Решение от 13 июня 2019 г. по делу № А40-78100/2019

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-78100/19-83-486
13 июня 2019 г.
г. Москва




Резолютивная часть решения объявлена 04 июня 2019 года

Решение в полном объеме изготовлено 13 июня 2019 года


Арбитражный суд в составе судьи Сорокина В.П. (шифр судьи 83-486), при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассматривает в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению ООО "МЕДТОРГСЕРВИС" (ИНН <***>) к ООО "КАПИТАЛ МС" (ИНН <***>) о взыскании денежных средств в размере 1 750 230 руб. 83 коп.

третье лицо ТФОМС РСО-Алания (ИНН <***>).

При участии:

От истца – ФИО2 на основании доверенности №14 от 27.03.2019 г.

От ответчика – не явился, извещен.

От третьего лица: не явился, извещен.

УСТАНОВИЛ:

ООО "МЕДТОРГСЕРВИС" просит взыскать с ООО "КАПИТАЛ МС" долг в размере 1 729 183 руб. 63 коп., неустойку в размере 21 047 руб. 20 коп.

Истец в судебном заседании заявил ходатайство об уточнении исковых требований: о взыскании суммы задолженности по оплате оказанных медицинских услуг в размере 4 636 466 рублей 27 коп, процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 138 304,33 рублей и процентов, начисленных на сумму неосновательного обогащения момента фактического исполнения обязательства.

Между тем, как следует из ходатайства истца об уточнении исковых требований, истец меняет одновременно и предмет и основание иска.

В связи с чем, суд, руководствуясь ч. 3 ст. 9, ст. 49, ч. 2 ст. 159 АПК РФ, отказал в уточнении исковых требований, поскольку ст. 49 АПК РФ не предусмотрено изменение предмета и основания иска.

Истец требования поддержал в полном объеме.

В судебное заседание не явился представитель ответчика и третьего лица, извещены надлежащим образом о месте и времени рассмотрения дела.

Истец не возражал против рассмотрения дела в отсутствие ответчика и третьего лица.

В соответствии с ч. 4 ст. 137, ч. 3 ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие представителя ответчика и третьего лица.

Выслушав мнение представителя истца, исследовав письменные доказательства, суд находит иск подлежащим удовлетворению.

Как следует из материалов дела, ООО «МЕДТОРГСЕРВИС» является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии. В 2018 году медицинские услуги оказывались Истцом на основании Лицензии N ЛО-15-01-000620 от 20.01.2017 г., выданной Министерством здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В связи с этим между Истцом и страховой медицинской организацией филиалом ООО «Капитал МС» РСО-Алания был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 139 от 29 декабря 2017 года.

Согласно пункту 1 Договора предметом Договора является оказание Медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата Страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями Договора Медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2. Договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1. Договора), а Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную Медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1. Договора).

Согласно пункту 4.1. Договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления Страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет Медицинской организации на основании предъявленных Медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Положениями пунктов 4.1. и 4.2. Договора установлено, что Страховая медицинская организация до 3 числа каждого месяца включительно должна перечислять Медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 22 числа месяца следующего за отчетным, а для оплаты медицинской помощи, оказанной в декабре-в срок до 28 февраля следующего года (режим оплаты «аванс - окончательный платеж»).

Счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам в ноябре-декабре месяцах 2018 года, были представлены Истцом к оплате Ответчику в порядке, установленном действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и Договором.

При этом, в нарушение положений Договора и действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные Истцом в спорный период лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, были отказаны Ответчиком в оплате или оплачены Ответчиком частично:

Согласно положениям раздела 2.5.8. Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2018 год от 21 декабря 2017 года «Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа» Тарифного соглашения в условиях дневного стационара проводится консервативное лечение хронических болезней почек и их осложнений. При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата в условиях дневного стационара осуществляется за услугу диализа и при необходимости в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание. При этом, при необходимости, стоимость услуги диализа с учетом их фактического выполненного количества, является составным компонентом оплаты случая лечения, применяемым дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения.

Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг не допустимо.

Учитывая единственный, законодательно установленный способ оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара - законченный случай лечения заболевания, пожизненный характер проводимого лечения и постоянное количество услуг в месяц у подавляющего большинства пациентов, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы ОМС, за единицу объема в условиях дневного стационара

Тарифы на проведение процедуры диализа в условиях стационара, дневного стационара и амбулаторных условиях установлены в Приложении № 24 «Тарифы медицинской услуги лечения населения методом гемодиализа и перитонеального диализа на территории Республики Северная Осетия-Алания» к Тарифному соглашению в следующем размере: А 18.05.002 Гемодиализстационарно, дневной стационар, амбулаторноуслуга1,00 - 5 576,03 руб.

Как следует из материалов дела за период с 01.10.2018 г. по 31.10.2018 г. за получением медицинской помощи к Истцу обратилось 69 застрахованных лица, которым оказаны медицинские услуги по проведению процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» (69 обращений), в порядке, установленном действующим законодательством и Договором, услуги, оказанные в ноябре 2018 г. Медицинской организацией были представлены к оплате Страховой медицинской организации Счет на оплату 150139S150021811 от 04.12.2018 10:51:57, счет фактура № 150139Т15_181122 за период Ноябрь 2018 года на общую сумму 5 510 232, 77 рублей.

В ответ на представленные к оплате документы Ответчиком были направлены Истцу следующие документы: Акт медико-экономического контроля № АНМ 150139S15002_18111 от 14/12/2018 за ноябрь 2018 г. Реестр счетов: НМ 150139S150202J8111 от 08.12.2018.; Табличная форма Акта № АНМ 150139S15002_18111 от 14/12/2018 медико-экономического контроля счета № НМ 150139S 150202_18111 от 08.12.2018за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации: ООО «МТС».

По результатам медико-экономического контроля, оформленных Актом МЭК за Ноябрь 2018 г. и Табличной формой Акта МЭК за Ноябрь 2018 г., сумма в размере 285 397,60 рублей была отклонена Ответчиком от оплаты по коду дефекта/нарушения 5.3.2: «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

Не согласившись с результатом медико-экономического контроля Истцом был составлен и направлен Ответчику протокол разногласий к Акту медико-экономического контроля № АНМ 150139S15002J8111 от 14/12/2018 за ноябрь 2018 г.

При этом, Ответчик не отрицает самого факта оказания Истцом медицинских услуг в полном объеме.

Медицинская помощь, оказанная Истцом в ноябре месяце 2018года, Страховой медицинской организацией была оплачена частично в размере 5 224 835,17 рублей, что подтверждается следующими документами: платежным поручением № 2316 от 28.11.2018 г. на сумму 2 300 000,00 рублей; платежным поручением № 2462 от 18.12.2018 г. на сумму 2 515 358,00 рублей, платежным поручением № 2566 от 25.12.2018 г. на сумму 409 477,17 рублей; на текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за медицинские услуги, фактически оказанные Истцом застрахованным лицам в ноябре месяце 2018 года, составляет 285 397,60 рублей.

Как следует из материалов дела за период с 01.11.2018 г. по 31.11.2018 г. за получением медицинской помощи к Истцу обратилось 75 застрахованных лица, которым оказаны медицинские услуги по проведению процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» (75 обращений). В порядке, установленном действующим законодательством и Договором, услуги, оказанные в декабре 2018 г. Медицинской организацией были представлены к оплате Страховой медицинской организации Счет на оплату 150139S150021812 от 10.01.2018 15:10:02, счет фактура № 150139Т15_181220 за период декабрь 2018 года на общую сумму 5 843 786, 03 рублей.

