Решение от 8 июля 2019 г. по делу № А42-4464/2019

Арбитражный суд Мурманской области

ул. Академика Книповича, д. 20, г.Мурманск, Мурманская область, 183038

http://murmansk.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. МурманскДело № А42-4464/2019

08.07.2019

Арбитражный суд Мурманской области в составе судьи Машковой Н.С., рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН 7106060429, ОГРН 1047100775963, юридический адрес: 115162, г. Москва, ул. Шаболовка, д. 31, стр. 11) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (ТФОМС Мурманской области, ИНН 5192160029, ОГРН 1025100843789, юридический адрес: 183038, г. Мурманск, пр. Ленина, д. 89) о взыскании финансового обеспечения в рамках договора № 244 от 26 декабря 2013 года 154 583 руб. 90 коп. (за декабрь 2017 года),

установил:

29 апреля 2019 года Общество «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с иском к ТФОМС Мурманской области о взыскании 154 583 руб. 90 коп. финансового обеспечения в рамках договора № 244 от 26 декабря 2013 года (за декабрь 2017 года). С учетом заявленных требований исковое заявление Общества «АльфаСтрахование-ОМС» 13 мая 2019 года, в силу положений пункта 1 части 2 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (АПК РФ), принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Стороны о принятии искового заявления к производству и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации на сайте суда, в соответствии с требованиями главы 12 АПК РФ.

Истцом представлены дополнительные документы в обоснование заявленных требований; ответчиком представлен отзыв.

Дело рассмотрено по правилам главы 29 АПК РФ в порядке упрощенного производства, без вызова сторон. 28 июня 2019 года по делу принято решение путем подписания его резолютивной части, которая размещена на сайте суда в сети Интернет 29 июня 2019 года.

01 июля 2019 года от истца в суд посредством электронного сервиса «Мой арбитр» поступило ходатайство об изготовлении мотивированного решения. Заявление подано в срок установленный пунктом 2 статьи 229 АПК РФ.

Из искового заявления, представленных в материалы дела документов следует, что 01 января 2014 года между Федеральным государственным бюджетным учреждением здравоохранения Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» (далее - Медицинская организация) и ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в лице Мурманского филиала (страховая медицинская организация) заключен договор № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, пунктом 1 которого предусмотрено, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В период с 01 по 31 декабря 2017 года Медицинской организацией оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем, на основании договора № 23 от 01 января 2014 года Медицинской организацией выставлены ответчику к оплате реестры и счета за стационар.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных Учреждением счетов ООО «АльфаСтрахование – ОМС» оформлены протоколы обработки реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которым, в связи с применением поправочного коэффициента, с оплаты сняты медицинские услуги на сумму 1 680 400 руб. 41 коп. (специализированная медицинская помощь в условиях стационара), оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи за период с 01 по 31 декабря 2017 года.

Медицинская организация обращалась к истцу в порядке досудебного урегулирования спора с претензиями о погашении задолженности в указанном размере. Поскольку претензии оставлены без удовлетворения, Медицинская организация обратилась в Арбитражный суд Мурманской области с исковым заявлением о взыскании с истца денежных средств за оказанную, но неоплаченную медицинскую помощь в судебном порядке.

Решением Арбитражного суда Мурманской области от 03 декабря 2018 года по делу №А42-3218/2018 с ООО «АльфаСтрахование - ОМС» в пользу Медицинской организации взыскана задолженность в размере 154 583 руб. 90 коп. и пени в размере 98 856 руб. 66 коп., всего 253 440 руб. 56 коп., а также судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 4 365 руб. 74 коп.

Во исполнение указанного судебного акта ООО «АльфаСтрахование-ОМС» платежным поручением за №829 от 14 мая 2019 года перечислило на расчетный счет Медицинской организации денежные средства в размере 154 583 руб. 90 коп.

26 декабря 2013 года между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и ТФОМС Мурманской области заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 244, вступающий в силу с 01 января 2014 года, соответствующий типовой форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09 сентября 2011 года № 1030н. Дополнительным соглашением № 5/2015 от 31 декабря 2015 года действие указанного договора продлено на каждый последующий календарный год.

В соответствии с условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 26 декабря 2013 года ТФОМС Мурманской области принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности истца в сфере обязательного медицинского страхования, а истец принял на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора, то есть оплачивать за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования.

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось к Ответчику с заявкой о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (исх. № 1 от 24 апреля 2019 года) и досудебной претензией за исх. № 976 от 27 марта 2019 года.

