Решение от 11 сентября 2018 г. по делу № А42-6201/2017

Арбитражный суд Мурманской области

улица Книповича, дом 20, город Мурманск, 183038

http://www.murmansk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

город Мурманск Дело № А42-6201/2017 «11» сентября 2018 года

Арбитражный суд Мурманской области в составе судьи Евтушенко О.А., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Черных Ж.А.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного областного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина», ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес регистрации юридического лица: улица Академика Павлова, дом 6, город Мурманск, Мурманская область, 183047

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области, ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес регистрации юридического лица: проспект Ленина, дом 89, город Мурманск, Мурманская область, 183038

третье лицо - акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Мурманского филиала

о признании незаконным решения № 34 от 03.07.2017 при участии в заседании представителей: заявителя - ФИО1, дов. б/н от 06.07.2018

ответчика - ФИО2, дов. № 10 от 26.02.2018, ФИО3, дов. № 3 от 09.01.2018

третье лицо - ФИО4, дов. № 26 от 30.08.2018 Резолютивная часть решения вынесена и оглашена 07.09.2018 Мотивированное решение изготовлено в полном объеме 11.09.2018.

установил:

Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина» (далее - ГОБУЗ МОКБ, учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее - ТФОМС, ответчик)

о признании незаконным решения № 34 от 03.07.2017.

К участию в рассмотрении дела в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Мурманского филиала (далее - третье лицо, АО «СОГАЗ-Мед», Страховая организация).

В обоснование заявленных требований учреждение указало, что при рассмотрении претензии, поданной в ТФОМС на результаты медико- экономической экспертизы, проведенной Страховой организацией, ответчиком допущены процессуальные нарушения, выразившиеся в не составлении акта реэкспертизы, чем нарушены права заявителя на досудебное урегулирование спора и защиту его прав и законных интересов в сфере оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Кроме того, ТФОМС неверно применен пункт 1.4 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок), поскольку приобретение расходных материалов пациентами и их использование

в процессе оказания медицинской помощи допускается в соответствии с Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей».

Ответчик представил суду отзыв на заявление, в котором возражал против удовлетворения заявленных требований, ссылаясь на то, что процессуальных нарушений при вынесении оспариваемого решения не допущено, поскольку оформление актов повторных экспертных мероприятий при обжаловании экспертизы страховой организации нормами законодательства не предусмотрено. По результатам рассмотрения претензии и повторно проведенного контроля ТФОМС признал претензию учреждения обоснованной в части некорректного

применения Страховой организацией финансовой санкции, соответствующей пункту 5.3.3. приложения № 8 к Порядку, и указал о необходимости применения финансовой санкции, соответствующей пункту 1.4. Приложения № 8 к Порядку, поскольку в проверяемом периоде были установлены 17 случаев оказания медицинской помощи в отделении дневного стационара отделения травматологии и ортопедии ГОБУЗ МОКБ с признаком взимания платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой медицинского страхования.

Третье лицо представило отзыв, в котором приведены доводы, аналогичные доводам ответчика.

В судебном заседании в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) объявлялся перерыв.

Представитель заявителя в судебном заседании на удовлетворении заявленных требований настаивал по основаниям, изложенным в заявлении и дополнениях к нему, представители ответчика возражали против удовлетворения требований по мотивам, изложенным в отзыве, представитель третьего поддержал позицию ответчика.

В ходе судебного разбирательства допрошена свидетель ФИО5, заведующая отделением ортопедического стационара ГОБУЗ «МОКБ им. П.А. Баяндина».

Как следует из материалов дела, в ходе проведения АО «СОГАЗ-Мед» медико-экономической экспертизы были установлены 17 случаев оказания пациентам в дневном стационаре отделения травматологии и ортопедии ГОБУЗ МОКБ медицинской помощи с признаком взимания платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования. При этом в медицинскую документацию застрахованных лиц (пациентов) были вклеены подписанные пациентами информированные согласия на оказание платных медицинских услуг сторонним учреждением (ООО «Больничный городок») при прохождении лечения в ГОБУЗ МОКБ.