В ответ на представленные к оплате документы Ответчиком были направлены Истцу следующие документы: Акт № AHM 150139S15002J8121 от 23/01/2019 AHM 150139S15002J8121 от 23/01/2019 за декабрь 2018 г. Реестр счетов: НМ 150139S15002_18121 от 14.01.2018; Табличная форма Акта № AHM 150139S15002J8121 от 23/01/2019 медико-экономического контроля счета: НМ 150139S15002_18121 от 14.01.2018 за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации: ООО «МТС».

Медицинская помощь, оказанная Истцом застрахованным лицам в декабре месяце 2018 г., и представленная к оплате Ответчику по Счету на оплату N 011 от 06.12.2017 г. (на общую сумму 5 843 786, 03 рублей) была частично принята Ответчиком к оплате.

По результатам медико-экономического контроля, оформленных Актом МЭК за декабрь 2018 г. и Табличной формой Акта МЭК за декабрь 2018 г., сумма в размере 4 351 068,67 рублей была отклонена Ответчиком от оплаты по коду дефекта/нарушения 5.3.2: «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

В связи с чем, Истцом в адрес ответчика был направлен протокол разногласий (исх. № 05МТС/19 от 29.01.2019) в котором Истец предложил пересмотреть Ответчику результаты контроля, согласно которым сумма в размере 4 351 068,67 рублей необоснованно была отклонена от оплаты. Однако Ответчик в своем письме (исх. № 02/175 от 28.02.2019) отказал в пересмотре результатов.

Медицинская помощь, оказанная Истцом в декабре месяце 2018 года, Страховой медицинской организацией была оплачена частично в размере 4 400 000,00 рублей, что подтверждается платежным поручением № 2515 от 24.12.2018 г. на сумму 4 400 000,00 рублей; на текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за медицинские услуги, фактически оказанные Истцом застрахованным лицам в декабре месяце 2018 года, составляет 1 443 786 рублей 03 копейки.

Истцом в адрес ответчика была направлена претензия с требованием оплатить задолженность, которая была оставлена ответчиком без удовлетворения, в связи с чем истец обратился в суд с настоящим иском.

В представленном в материалы дела отзыве на исковое заявление ответчик требования не признал, ссылаясь на то, что оплата медицинской помощи, от страховых медицинских организаций происходит после получения денежных средств от ТФОМС, основным Ответчиком при разрешении данного спора может выступать только Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия –Алания. Также ответчик указывает на то, что оплата страховой медицинской организаций медицинских услуг в обход установленного порядка не предусмотрена действующим законодательством и будет являться злоупотреблением правом со стороны, как СМО, так и МО, Истец не совершил действий, предусмотренных законом и договором, до совершения которых, Ответчик не мог исполнить своего обязательства по оплате дополнительных услуг, поскольку целевые денежные средства, для оплаты объемов выполненных Истцом, сверх установленных для Истца объемов, в распоряжении Ответчика – отсутствовали.

Также ответчик указывает на то, что Ответчик правомерно не оплатил счета Истца в размере превышения объемов оказания медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и что в нарушение ст. 65 АПК РФ доказательств факта оказания медицинской помощи Истец не предоставил.

Доводы отзыва ответчика признаны судом необоснованными и не состоятельными и отклонены ввиду противоречия фактическим обстоятельствам дела, представленным в дело доказательствам и неправильным применением норм материального права.

Поскольку гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и проводятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть являются жизненно-важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказать в оказании жизненно-необходимой медицинской помощи, по мотивам превышения объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, Истец не мог.

Такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента, вплоть до летального исхода. Из изложенного следует, что медицинская помощь в спорный период была оказана Истцом по Договору лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, бесплатно и надлежащего качества.

Жизненно-важная медицинская помощь в спорный период была оказана Истцом застрахованным лицам по страховым случаям, предусмотренным Территориальной программой ОМС РСО-А на 2018 год. Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период были представлены Истцом к оплате Ответчику по утвержденным тарифам в порядке и сроки, установленные действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и Договором.

