Решение от 24 июля 2023 г. по делу № А27-21398/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ


Дело №А27-21398/2022



Р Е Ш Е Н И Е

именем Российской Федерации


24 июля 2023 г. г. Кемерово

Резолютивная часть решения объявлена 17 июля 2023 г.

Решение в полном объеме изготовлено 24 июля 2023 г.

Арбитражный суд Кемеровской области в составе

судьи Верховых Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании с участием представителей

истца по доверенности №47 от 07.12.2022 ФИО2,

третьего лица по доверенности от 03.02.2023 ФИО3,

дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование – ОМС», г. Москва к обществу с ограниченной ответственностью «Частная врачебная практика» Домашний врач», г. Новокузнецк, Кемеровская область – Кузбасс

третьи лица: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса, г. Кемерово, Бирж А.Ф., г. Новокузнецк

о взыскании 20 045 руб.,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Альфастрахование – ОМС» обратилось в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Частная врачебная практика» Домашний врач» о взыскании задолженности в размере 20 045 руб.

Представитель ответчика в ходе рассмотрения спора возражал против удовлетворения требований, сославшись на то, что врач был отозван из отпуска. Более подробно доводы изложены в отзыве, дополнениях.

Представитель третьего лица - территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса в ходе рассмотрения спора поддержал позицию истца.

Ответчик и третье лицо Бирж А.Ф. в судебное заседание явку представителей не обеспечили, извещены надлежащим образом.

Суд в соответствии со ст. 156 АПК РФ рассматривает спор в отсутствие неявившихся лиц.

Оценив представленные доказательства, суд приходит к следующим выводам.

Между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и ООО «ЧВП Домашний врач», в соответствие с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» действовал договор №121 от 25.01.2021 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п.7.3 Договора СМО обязана проводить в соответствии со статьей 40 Закона №326-Ф3 медико-экономическую экспертизу (МЭЭ) и экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) по территориальной программе, оказанной МО застрахованному в СМО лицу. Данные экспертизы проводятся в соответствие с Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».

Согласно п.2.4. акта № 30866 проверки целевого и эффективного использования средств обязательного медицинского страхования в ООО «ЧВП Домашний врач» от 09.02.2022, установлено, что в период отпусков работника проверяемой организации выявлено 72 случая предъявления счетов на оплату медицинской помощи. В пункте 19 раздела «Выводы» указано, что выявлены факты предъявления счетов на оплату медицинской помощи при отсутствии лечащего врача, находящегося в очередном отпуске.

Директор ООО «ЧВП Домашний врач» Бирж А.Ф. ознакомлена с указанным актом № 30866, экземпляр акта получен 09.02.2022, о чем свидетельствует ее подпись, заверенная печатью организации. Акт подписан без возражений и протокола разногласий.

Согласно п.п.22, 35 Порядка контроля одним из оснований проведения внеплановой МЭЭ или ЭКМП является поручение Территориального фонда. По поручению ТФОМС №667-к от 17.02.2022г. СМО провело контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По результатам контроля подготовлены и подписаны акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи на общую сумму 20 045 руб.

В соответствии с актами страховой организацией медико-экономической экспертизы № 4054396 от 25.02.2022 г., № 4054394 от 25.02.2022 г., № 4054395 от 25.02.2022 г., № 4054397 от г., № 4054398 от 25.02.2022 г. по медицинским услугам за период с 01.07.2020 г. по 28.07.2020 г., с актами медико-экономической экспертизы № 4054402 от 25.02.2022 г., № 4054393 от 25.02.2022 г., № 4054401 от 25.02.2022 г., № 4054403 от 25.02.2022 г., № 4054400 от 25.02.2022 г., № 4054399от 25.02.2022 г., № 4054391 от 25.02.2022 г., № 4054387от 25.02.2022 г., № 40544390 от 25.02.2022 г., № 4054386 от 25.02.2022 г., № 4054388 от 25.02.2022 г., № 4054392 от 25.02.2022 г. по медицинским услугам за период с 01.07.2021 г. по 31.07.2021 г. выявлено нарушение: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует табелю учёта рабочего времени врача-педиатра, врача отоларинголога, врача ОВП (в период очередного отпуска).

Применен код дефекта п. 4.5. (дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.), согласно Тарифного соглашения в системе ОМС по Кемеровской области на 2021 г. (Приложение № 26) и код дефекта 2.15 (дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (в том числе, оказание медицинской помощи в период отпуска, обучения, командировок, выходных дней) Тарифного соглашения в системе ОМС по Кемеровской области на 2022 г. (Приложение № 27).

Вместе с тем нарушения с указанным кодом являются основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Ответчик в претензиях № 2 от 15.04.2022 в адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (получены 18.04.2022 и 22.04.2022) указал, что документы, подтверждающие отзыв из очередного отпуска предоставлены в СМО.

