи, отобранным: 1) методом случайной выборки; 2) по тематически однородной совокупности случаев (далее - плановая тематическая медико-экономическая экспертиза).

Пунктом 20 Порядка, утвержденного Приказом № 230 предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (аналогичное понятие закреплено в пункте 28 Правил № 36).

Пунктом 28 Порядка, утвержденного Приказом № 36 предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (пункт 21). Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации (пункт 22 Порядка № 230).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи (пункт 29 Порядка № 36). Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи (пункт 104 настоящего Порядка), по поручению Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориального фонда или страховой медицинской организации (пункт 31 Порядка № 36).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с пунктами 26, 27, 50, 51 Порядка, утвержденного Приказом № 36, по итогам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи составляются соответствующие акты в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации. Результаты экспертизы, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Аналогичные правила содержатся в пунктах 19, 37 Порядка, утвержденного Приказом № 230.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В пункте 6 заключенного договора №44 от 20.11.2018 стороны установили, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пунктом 69 Порядка, утвержденного Приказом № 230 установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания.

Пунктом 88 Порядка, утвержденного Приказом № 36, установлено, что уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда.

В соответствии с подпунктом 2.2 договора № 44, при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

В соответствии с пунктом 66 Порядка, утвержденного Приказом № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.

В соответствии с пунктом 85 Порядка, утвержденного Приказом 36 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи;

уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с пунктом 85 настоящего Порядка в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (пункт 86 Порядка № 36).

Размер санкций, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к Приказу № 36 /Приказу № 230 (пункт 84 Порядка № 36, пункты 67-69 Приказа № 230).

Как следует из материалов дела, истец провел МЭЭ и ЭКМП в отношении ответчика, по результатам которых, составлены акты МЭЭ страхового случая и акты ЭКМП, в которых отражены случаи нарушений с соответствующими кодами дефектов, с указанием по каждому случаев размера штрафа, общая сумма которого согласно расчету исковых требований составила 699 659 руб. 44 коп.

Согласно пп. 4 п. 149 Правил ОМС, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт) при оказании медицинской помощи в условиях стационара, рассчитывается по формуле:

Сшт = РПст базовый x Кшт,

где:

РПст базовый - подушевой норматив финансирования, установленный в соответствии с территориальной программой на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

РПст (размер подушевого норматива финансирования) определяется в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (утв. Постановлением Правительства Хабаровского края от 28.12.2018 № 500-пр), Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (утв. Постановлением Правительства Хабаровского края от 30.12.2019 № 589-пр), а именно указан в разделе 8 «Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования» территориальных программ.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашении о тарифах в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» в Приложении № 30 к Соглашению о тарифах на 2019 год, в Приложении № 31 к Соглашению о тарифах на 2020 год.

Согласно пп. 1,2 п. 149 Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт) при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях и при оказании скорой медицинской помощи, рассчитывается по формуле:

1.Сшт = РПа базовый x Кшт,

где:

РПа базовый - подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

2.Сшт = РПсмп базовый x Кшт,

где:

РПсмп базовый - подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

На 2019 год утверждено Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края, в пункте 3.3.4 которого указан подушевой (базовый) норматив финансирования амбулаторно-поликлинической помощи (АПП). Размер норматива АПП составил 1 237,00 руб. (в редакции дополнительного соглашения № 3 от 24.05.2019 к Соглашению о тарифах на 2019 год). Для скорой медицинской помощи базовый подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установлен в п. 3.7.2 и составляет 670,00 руб.

Проверив представленный истцом расчет штрафа, суд признает его верным.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ, неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения.

Предметом рассматриваемого спора является привлечение ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за нарушение условий договора № 83 от 20.11.2018 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Основанием для привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности послужили выявленные нарушения, которым в Приложении № 8 к Приказу ФФОМС от 28.02.2019 № 36 присвоены коды дефекта медицинской помощи:

- 1.1.3. (нарушении условий оказания медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме);

- 3.2.5. (невыполнении, несвоевременном или ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке));

- 3.6. (нарушении по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица);

- 4.1. (непредставлении первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин);

- 4.6.1. (некорректном применении тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы);

- 4.6.2. (включении в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу).