Отказ Ответчика в оплате медицинских услуг, оказанных Медицинской организацией в спорный период по Договору лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Страховой медицинской организацией, необоснованным, а денежные средства, в общей сумме 1 729 183 рубля 63 копейки, подлежащими взысканию с Ответчика по следующим основаниям.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункты 4, 5 статьи 15 Закона об ОМС).

Одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования) (пункт 1 статьи 4 Закона об ОМС).

В соответствии со статьей 5 Закона об ОМС к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относится утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Согласно положениям статьи 36 Закона об ОМС, территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя, в том числе, виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования.

Из положений статьи 36 Закона об ОМС следует, что территориальная программа обязательного медицинского страхования утверждается в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации; при этом территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Правительство Республики Северная Осетия-Алания от 17.04.2018 г. № 127 «Об утверждении Территориальной программы на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» была утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Северная Осетия-Алания на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, (далее - Территориальные программы ОМС РСО-А).

В рамках Территориальных программ ОМС РСО-А гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях мочеполовой системы.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой при проведении заместительной почечной терапии, установлены в Приложениях N 24 к Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2018 год, утвержденному Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания 21 декабря 2017 года (далее - Тарифное соглашение).

Таким образом, в 2018 году Территориальной программой ОМС РСО-А было предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезни мочеполовой системы, включая проведение заместительной почечной терапии, оплачиваемой за счет средств обязательного медицинского страхования согласно Тарифным соглашениям.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Между Истцом и Ответчиком заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 139 от 29 декабря 2017 г.

Согласно пункту 1 Договора предметом Договора является оказание Медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата Страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Следует отметить, что исполнение объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, предметом Договора не является.

Поскольку гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и проводятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть являются жизненно-важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказать в оказании жизненно-необходимой медицинской помощи, по мотивам превышения объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, Истец не мог. Такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента, вплоть до летального исхода.

Из изложенного следует, что медицинская помощь в спорный период была оказана Истцом по Договору лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, бесплатно и надлежащего качества.

Жизненно-важная медицинская помощь в спорный период была оказана Истцом застрахованным лицам по страховым случаям, предусмотренным Территориальными программами ОМС РСО-А.

Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период были представлены Истцом к оплате Ответчику по утвержденным тарифам в порядке и сроки, установленные действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и Договором.

В связи с изложенным, отказ Ответчика от оплаты медицинской помощи, оказанной Истцом в спорный период, неправомерен.

Пункт 5 статьи 3 Закона об ОМС содержит понятие «страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение)», под которым подразумевается «исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации».

Из изложенного следует, что под страховое обеспечение подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какого-либо ограничения объемами медицинской помощи, установленными для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 2 пункту 8 статьи 33 Закона об ОМС полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 2 статьи 34 Закона об ОМС).

Пунктом 1 статьи 38 Закона об ОМС установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Следует отметить, что пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Как указано Истцом выше по тексту настоящего Искового заявления, порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами ОМС.

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 г. №1030н (далее - Договор о финансовом обеспечении ОМС), предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Истец неоднократно уведомлял Ответчика об увеличении численности застрахованных лиц, обратившихся в Медицинскую организацию для получения жизненно-важной медицинской помощи, с момента распределения Комиссией по разработке ТП ОМС РСО-А объемов предоставления медицинской помощи на 2018 год.

Соответственно, Ответчик имел возможность направить заявку на недостающие средства в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Частью 6 статьи 26 Закона об ОМС установлено, что в составе бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Согласно подпункту 1 пункта 4 Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г.№ 227 (далее - Порядок использования средств НСЗ), средства нормированного страхового запаса используются, в том числе, на финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в виде дополнительного финансирования страховых медицинских организаций.

