Решение от 23 ноября 2023 г. по делу № А24-3463/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КАМЧАТСКОГО КРАЯ


Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

Дело № А24-3463/2023
г. Петропавловск-Камчатский
23 ноября 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 16 ноября 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 23 ноября 2023 года.


Арбитражный суд Камчатского края в составе судьи Т.А. Арзамазовой, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по

исковому заявлению

акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 107045, <...>, помещ. 3.01)

к

федеральному государственному казенному учреждению «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 690005, <...>)

о взыскании 165 585,7 руб. штрафов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.01.2021 № 3,

при участии в заседании:

от истца: представители ФИО2 (паспорт, доверенность от 01.04.2023, со специальными полномочиями, сроком до 01.04.2024, диплом), ФИО3 (паспорт, доверенность от 11.09.2023, со специальными полномочиями, сроком до 31.12.2023),

от ответчика: не явились,

установил:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к федеральному государственному казенному учреждению «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации (далее – ответчик) о взыскании 179 683,34 руб. штрафов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.01.2021 № 3.

Определением от 24.08.2023 судом принято уменьшение истцом исковых требований до 165 585,7 руб.

Обосновывая заявленные требования, истец по тексту искового заявления указал на ненадлежащее выполнение ответчиком обязательств по оказанию медицинской помощи и на наличие у него обязанности по оплате штрафов. Пояснил, что ответчиком допущены нарушения при определении степени тяжести заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, а также при оформлении документов в ходе оказания медицинской помощи, что свидетельствует о наличии в действиях ответчика состава гражданского правонарушения. Оснований для освобождения ответчика от гражданско-правовой ответственности в виде уплаты штрафов истец не усматривает. Указал, что обращался к ответчику с претензией об оплате штрафов, которая оставлена без удовлетворения, в связи с чем просит взыскать заявленную сумму в судебном порядке.

Ответчик в письменном отзыве на исковое заявление с требованиями истца не согласился. Настаивает на том, что медицинская помощь оказана застрахованным лицам своевременно и с надлежащим качеством, в связи с чем оснований для взыскания штрафов не усматривает. Выявленные истцом нарушения оспаривает, представив 31.10.2023 детальное обоснование по каждому вменяемому нарушению.

Ответчик в судебное заседание не явился, о дате и месте рассмотрения дела уведомлен надлежащим образом. Письмом от 13.11.2023, переданным посредством системы «Мой арбитр», ответчик известил суд о возможности рассмотрения дела без его участия.

На основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дело без участия представителя ответчика.

Заслушав доводы представителей истца, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

19.01.2021 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Камчатского края, страховой медицинской организацией акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и федеральным государственным казенным учреждением «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации заключен договор № 3 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По условиям договора ответчик принял на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить (пункт 1.1 договора).

Также истец в силу пункта 4.3 договора принял на себя обязательства проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В соответствии с пунктом 8.9 договора на ответчика возлагалась обязанность по предоставлению Фонду и страховой медицинской организации медицинской документации, учетно-отчетной документации, результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иной документации, необходимой для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 15 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В пункте 20 договора стороны предусмотрели, что за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору ответчик уплачивает в страховую медицинскую организацию штраф, размер оплаты которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования в соответствии с размерами, определенными в тарифном соглашении.

В рамках исполнения заключенного договора в 2021 году истцом проведены мероприятия по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления ответчиком медицинской помощи. По результатам контроля истец пришел к выводу о следующих нарушениях ответчиком обязательств по договору:

1) акты медико-экономической экспертизы от 06.05.2021 № 51316, № 51316/11 – неверное указание тяжести заболевания в реестре счетов на оплату, некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код 4.6.1), отсутствует подпись врача в бланке информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;

2) акт медико-экономической экспертизы от 07.05.2021 № 52027/1 – неверное указание тяжести заболевания в реестре счетов на оплату, некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код 4.6.1);

3) акты медико-экономической экспертизы от 21.05.2021 № 51046, № 51046/2 – в карте отсутствует указание на степень тяжести заболевания (код 4.2), некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код 4.6.1);

4) акт медико-экономической экспертизы от 05.08.2021 № 52951 – отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (код 2.17);

5) акты медико-экономической экспертизы от 05.08.2021 № 52969/1, № 52969/2, № 52969/3, № 52969/4, № 52969/5, № 52969/6, № 52969/7, № 52969/8 -отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (код 2.17),

6) акты медико-экономической экспертизы от 27.09.2021 № 53663/4, № 53663/5 – оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением (код 2.16.1).

Выявленные нарушения явились основанием для начисления ответчику штрафов исходя из суммы 11 827,55 руб. за каждое допущенное нарушение, о чем истцом оформлены соответствующие решения.

Ответчик с вменяемыми нарушениями не согласился, представив протоколы разногласий к каждому из актов и к решениям.