Также пациентами, подписавшими информированные согласия на оказание платных медицинских услуг в ГОБУЗ МОКБ, были заключены договоры с ООО «Больничный городок», согласно которым пациентам предоставлялись платные физиотерапевтические медицинские услуги, услуги по внутрисуставному введению гиалуроната натрия (ВискоПлюс).

Страховая компания, выявив указанные обстоятельства, пришла к выводу об оказании пациентам медицинской помощи вне рамок территориальной программы ОМС, в связи с чем оплата по выявленным случаям не должна осуществляться в рамках обязательного медицинского страхования.

По результатам проведенной экспертизы Страховой Компанией был применен пункт 5.3.3. (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)) Раздел 5 «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение № 8 к Порядку).

Не согласившись с выводами Страховой организации, ГОБУЗ МОКБ направило претензию в ТФОМС, при получении которой ответчиком была проведена повторная медико-экономическая экспертиза.

По результатам повторного контроля ТФОМС вынес решение № 34 от 03.07.2017, в котором признал претензию ГОБУЗ МОКБ обоснованной в части некорректного применения Страховой организацией финансовой санкции, соответствующей коду 5.3.3. Порядка, и применил финансовую санкцию, соответствующую коду 1.4. (Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования) Раздел 1 «Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение № 8 к Порядку).

Учреждение, не согласившись с решением ТФОМС от 03.07.2017 № 34, обратилось с соответствующим заявлением в суд.

Выслушав пояснения представителей сторон, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ

«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (ОМС) - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Медицинская организация является участником ОМС (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Статьей 39 Закона № 326-ФЗ установлены требования к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемым между страховыми и медицинскими организациями (далее - договоры ОМС), а также к сторонам таких договоров.

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС.

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ определено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем обращения с претензией в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Из приведенных выше положений Закона № 326-ФЗ следует, что взаимодействие медицинской организации, страховой медицинской организации и Фонда осуществляется в регламентированном законом порядке и принимаемыми

в соответствии с законом нормативными актами уполномоченного в данной сфере органа.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

Пунктом 73 Порядка (в редакции, действующей в спорный период) установлено, что в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Согласно пункту 74 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы

и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые, в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, оформляются решением территориального фонда.

Доводы заявителя о том, что ответчиком при рассмотрении претензии ГОБУЗ, в нарушение пунктов 44 и 45 Порядка, не был составлен акт реэкспертизы, судом отклоняются, поскольку в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ, пунктом 74 Порядка повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи оформляются решением,

составление акта по результатам рассмотрения претензии на заключение страховой медицинской организации нормами Закона № 326-ФЗ, Порядка, утвержденного Приказом № 230, не предусмотрено.

Порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля урегулирован специальным Разделом XI, которым определены порядок и сроки рассмотрения такой претензии.

Таким образом, суд находит необоснованными доводы заявителя о допущенных ответчиком при вынесении решения процессуальных нарушениях, связанных с отсутствием акта реэкспертизы, а также с не направлением уведомления о проведении реэкспертизы. В данном случае у ТФОМС имелись представленные медучреждением и страховой медицинской организацией необходимые документы и, кроме того, заявителю, обратившемуся в ТФОМС

с претензией на заключение страховой медицинской организации, было известно о ее рассмотрении.

Из оспариваемого решения следует, что ТФОМС подтвердил обоснованность выводов страховой медицинской организации, установив только наличие расхождений по выбору пункта Перечня (кода отказа).

Само по себе изменение ТФОМС кода отказа не противоречит положениям статей 40-42 Закона № 326-ФЗ.

Применение любого кода дефекта Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) допустимо на любом этапе контроля, поскольку формально ограничений в возможностях фиксации дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи, нормативно- правовыми документами не установлено.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что при вынесении оспариваемого решения ТФОМС не были нарушены положения действующего законодательства.