Положениями пункта 1 части 2 статьи 6 Закона Республики Северная Осетия-Алания от 21.12.2017 г. № 70-РЗ «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» (далее - Закон РСО-А о бюджете 2018 год) установлено, что средства нормированного страхового запаса используются на: дополнительное финансовое обеспечение реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Северная Осетия-Алания путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств в соответствии с частью 6 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Согласно части 1 статьи 6 Закона РСО-А о бюджете ТФОМС РСО-А на 2018 год размер средств нормированного страхового запаса ТФОМС РСО-А на 2018 год установлен в сумме 1 122 800,0 тыс. рублей.

В соответствии с подпунктом 5 части 2 статьи 7 Закона об ОМС, установление порядка осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам (далее по тексту также - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) относится к исключительной компетенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» установлен порядок проведения соответствующих видов контроля (далее - Порядок контроля).

Порядок контроля содержит Приложение N 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» (далее - Приложение N 8 к Порядку контроля).

Приложением N 8 к Порядку контроля предусмотрен код дефекта/нарушения 5.3.2: «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

При этом, как было указано Истцом в Исковом заявлении вид помощи, оказанной Истцом в спорный период по Договору лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, предусмотрен Территориальными программами ОМС РСО-А.

Выявление факта представления к оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в рамках территориальной программы сверх установленного объема предоставления медицинской помощи, является основанием для обращения страховой медицинской организацией с соответствующей заявкой к территориальному фонду обязательного медицинского страхования. Правовые основания для применения к медицинской организации санкций по коду дефекта/нарушения 5.3.2 Приложения N 8 к Порядку контроля -отсутствуют.

Медицинское учреждение не вправе отказать застрахованным лицам в предоставлении медицинских услуг, охватываемых обязательным медицинским страхованием, поэтому расходы на оказанные услуги правомерно признаны подлежащими возмещению за счет средств такого страхования, поступающих ответчику от фонда».

Таким образом, медицинские услуги, оказанные Истцом по Договору в ноябре, декабре месяцах 2018 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, в том числе, медицинские услуги, оказанные Истцом сверх установленных объемов медицинской помощи, являются страховыми случаями и подлежат оплате в полном объеме. В связи с этим код дефекта/нарушения 5.3.2 Приложения N 8 к Порядку проведения контроля - не применим.

Положения части 6 статьи 39 Закона об ОМС отсылают к порядку оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (положениям VIII раздела Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. N 158н (далее - Правила ОМС)) и применяются с учетом данного порядка.

Пунктом ПО Правил ОМС установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами ОМС.

Положениями пункта 123 Правил ОМС установлено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой при необходимости, исходя из соотношения оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями (потребности застрахованных лиц в медицинской помощи) с учетом их права выбора медицинской организации и врача (подпункты 4 и 8 пункта 123 Правил ОМС).

Потребность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, в получении жизненно-важной медицинской помощи в Медицинской организации подтверждается реестрами счетов, представленных Истцом к оплате Ответчику в спорный период.

Согласно пункту 8 Приложения N 1 «Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» Правил ОМС комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) на заседаниях по представленным секретарем Комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Из изложенного следует, что с предложением о корректировке установленных объемов оказания медицинской помощи могут обратиться в Комиссию как страховая медицинская организация, так и медицинская организация или территориальный фонд.

В течение 2018 года Истец неоднократно обращался в Комиссию по разработке ТП ОМС РСО-А с предложениями об изменении (увеличении) объемов предоставления медицинской помощи за исх. № 55 от 12.12.2017, № 2/012 от 13,02.2018, № 4/006 от 09.04.2018, № 7/011 от 24.07.2018, № 189 от 14.12.2018, № 11/010 от 21.11.2018, в Страховую медицинскую компанию с уведомлениями о численности пациентов за исх. № 2/013 от 15.02.2018, за исх. № 7/009 от 20.07.2018. {Приложения NN21,22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 Искового заявления).