03.11.2022, 29.06.2023 истцом в адрес ответчика направлялись претензии об оплате штрафов, которые оставлены ответчиком без внимания.

Поскольку до настоящего времени спорная сумма ответчиком не перечислена, истец обратился в суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Оценив доводы сторон и представленные в материалы дела документы в их совокупности и взаимосвязи, суд приходит к следующим выводам.

Согласно статье 3 Федерального закона от 09.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) под обязательным медицинским страхованием понимается вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 названного закона страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

На основании статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктов 8.9 договора и в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным в качестве приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

До 25.05.2021 действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приложением к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.

Пунктом 14 Порядка № 231н дано понятие медико-экономической экспертизы, под которой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, функции которого определены пунктом 95 Порядка (пункт 15).

В соответствии с частями 9-10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом, и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 75 Порядка № 231н результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в том числе уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Пунктом 20 заключенного между сторонами договора предусмотрено право страховой медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества требовать выплаты штраф, размер которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования в соответствии с размерами, определенными в тарифном соглашении.

В силу прямого указания приведенных норм и условий заключенного сторонами договора единственным основанием для начисления штрафов является неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Обязанность по доказыванию наличия таких оснований в силу прямого указания статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации возложена на истца.

Как следует из материалов дела, в ходе контроля деятельности ответчика в связи с оказанием медицинской помощи застрахованным лицам истцом установлено наличие нарушений в деятельности ответчика по кодам дефектов:

1) код 4.6.1 - некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы;

2) код 2.17 - отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

3) код 2.16.1 - оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением.

Проанализировав указанные дефекты, суд приходит к выводу о том, что они носят формальный характер и не связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Так, в частности, некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы, отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии, оплата случая оказания медицинской помощи по завышенному тарифу не свидетельствуют об ошибках медицинской организации при оказании медицинской помощи и не подтверждают факт ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Как указал Верховный Суд Российской Федерации в определении от 03.10.2022 № 309-ЭС22-112221, наличие в действиях медицинских организаций формальных нарушений, не связанных с качеством оказания медицинской помощи, не является основанием для привлечения такой организации к ответственности в виде взыскания штрафа.

В ходе рассмотрения дела суд неоднократно уточнял у представителей истца, имели ли место факты неоказания, несвоевременного оказания медицинской помощи или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Представитель истца уточнил, что факты неоказания или несвоевременного оказания медицинской помощи среди спорных страховых случаев отсутствовали, однако имело место оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в случаях с кодом дефекта 2.17, в рамках которых пациентам выписывали препарат триазаверин. Пояснил, что данный препарат не входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, эффективность его применения для лечения новой коронавирусной инфекции не доказана, клинические исследования данного препарата не проводились, в связи с чем оценить негативные последствия влияния данного препарата на организм пациента не представляется возможным.

Оценивая доводы истца, суд исходит из того, что согласно Методическим рекомендациям возмещения вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 27.04.1998, под некачественным оказанием медицинской помощи понимается оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.

Подпунктом 2 пункта 28 Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.01.2019 № 4н и действовавшего в рассматриваемый период, предусмотрена возможность назначения лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных, при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента.

То есть само по себе применение препарата триазаверин в спорных случаях не является неправомерным и не свидетельствует о некачественном оказании ответчиком медицинской помощи.

Доводы истца, касаемые недоказанной эффективности препарата, не могут быть приняты во внимание, поскольку препарат введен в гражданский оборот лекарственных препаратов для медицинского применения, а значит, запрета на его использование для лечения пациентов не имеется.

Отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, также не позволяет суду сделать вывод о некачественном оказании ответчиком медицинской помощи. Данное нарушение расценивается судом как формальное.

Из представленных в материалы дела медицинских карт пациентов по спорным случаям судом установлено, что по результатам проведенного лечения все пациенты выздоровели и выписаны. Сведения о наличии жалоб пациентов в связи с проведенным лечением по спорным случаям суду не представлены.

Поскольку в ходе рассмотрения дела факт неоказания, несвоевременного оказания медицинской помощи или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества установлен не был, а приведенные истцом нарушения носят формальный характер, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде взыскания штрафа.

Прочие доводы сторон судом не оцениваются как не имеющие правового значения для рассмотрения настоящего спора по существу.

При установленных обстоятельствах суд вынужден отказать истцу в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

В связи с отказом в удовлетворении заявленных требований в силу положений статьи 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся судом на истца.

Ввиду уменьшения истцом цены иска уплаченная государственная пошлина в размере 423 руб. подлежит возврату истцу из федерального бюджета в порядке статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167–170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



решил:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Возвратить акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» из федерального бюджета 423 (четыреста двадцать три) рубля государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению от 27.04.2023 № 558.

Выдать справку на возврат государственной пошлины после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Пятый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Камчатского края в срок, не превышающий одного месяца со дня принятия решения, а также в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.



Судья Т.А. Арзамазова