В ответ на претензию (исх. № 2 от 15.04.2022, вх. № 017 от 18.04.2022), ТФОМС Кемеровской области направил письмо от 20.04.2022 № 064, в котором сообщил об отказе в рассмотрении претензии в связи с истечением срока для ее подачи.

В ответ на претензию (исх. № 2 от 15.04.2022, вх. № 019 от 22.04.2022), ТФОМС Кемеровской области направил письмо от 04.05.2022 № 076, в котором сообщил об отказе в рассмотрении претензии в связи с истечением срока для ее подачи.

ООО «ЧВП Домашний врач» направило в ТФОМС Кемеровской области жалобу от 26.05.2022 № 4 на необоснованный отказ в рассмотрении претензии

В ответ на указанную жалобу, ТФОМС Кемеровской области направил письмо от 02.06.2022 № 103, в котором сообщил об истечении срока для подачи претензии.


Возврат необоснованно полученных средств обязательного медицинского страхования в размере 20 045 руб. ответчиком не произведен, в связи с чем, истец обратился в суд с иском по настоящему делу.

Проверка проведена на основании приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (действовавший в рассматриваемом периоде) утвержден Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Приказ N 36).

В соответствии с Приказом N 36 предусмотрены следующие виды контроля объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Федерального Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", далее - Закон N 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (части 4, 5 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, печения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Как следует из направленных актов проверки выявлено нарушение - несоответствие дат оказания медицинской помощи, содержащихся в реестрах счетов табелям учета рабочего времени.

Соответствующим специалистом в ООО «ЧВП Домашний врач» (врач-педиатр, врач отоларинголог, врач ОВП) является одно лицо - ФИО4, которая является единственным учредителем и директором организации.

В материалы дела ответчиком представлены, в том числе, приказы о предоставлении отпуска работникам № 1О от 23.06.2020, № 5О от 30.06.2021, приказы об отзыве из ежегодного оплачиваемого отпуска от 02.07.2020 № 2 О отз, от 01.07.2021 № 5 О отз, согласия на отзыв из отпуска, табели учета рабочего времени с расшифровками, трудовой договор № 01 с директором от 03.02.2003, трудовой договор № 01/1 от 03.02.2003, приказ от 31.12.2017 № 2к о совмещении профессий (с 01.01.2018 возложены исполнение обязанностей на Бирж А.Ф. врача общей врачебной практики, врача отоларинголога, врача педиатра), расчетные листки расчетные листки, приходный кассовый ордер, расходные кассовые ордера.

В силу статьи 125 Трудового кодекса Российской Федерации отзыв работника из отпуска допускается только с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом.

Частями первой и третьей статьи 60.2 Трудового кодекса Российской Федерации установлено, что с письменного согласия работника ему может быть поручено выполнение в течение установленной продолжительности рабочего дня (смены) наряду с работой, определенной трудовым договором, дополнительной работы по другой или такой же профессии (должности) за дополнительную оплату (статья 151 названного кодекса). Срок, в течение которого работник будет выполнять дополнительную работу, ее содержание и объем устанавливаются работодателем с письменного согласия работника.

Приказы об отзыве из отпуска Бирж А.Ф. не оспорены. Доказательств того, что они были изданы после проведения проверки материалы дела не содержат.

В ходе судебного разбирательства, суд разъяснял истцу право на заявление ходатайства о назначении судебной экспертизы по делу, заявления о фальсификации.

Заявлений о фальсификации истцом, иных ходатайств не заявлено.

Согласно части 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Врач оказывал медицинскую помощь, затраты на оплату труда произведены, нарушений при оказании медицинской помощи не допущено.

Ошибки при оформлении кадровых документов, не произведении перерасчета заработной платы за фактически отработанное время, свидетельствуют лишь о нарушениях, допущенных должностными лицами ответчика при ведении кадрового и бухгалтерского учета и не имеют определяющего значения для разрешения настоящего спора, поскольку не свидетельствуют о нарушении обществом положений Федерального закона N 326-ФЗ, положений Порядка N 231н, а также условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

То обстоятельство, что документы об отзыве из отпуска были изначально направлены только в территориальный фонда с претензией после проведения проверки, представлены впоследствии в суд, не отменяет факта их наличия, в том числе, на дату проведения проверки, и не может являться безусловным основанием для снятия оплаты за медицинские услуги.

Исследовав материалы дела и оценив представленные доказательства в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу о недоказанности вменяемого ответчику нарушения.

Иные доводы и возражения сторон судом рассмотрены и отклонены как не имеющие правового значения для рассмотрения спора.

Учитывая вышеизложенное, оснований для удовлетворения иска не имеется.

В соответствии со ст. ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на истца.

Руководствуясь статьями 167-170, 171, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л :

в удовлетворении исковых требований отказать.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия. Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.


Судья Е.В. Верховых