Истец информировал Комиссию по разработке ТП ОМС РСО-А и Ответчика о фактической численности застрахованных лиц, которым при наступлении страхового случая была бесплатно оказана медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Так Истец на протяжении 2018 года, оказывала услуги гемодиализа в следующем объеме: Январь 60 пациентов на сумму 5 104 076,23 руб.; Февраль 60 пациентов на сумму 4 541 909,82 руб.; Март 60 пациентов на сумму 4 864 124,14 руб.; Апрель 61 пациентов на сумму 4 531 369,57 руб.; Май 62 пациентов на сумму 4 898 759,72 руб.; Июнь 60 пациентов на сумму 4 639 321,41 руб.; Июль 63 пациентовна сумму 4 703 668,66 руб.; Август 64 пациентов на сумму 5 053 830,70 руб.; Сентябрь 68 пациентов на сумму 4 890 312,93 руб.; Октябрь 69 пациентовна сумму 5 332 045,72 руб.; Ноябрь 69 пациентов на сумму 5 510 232,77 руб.; Декабрь 75 пациентов на сумму 5 843 786,03 руб.

Таким образом, количество застрахованных лиц, выбравших организацию Истца в качестве медицинской организации для оказания им на постоянной основе медицинских услуг (гемодиализа) увеличилось с января по декабрь 2018 года с 60 до 75 человек.

Истец обращал внимание Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования РСО-А, что комиссия устанавливало Истцу объемы медицинской помощи без учета фактических показателей потребления медицинской помощи застрахованными лицами.

Таким образом, Истец воспользовался своим правом по направлению предложений в Комиссию по разработке ТП ОМС РСО-А в целях добросовестного исполнения своих обязательств по Договору. Однако вышеуказанные обращения Истца были оставлены без ответа и удовлетворения.

Положениями части 8 статьи 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Заключенный между сторонами Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 225 от 11 января 2016 г. является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса РФ.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Положениями пункта 2 статьи 779 Гражданского кодекса РФ предусмотрено, что правила главы 39 Гражданского кодекса РФ применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

Согласно пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Таким образом, у Ответчика возникла обязанность по оплате медицинских услуг, оказанных Истцом в спорный период застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис.

Задолженность за предоставленные услуги ответчиком оплачена не была. Доказательств обратного ответчиком не представлено. Сумма задолженности оставила 1 729 183 руб. 63 коп.

Суд считает факт оказания истцом услуг документально подтвержденным, поэтому требования истца в части взыскания задолженности являются правомерными и обоснованными.

Согласно п. 1 ст. 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

В соответствии с п. 7.1 Договора Ответчик несет ответственность за неполную оплату медицинской помощи, оказанной по Договору в виде уплаты Обществу из собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

На основании п. 7.1 договора истец начислил ответчику неустойку за нарушение сроков оплаты в размере 21 047 руб. 20 коп. за период с 23.12.2018 по 05.03.2010.

Расчет истца неустойки по договору ответчиком не оспорен, судом проверен, арифметически и методологически выполнен верно. Следовательно, требование о взыскании неустойки является обоснованным.

Уплаченная истцом при обращении в суд госпошлина в размере 30 502 руб. взыскивается с ответчика на основании ч. 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Остальная часть госпошлины подлежит возврату истцу из федерального бюджета как излишне оплаченная.

На основании статей 309, 310, 428, 432, 434, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации руководствуясь ст. ст. 65, 110, 167, 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ООО "КАПИТАЛ МС" (ИНН <***>) в пользу ООО "МЕДТОРГСЕРВИС" (ИНН <***>) денежные средства в размере 1 729 183 руб. 63 коп., неустойку в размере 21 047 руб. 20 коп., а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 30 502 руб.

Возвратить ООО "МЕДТОРГСЕРВИС" (ИНН <***>) из дохода федерального бюджета РФ госпошлину в размере 35 руб. 69 коп. уплаченную по платежному поручению № 90 от 06.03.2019 года.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.


Судья В.П. Сорокин