Ответчик, не оспорил установленные по результатам медико-экономической экспертизы нарушения, отражённые в спорных актах, отзыв в материалы дела не представил.

Между тем, доказательства оплаты штрафа в заявленном размере в соответствии со статьей 65 АПК РФ в материалы дела не представлены, долг не оспорен.

В силу части 3.1 статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Как установлено судом, нарушения выявленные и отраженные в спорных актах ЭКМП/МЭЭ № 270053/3000047/1,5,7,18,19,22,28,38,40 от 18.07.2019, ЭКМП № 270053/3000053/3,5,7,11,13,17,27,35 от 16.08.2019, ЭКМП №270053/6000055/1 от 20.08.2019, № 270053/4000091 от 13.06.2019, 270053/3000068 от 20.11.2019, 270053/3000059 от 27.09.2019, ЭКМП №270053/4000091 от 13.06.2019, 270053/3000068 от 20.11.2019, 270053/3-000059 от 27.09.2019, ЭКМП № 270053/6000056/24 от 12.09.2019, МЭЭ № 270053/2000003/1,2,4,5 от 10.01.2020, МЭЭ № 270053/2000031/1,2,3,4, 6,8 от 13.11.2019, МЭЭ № 270053/5000045/1,2 от 05.12.2019; МЭЭ № 270053/2000023,25 от 27.09.2019, МЭЭ № 270053/2000034 от 05.12.2019, МЭЭ № 270053/5000001 от 10.01.2020, МЭЭ № 270053/5000044 от 13.11.2019, МЭЭ № 270053/2000023,25 от 27.09.2019, МЭЭ № 270053/2000034 от 05.12.2019, МЭЭ № 270053/5000001 от 10.01.2020, МЭЭ № 270053/5000044 от 13.11.2019, МЭЭ № 270053/5000031/3 от 20.08.2019, МЭЭ № 270053/5000033/3 от 27.09.2019, МЭЭ № 270053/2-011 от 30.12.2019, МЭЭ № 270053/2-011 от 30.12.2019, МЭЭ № 270053/5010790/1,2,3,4, 5,6, от 30.12.2019, 270053/5010791/1 от 30.12.2019, 25549от 29.01.2020, 25550 от 29.01.2020, ЭКМП № 23574,25825 от 12.12.2019 изложены в разделе 4 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» и по своей природе не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, а касаются ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.

Из представленных актов экспертиз следует, что за допущенные нарушения по кодам дефектов 4.1., 4.6.1, 4.6.2 медицинскому учреждению начислен штраф, а также применены иные меры финансовой ответственности в виде неоплаты, уменьшения оплаты медицинской помощи.

Вместе с тем, с позиций положений, изложенных в статьях 39, 41 Закона № 326-ФЗ, пунктах 66, 69 Порядка № 230, предусматривается применение к медицинскому учреждению такой финансовой санкции как штраф исключительно в случаях неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (позиция изложена в Постановлении Арбитражного суда Дальневосточного округа № Ф03-6119/2020 от 17.03.2021 и признана обоснованной Верховным Судом РФ в Определении № 303-ЭС21-10109 от 24.06.2021).

Согласно статье 39 Закона № 326-ФЗ, подпункту 2 пункта 85 Порядка, утвержденного Приказом № 36, уплата штрафов предусмотрена за «неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)».

Возможность бесспорного взыскания штрафов в пользу истца на основании актов экспертизы не предусмотрена статьями 39, 41 Закона № 326-ФЗ. Истец не обосновал, каким образом, взыскание штрафов приведет к восстановлению прав застрахованных лиц; не представил доказательств нарушения своих прав.

Код дефекта 4.1. предусмотрен в разделе 4 приложения 8 к Приказу № 36, который объединяет в себе дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации. Между тем отсутствие документации само по себе не свидетельствует о том, что медицинская помощь пациентам фактически оказывалась.