Права и законные интересы заявителя соблюдены, поскольку и Закон

№ 326-ФЗ, и Порядок, утвержденный Приказом № 230, предусматривают единственную процедуру урегулирования разногласий по результатам рассмотрения ТФОМС претензии - обжалование в судебном порядке.

Иных процессуальных нарушений, влекущих безусловную отмену оспариваемого решения, в ходе судебного разбирательства не установлено.

Доводы представителя заявителя о том, что к страховой медицинской организации по результатам реэкспертизы не были применены санкции за неправильное установление кода дефекта не свидетельствуют о незаконности оспариваемого решения.

Кроме того, как пояснили представители ответчика, качество оказываемых услуг в ходе реэкспертизы не проверялось, Страховой компанией нарушение было установлено, а указание неверного кода дефекта не влечет применение к Страховой организации санкций.

Также судом отклоняются ссылки ответчика на решение ТФОМС от 21.03.2016 № 9 о признании претензии ГОБУЗ МОКБ необоснованной и отмене финансовой санкции 4.2 Перечня оснований для отказа в медицинской помощи, поскольку в рассматриваемом деле иной предмет спора.

Представители ответчика пояснили, что в указанной случае оспаривалась экспертиза качества медицинской помощи, взимания денежных средств с ГОБУЗ МОКБ не было.

По существу рассматриваемого спора суд приходит к следующему.

Как установлено в ходе судебного разбирательства, и не оспаривается представителями сторон, во всех спорных случаях пациенты были осмотрены врачом ГОБУЗ МОКБ, им был поставлен диагноз и определен план лечения. Пациенты поступали на лечение по направлениям, самообращений граждан не выявлено.

В рамках лечения, назначенного лечащим врачом дневного стационара отделения травматологии и ортопедии ГОБУЗ МОКБ, пациентам проводились и осуществлялись физиотерапевтическое и медикаментозное лечение, в том числе внутрисуставное введение импланта синовиальной жидкости - гиалуроната натрия (ВискоПлюс, Ферматрон).

Физиотерапевтические медицинские услуги, услуги по внутрисуставному введению гиалуроната натрия (ВискоПлюс, Ферматрон) предоставлялись гражданам на платной основе.

Указанные медицинские услуги оказывались в ООО «Больничный городок», расположенном на территории ГОБУЗ МОКБ (г. Мурманск, ул. Павлова, д. 6, корп. 3) на основании договоров аренды от 22.05.2015 № 30, от 17.07.2015 № 40 заведующей отделением ортопедического стационара ГОБУЗ МОКБ Воробьевой Н.В., являющейся по совместительству работником ООО «Больничный городок» в должности врача травматолога-ортопеда.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона РФ от 21.11.2011

№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно пункту 1 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006, лечебное учреждение обязано информировать пациента о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017г.г., которая устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения

порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с положениями Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.

Проведение лечебно-диагностических мероприятий, лекарственное обеспечение осуществляются с момента поступления в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека по назначению врача, в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из пункта 1 статьи 16 и пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ следует, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 80 Закона № 323-ФЗ при осуществлении

в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи, в стационарных

условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека. Порядок формирования перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, устанавливается Правительством Российской Федерации.

Имплант синовиальной жидкости гиалуронат натрия входит в «Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи», утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 29.12.2014 № 2762-р, от 22.10.2016 № 2229-р (соответствует коду вида номенклатурной классификации медицинских изделий № 301790, подтверждается регистрационным удостоверением № ФСЗ2011/10399, выданным Росздравнадзором).

Таким образом, имплант синовиальной жидкости гиалуронат натрия (ВискоПлюс, Ферматрон), являясь медицинским изделием, не должен предоставляться пациентам на платной основе при получении медицинской помощи в рамках ОМС.

В части применения пациентам на платной основе физиотерапевтического лечения (аппарат ударно-волновой терапии, ЭУВТ № 3, Алмаг, биоптрон и прочее) суд приходит к следующему.