Ответчик в ответном письме исх. № 651/05-01 от 02 апреля 2019 года отказал Истцу в выделении средств из нормированного страхового запаса и разрешении спора в досудебном порядке, что явилось основанием для обращения ООО «АльфаСтрахование-ОМС» с настоящим иском. Мотивами отказа в выделении средств ответчик обозначил отсутствие механизма выделения средств из нормированного страхового запаса ТФОМС Мурманской области на исполнение обязательств страховой медицинской организации по решению арбитражного суда, отразив возможный вариант возмещения расходов понесенных страховой организацией при фактическом исполнении решений арбитражных судов – предъявление исковых требований к ТФОМС Мурманской области с документальным подтверждением исполнения этих судебных актов.

Ответчик, в представленном в материалы дела отзыве, возражал относительно удовлетворения иска, указав, что Общество при обращении за выделением средств из нормированного страхового запаса не доказало и не сослалось на обстоятельства, наличие которых послужило бы основанием для такого выделения; механизм выделения средств из нормированного страхового запаса ТФОМС Мурманской области на исполнение обязанностей СМО по исполнению судебных решений не предусмотрен; предъявленные истцом требования по оплате медицинской помощи относятся к периоду декабря 2017 года и, соответственно, не могут быть реализованы путем выделения средств из нормированного страхового запаса в 2019 года; с июля 2017 года остаток нормированного страхового запаса на указанный год исчерпан.

Статьей 4 Федерального закона №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон об ОМС) установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 указанного Закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Статьей 13 Закона об ОМС определено, что территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Исходя из части 7 статьи 14, статьи 37 Закона об ОМС, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 7 статьи 34 Закона об ОМС определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона об ОМС по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 5 статьи 38 Закона об ОМС территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

В соответствии с частью 7 статьи 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обращается в ТФОМС за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса ТФОМС.

В соответствии с частью 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная ТФОМС по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе фонда. Данный перечень сформулирован как закрытый.

Доказательств наличия одного или нескольких перечисленных обстоятельств в деле не имеется. Основанием для отказа в выделении средств из нормированного страхового запаса согласно письму ТФОМС Мурманской области исх. № 651/05-01 от 02 апреля 2019 года являлось отсутствие механизма выделения средств из нормированного страхового запаса на исполнение обязательств страховой медицинской организации по решению суда, что не предусмотрено частью 9 статьи 38 Закона об ОМС.

По правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется эти услуги оплатить. Заказчик обязан оплатить оказанные услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Факт оказания услуг медицинской организацией и размер задолженности по оплате оказанной медицинской помощи установлены вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Мурманской области от 03 декабря 2018 года по делу № А42-3218/2018. ТФОМС Мурманской области было привлечено к участию в деле № А42-3218/2018 в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

В силу части 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь.

Поскольку Ответчик в данном случае реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, обязанность территориального фонда выплатить страховой компании денежные средства обусловлена фактом оказания медицинским организациям застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Учитывая изложенное, у ответчика имеется обязанность уплатить истцу денежные средства за оказанные медицинской организацией услуги - медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Факт финансирования медицинских услуг за счет собственных средств страховой медицинской организацией влечет неосновательное обогащение того участника системы обязательного медицинского страхования, за чей счет должно осуществляться финансирование системы - территориального фонда обязательного медицинского страхования. Договор между истцом и ответчиком не содержит лимитов и не устанавливает ограничений по размеру финансового обеспечения деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования - то есть должны быть оплачены все подтвержденные расходы страховой организации по оплате медицинских услуг, оказанных медицинскими организациями застрахованным гражданам.

Превышение медицинскими организациями фактических расходов над запланированными расходами на соответствующий отчетный период, подлежащими возмещению медицинской организации в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты страховой медицинской организации.

Статьями 309, 310 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

С учетом того, что в деле не имеется доказательств исполнения ответчиком обязанности по финансовому обеспечению деятельности истца в части осуществления последним расчетов за оказанные Медицинской организацией услуги по территориальной программе обязательного медицинского страхования, заявленные исковые требования подлежат удовлетворению. То обстоятельство, что истец обратился к ответчику за выделением средств в 2019 году, с учетом изложенного выше, основанием к отказу в иске не является. Доводы Ответчика, изложенные в отзыве, отклоняются судом как необоснованные и противоречащие обозначенным выше нормам.

Судебные расходы по оплате государственной пошлины в соответствии со статьей 110 АПК РФ также подлежат возмещению с ответчика в пользу истца.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 171, 228, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» 154 583 руб. 90 коп. задолженности, а также 5 638 руб. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины.

Решение подлежит немедленному исполнению и может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня принятия решения в полном объеме.

Разъяснить сторонам, что в соответствии с частью 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации мотивированное решение по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, арбитражный суд составляет по заявлению лица, участвующего в деле.

Заявление о составлении мотивированного решения арбитражного суда может быть подано в течение пяти дней со дня размещения решения, принятого в порядке упрощенного производства, на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Судья Н.С. Машкова