Нарушение с кодом 4.1. оформлено как актами МЭЭ, так и актами ЭКМП. Вместе с тем, при производстве ЭКМП в материалы дела не представлены жалобы пациентов на некачественное оказание медицинской помощи, доказательства, подтверждающие факт их обращения в медицинскую организацию за медицинской помощью.

Целью МЭЭ является, в том числе, установление объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации.

Таким образом, фактически предметом нарушения, которому страховой медицинской организацией присвоен код 4.1. явилось включение в счет на оплату медицинских услуг, оказание которых медицинской организацией не подтверждено, что и указывается в актах – непредставление документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, а не установление её недостатков.

Сам по себе факт установления ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, что послужило основанием для применения штрафа по данным видам выявленных нарушений, не является доказательством нарушения медицинским учреждением сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, допущения им дефектов медицинской помощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий.

В то время, как в силу Закона № 326-ФЗ начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (позиция изложена в Постановлении Арбитражного суда Дальневосточного округа от 23.12.2019 № Ф03-5763/2019).

Исследовав и оценив представленные в дело доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, в том числе акты и экспертные заключения, на которых основаны требования истца, суд приходит к выводу, что акты МЭЭ страхового случая и акты ЭКМП, содержащие в разделе «Выводы» код дефекта/нарушения 4.1., 4.6., 4.6.1., 4.6.2 не являются доказательствами вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Суд принимает в качестве доказательства вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа акты экспертизы качества медицинской помощи: акты ЭКМП № 150 от 08.08.2019, № 270053/4-000190/2 от 29.11.2019, № 270053/6-000054/2,3,5 от 20.08.2019, акты МЭЭ № 270053/5-000028/1,3 от 30.07.2019, 270053/5-000031/2 от 20.08.2019.

Указанные акты ЭКМП и МЭЭ в соответствии с установленным законом порядком, отправлены ответчику для подписания. Акты подписаны без разногласий.

В соответствии с пунктом 78 Порядка организации контроля руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласия.

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Доказательств подписания актов медицинской организацией с протоколом разногласий, доказательств обжалования актов МЭЭ и ЭКМП медицинской организацией в указанном выше порядке, в материалах дела не имеется.

В данном случае факты нарушений, допущенные медицинской организацией, подтверждены материалами дела, а именно актами ЭКМП и МЭЭ, оформленными в соответствии с установленным законом порядке.

Выводы, изложенные в актах ЭКМП и МЭЭ, в том числе наличие выявленных нарушений, указанный в актах, размер рассчитанных штрафных санкций ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты.

В силу части 3.1 статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

С учетом установленных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафных санкций в общем размере 57 670 руб. 00 коп.

Ответчиком ходатайств об уменьшении сумм начисленной неустойки на основании статьи 333 ГК РФ не поступало.

Учитывая вышеизложенное, требования истца признаны судом подлежащими удовлетворению частично в сумме в сумме 57 670 руб. 00 коп.

В удовлетворении остальной части исковых требований суд отказывает.

В соответствии с положениями пункта 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Поскольку исковые требования признаны обоснованными частично в сумме 57 670 руб. 00 коп., с ответчика в пользу истца подлежат взысканию судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований в сумме 1 401 руб.

Руководствуясь статьями 110, 226 - 229, 169-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница № 7» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>) штраф в сумме 57 670 руб. 00 коп. (акты ЭКМП № 150 от 08.08.2019, № 270053/4-000190/2 от 29.11.2019, № 270053/6-000054/2, 3, 5 от 20.08.2019, акты МЭЭ №с270053/5-000028/1, 3 от 30.07.2019, 270053/5-000031/2 от 20.08.2019), а также судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 1 401 руб. В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Арбитражный суд составляет мотивированное решение по заявлению лица, участвующего в деле, которое может быть подано в течение пяти дней со дня размещения настоящего решения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня принятия решения в полном объеме.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в суд кассационной инстанции – Арбитражный суд Дальневосточного округа по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 АПК РФ.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения арбитражного суда решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.



Судья С.М. Изосимов