Согласно части 8 статьи 2 Закона № 323-ФЗ лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Методы и способы лечения поступающих в дневной стационар на плановое лечение пациентов определят лечащий врач.

Физиотерапия является областью медицины, изучающей действие на организм человека природных и искусственно создаваемых физических факторов и использующая эти факторы с лечебной и профилактическими целями. Таким образом, физиотерапия является неотъемлемой частью лечебного процесса, включена в стандарты оказания медицинской помощи, в том числе по профилю травматологии и ортопедии.

Указанное лечение было прописано лечащим врачом пациентам, поступившим на плановое лечение и получающим медицинскую помощь в рамках программы ОМС.

Система ОМС и действующее законодательство в области оказания застрахованному лицу медицинских услуг, в целях обеспечения при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Законом № 326-ФЗ случаях, не предусматривают софинансирования лечения за счет средств ОМС и личных средств пациента.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека по назначению врача, на территории Мурманской области осуществляется в соответствии с Порядком, утвержденным Приложением 10 к Территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Суд находит необоснованным довод заявителя со ссылкой на Приложение № 6 к Территориальной программе обязательного медицинского страхования, о том, что средство для замещения синовиальной жидкости не входит в Территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Приложение № 6 к Территориальной программе обязательного медицинского страхования содержит список лекарственных препаратов, отпускаемых населению бесплатно в соответствии с «Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно», а также в соответствии с «Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых

лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой».

Таким образом, в соответствии с Приложением № 6 реализуется право отдельных категорий граждан на обеспечение лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, специализированными продуктами лечебного питания при лечении в амбулаторных условиях за счет средств федерального и регионального бюджетов.

Изделие медицинского назначения - средство для замещения синовиальной жидкости (имплант гиалуроната натрия) входит в «Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи», утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 29.12.2014 № 2762-р (Приложение № 1), то есть вопрос бесплатного оказания лечения с применением указанного изделия медицинского назначения разрешен на федеральном уровне.

Физиотерапевтическое лечение, как метод лечения, избранный врачом пациенту в комплексе с другими способами лечения, также не предполагает взимания платы с пациента при его плановом поступлении на лечение.

В соответствии с действующим законодательством допускается получение гражданами платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, в медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования только при определенных условиях, установленных статьей 84 Закона № 323-ФЗ, а именно:

1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами;

2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории

и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Закона № 323-ФЗ.

Как следует из анализа представленных в материалы дела медицинских документов, и не оспаривается заявителем, в ходе лечения 17 пациентам были оказаны платные медицинские услуги, связанные с применением средств для замещения синовиальной жидкости (ВискоПлюс, Ферматрон), и проведением физиотерапии.

Рассматриваемые в настоящем деле 17 случаев оказания медицинской помощи, представленные для повторного контроля в ТФОМС, не соответствуют условиям, определенным в статье 84 Закона № 323-ФЗ, в связи с чем, не могли быть оказаны в виде платных медицинских услуг.

Довод заявителя о том, что приобретение расходных материалов за счет личных средств граждан и использование их в процессе медицинской помощи в медицинском учреждении соответствует положениям Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» представители ответчика не оспаривали.

Вместе с тем, как пояснили представители ответчика в судебном заседании, случаи оказания медицинской помощи, произведенные за счет личных средств граждан на основании заключенных договоров, не подлежат финансированию (оплате) за счет средств обязательного медицинского страхования. Нормативными правовыми актами не предусмотрена частичная оплата, то есть, софинансирование застрахованным лицом оказываемой ему медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При оказании стационарной медицинской помощи застрахованному лицу могут быть предложены следующие модели правоотношений:

1) комплексное (госпитализация, медицинское вмешательство, лекарственное обеспечение, обеспечение изделиями медицинского назначения, питание и др.) оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (то есть, бесплатно);

2) комплексное (госпитализация, медицинское вмешательство, лекарственное

обеспечение, обеспечение изделиями медицинского назначения, питание и др.) оказание медицинской помощи на основании заключенного договора на оказание платных медицинских услуг (то есть, за счет средств пациента) в соответствии с положениями статьи 84 Закона № 323-ФЗ, Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006.

