Решение от 22 октября 2018 г. по делу № А67-5158/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Томск Дело № А67- 5158/2018

22.10.2018 г.

Резолютивная часть решения объявлена 15.10.2018 г.

Арбитражный суд Томской области в составе судьи Р.А. Вагановой

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивных технологий «Аист» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>),

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 428 782,96 руб.,

при участии в заседании:

от истца – ФИО2 по доверенности № 7/2018 от 01.01.2018 г.,

от ответчика – ФИО3 по доверенности № Д-16/2018 от 21.03.2018 г.,

от третьего лица – ФИО4 по доверенности № 4 от 09.01.2018 г., ФИО5 по доверенности № 14 от 11.05.2018 г.,

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивных технологий «Аист» обратилось в арбитражный суд к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о взыскании 428 782,96 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 0095/2014 от 01.01.2014 г. за период июль, декабрь 2017 года.

Исковые требования обоснованы статьями 19, 34 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьями 11, 20, 37-39 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и мотивированы неправомерным отказом ответчика, являющегося страховой медицинской организацией (СМО), от оплаты медицинских услуг, оказанных истцом по территориальной программе ОМС.

Определением суда от 22.05.2018 г. к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, был привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области.

Ответчик представил отзыв на исковое заявление, в котором указал, что отказ в оплате медицинской помощи являлся правомерным, поскольку стоимость оказанных истцом медицинских услуг превышает объемы медицинской помощи, установленные решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС; по условиям заключенного между сторонами договора, а также в соответствии с пунктами 110, 111 Правил ОМС оплата медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Истец в нарушение условий договора и пунктом 123, 129 Правил ОМС не обращался к ответчику с заявлением об изменении объемов, не представил ответчику документы, подтверждающие основания увеличения объемов. Оказанная истцом медицинская помощь не являлась экстренной, в связи с чем у истца имелась возможность соблюдать установленный объем предоставления медицинской помощи. В случае несогласия с действиями СМО истец вправе был обжаловать заключения страховой медицинской организации в территориальный фонд ОМС, чего истцом сделано не было, поэтому истцом не соблюден досудебный порядок урегулирования спора с ответчиком. Во исполнение договора СМО действовало в рамках правового поля, надлежаще исполняя свои обязательства. Лицо, действующее в рамках правового поля, не может причинить вред надлежащим и полным исполнением всех обязательств, возлагаемых на него законом. Соответственно оснований для удовлетворения иска по обстоятельствам дела не имеется (л.д. 40-48 т. 1).

Третье лицо в отзыве на исковое заявление и дополнении к нему указало на необоснованность исковых требований истца. Действующее законодательство и заключенный между сторонами договор устанавливают, что оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (л.д. 142-147 т. 1, л.д. 6-8 т. 2).

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения исковых требований по основаниям, изложенным в отзыве.

Представители третьего лица поддержали позицию ответчика, просили в удовлетворении исковых требований отказать.

Исследовав материалы дела, доводы искового заявления и отзывов на него, оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, заслушав представителей сторон и третьего лица, суд считает, что исковые требования ООО «ЦРТ «Аист» подлежат удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 01.01.2014 г. между ОАО «Страховая компания «Согаз-Мед» (страховой медицинской организацией, СМО) и ООО «ЦРТ «Аист» (медицинской организацией) заключен договор № 0095/2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 11-13 т. 1), в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

В силу пункта 3.1 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 3.3 договора медицинская организация вправе увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во II и III квартале года, не более чем на 20 % от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора установлено, что медицинская организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 40 % от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

Настоящий договор вступает в силу с 01.01.2014 г. и действует по 31 декабря 2014 года. Действие настоящего договора продлеваются на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней о его окончания (пункт 9, 10 договора).

ООО «ЦРТ «Аист» в июле, декабре 2017 года оказывало медицинские услуги по территориальной программе ОМС лицам, застрахованным ответчиком, истцом выставлены счета на оплату услуг № 3 от 04.08.2017 г. на сумму 214 391,48 руб. и № 1 от 10.01.2018 г. на сумму 214 391,48 руб. (л.д. 14, 17 т. 1).

Страховой медицинской организацией не принята сумма за оказание услуг медицинской помощи в условиях дневного стационара за июль, декабрь 2017 года в размере 428 782,96 руб. по причине превышения ее плановых объемов (л.д. 12-13).

Претензией № 14 от 14.03.2018 г. ООО «ЦРТ «Аист» потребовало от ответчика оплатить стоимость медицинских услуг, оказанных по территориальной программе ОМС застрахованным гражданам (л.д. 7). Ответчик письмом от 09.04.2018 г. претензию оставил без удовлетворения, сославшись на превышение ООО «ЦРТ «Аист» плановых объемов медицинской помощи

Ссылаясь на неисполнение требований претензии, ООО «ЦРТ «Аист» обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд исходит из того, что гражданские права и обязанности согласно пункту 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим Кодексом.

В соответствии со статьей 9 Гражданского кодекса Российской Федерации граждане и юридические лица по своему усмотрению осуществляют принадлежащие им гражданские права.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В силу пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пунктам 1 и 3 статьи 34 Закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь и высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включающая в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (пункт 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Частью 7 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об обязательном медицинском страховании).

В силу статьи 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об обязательном медицинском страховании базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторнополиклиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статья 37 Закона об обязательном медицинском страховании).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об обязательном медицинском страховании, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании, в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, действующее законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования, что не оспаривается сторонами.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования – его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, то оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате. Аналогичная правовая позиция изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 г. № 308-ЭС18-8218.

Факт оказания истцом услуг на сумму 428 782,96 руб. подтверждается представленными в материалы дела доказательствами и не оспаривается ответчиком.

Доводы ответчика о несоблюдении истцом досудебного порядка урегулирования спора, выразившемся в том, что истец не обжаловал заключение страховой медицинской организации в территориальный фонд ОМС, подлежат отклонению, так как данная процедура обжалования не является досудебным порядком урегулирования спора по смыслу части 5 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и не препятствует обращению истца непосредственно за судебной защитой.

Таким образом, требование истца о взыскании 428 782,96 руб. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 0095/2014 от 01.01.2014 г. за период июль, декабрь 2017 г. является обоснованным и подлежит удовлетворению.

При обращении с исковым заявлением ООО «ЦРТ «Аист» платежным поручением от 25.04.2018 г. № 280 уплатило государственную пошлину в размере 2 000 руб. (л.д. 6 т. 1). По правилам части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы истца на уплату государственной пошлины, а также государственная пошлина в размере 9 576 руб., подлежащая уплате в доход бюджета в связи с увеличением размера исковых требований, относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивных технологий «Аист» 428 782 руб. 96 коп. основного долга, 2 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, а всего 430 782 руб. 96 коп.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в доход федерального бюджета 9 576 руб. государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в установленном порядке в течение месяца в Седьмой арбитражный апелляционный суд.

Судья Р.А. Ваганова