В первом случае все расходы (в том числе, по приобретению имплантов, осуществлению физиопроцедур) оплачиваются не за счет средств пациента, а за счет средств обязательного медицинского страхования.

Между тем, в ходе медико-экономической экспертизы, проведенной страховой организацией, и реэкспертизы, проведенной ТФОМС, было установлено, что в спорных случаях стоимость оказанных медицинских услуг была возмещена лечебному учреждению за счет средств обязательного медицинского страхования и, кроме того, пациенты, находящиеся на лечении на дневном стационаре отделения травматологии и ортопедии ГОБУЗ МОКБ, оплачивали услуги, связанные с проведением физиотерапии, и средства для замещения вводимой синовиальной жидкости (ВискоПлюс, Ферматрон).

Из показаний свидетеля ФИО5 следует, что пациентам при назначении лечения было разъяснено, что процедура ударно-волновой терапии является современным методом лечения связочно-мышечного аппарата, но в связи с отсутствием в ГОБУЗ МОКБ указанной дорогостоящей аппаратурой данная услуга не оказывается. Пациенты, которым была необходима дополнительная современная терапия, добровольно соглашались на указанную процедуру, которая осуществлялась лечащим врачом на платной основе в ООО «Больничный городок», арендующим помещения в том же отделении.

Кроме того, поскольку препарат гиалуроновой кислоты не был закуплен ГОБУЗ МОКБ, пациентам, которым требовалось введение указанного препарата, было предложено приобрести его за собственные средства. На введение указанного препарата пациенты подписывали добровольное согласие.

Таким образом, в рамках лечения, назначенного лечащим врачом, пациентам проводилось и осуществлялось физиотерапевтическое и медикаментозное лечение,

в том числе внутрисуставное введение импланта синовиальной жидкости - гиалуроната натрия (ВискоПлюс) и процедура ударно-волновой терапии.

В медицинских документах (карточках пациентов), несмотря на направление участкового врача, на оказание медицинской помощи в рамках ОМС (бесплатно), также находились информационные согласия на оказание платных медицинских услуг в ГОБУЗ МОКБ, подписанные гражданами.

В материалах дела отсутствуют доказательства тому, что пациентам разъяснялась возможность оказания указанной медицинской помощи в рамках ОМС, без дополнительной оплаты изделий медицинского назначения и физиотерапевтических услуг.

Суд критически относится к показаниям свидетеля о том, дорогостоящий материал и необходимая аппаратура не могли быть включены в структуру тарифа ввиду того, что непосредственно на изделия медицинского назначения, расходный материал предусмотрены небольшие суммы.

Согласно части 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи, установленная Тарифным соглашением на 2016 и 2017 годы, покрывает расходы медицинского учреждения на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, реактивов и химикатов.

Таким образом, стоимость необходимого медицинского препарата и соответствующих медицинских процедур включена в структуру тарифа, оплачиваемого за счет средств обязательного медицинского страхования.

В судебном заседании представитель ответчика пояснил, что структура тарифа может изменяться в зависимости от потребностей медицинской организации. Медицинская организация вправе вносить изменения в структуру тарифа в сторону увеличения доли расходов на медикаменты. Однако в проверяемый период предложений от ГОБУЗ МОКБ по вопросу увеличения стоимости тарифа на соответствующие клинико-статистические группы по данному направлению не поступало.

Оценив в совокупности представленные в материалы дела доказательства,

в том числе, свидетельские показания и доводы лиц, участвующих в деле, в

соответствии с положениями статьи 71 АПК РФ, суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

В связи с отказом в удовлетворении требований судебные расходы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 167 - 170, 176, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Мурманской области

решил:

В удовлетворении требований государственного областного учреждения здравоохранения «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина» о признании незаконным решения территориального Фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области от 03.07.2017 № 34 отказать.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.

Судья О.А. Евтушенко