Решение от 5 сентября 2019 г. по делу № А40-5351/2019

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

06 сентября 2019 годаДело № А40-5351/19-68-48

Резолютивная часть решения объявлена 16 июля 2019 года

Решение в полном объеме изготовлено 06 сентября 2019 года

Судья Абрамова Е.А.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании исковое заявление АО "МЕДТОРГСЕРВИС" (143444, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.12.2002, ИНН: <***>)

к АО "МАКС-М" (115184 МОСКВА ГОРОД УЛИЦА ОРДЫНКА М. 50, ОГРН: 1027739099772, Дата присвоения ОГРН: 21.08.2002, ИНН: 7702030351) о взыскании денежных средств

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан

при участии:

от истца: ФИО2 дов. от 12.04.2019

от ответчика: ФИО3 дов. от 13.05.2019

от третьего лица: ФИО4 дов. от 05.02.2019

УСТАНОВИЛ:

АО «МЕДТОРГСЕРВИС» обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с исковым заявлением к ответчику АО «МАКС-М» о взыскании суммы основного долга по оплате оказанных медицинских услуг в размере 1 096 415,75 рублей; пени в размере23 298,83 руб.; пени, рассчитанных с 29.12.2018 г. до момента фактического исполнения обязательства.

Истец на исковых требованиях настаивал по доводам, изложенным в исковом заявлении, ссылался на представленные доказательства.

Ответчик и третье лицо против удовлетворения исковых требований возражали по доводам отзыва на иск.

Выслушав доводы представителей сторон, исследовав материалы дела, оценив доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд полагает, что исковые требования подлежат удовлетворению в части по следующим основаниям.

Как следует из представленных в материалы дела документов, между сторонами был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 241 от 12.08.2016 г. (далее - Договор), согласно п.1 которого предметом является оказание медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями Договора медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п.5.2 Договора), и обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п.5.1 Договора), а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п.4.1 Договора).

Согласно п.4.1 Договора расчёт за оказанную медицинскую помощь осуществляется путём перечисления ответчиком денежных средств на расчётный счёт истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов.

Положениями п.4,1 и п.4.2 Договора установлено, что ответчик до третьего числа каждого месяца включительно должен перечислять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование и произвести окончательный расчёт до двадцатого числа каждого месяца включительно (режим оплаты «аванс -окончательный платёж»).

Счета и реестры за медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в сентябре 2018 г. были представлены к оплате ответчику в порядке, установленном действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и Договором.

В нарушение положений Договора услуги, оказанные истцом в спорный период, ответчиком оплачены частично.

За период с 01.09.2018 г. по 30.09.2018 г. за получением медицинской помощи к истцу обратилось 162 застрахованных лиц, в связи с чем, истцом было выполнено 1886 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» (счёт на оплату№ 09 от 02.10.2018 г. за период с 01.09.2018 г. по 30 сентября 2018 г).

Согласно положениям Раздела 2.6 «Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа» Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2018 г. от 15.12.2017 г. (далее - Тарифное соглашение на 2018 г.) при проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу - одну процедуру экстракорпорального диализа и один день перинеального диализа. В целях учета объемов медицинской помощи лечение в течение одного месяца может быть учтено как одно обращение (в среднем 13 процедур экстракорпорального диализа, 12-14 в зависимости от календарного месяца, или ежедневные обмены с эффективным объёмом диализата при перинеальном диализе в течение месяца).

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом при проведении заместительной почечной терапии, установлены в Приложение № 1 к Дополнительному соглашению № 3 Приложении № 11 к Тарифному соглашению на 2018 г.

Согласно данным Приложения № 11 к Тарифному соглашению на 2018 г., тариф на оплату за медицинскую услугу «гемодиализ интермитирующий высокопоточный» установлен в размере - 5 260,43 рублей (1 медицинская услуга).

Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за сентябрь 2018 г. составила: 1886 * 5 260,43 = 9 921170,98 руб. (НДС не облагается).

Факт оказания истцом медицинских услуг в сентябре 2018 г. в указанном размере подтверждается: счётом на оплату № 09 от 02.10.2018 г., сводной ведомостью реестра счетов за период 01.09.2018 г. по 30.09.2018 г. АО «МЕДТОРГСЕРВИС» к счёт-фактуре № 09 от 02.10.2018 г.

В ответ на представленные к оплате документы ответчиком были направлены следующие документы: акт от 11.10.2018 г. медико-экономического контроля реестра счёта № 09 за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации: Филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале код: 05501 в медицинской организации: АО «МЕДТОРГСЕРВИС» код: 05lOQD3 зa период сентябрь 2018 г., табличная форма Акта № 0918.01GD.C.n.2.1018/n от 11.10.2018 г. медико-экономического контроля счета № 09 от 02.10.2018 г. за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации: АО «МЕДТОРГСЕРВИС» код: 0510GD (далее - Табличная форма Акта МЭК за февраль 2018 г.).

Данный акт истец не подписал, предоставил ответчику Протокол разногласия к акту МЭК, который был получен 2.11.2015 г. и оставлен без ответа.

По результатам медико-экономического контроля, оформленных актом МЭК за сентябрь 2018 г. и Табличной формой акта МЭК за сентябрь 2018 г., сумма в размере1 096 415,75 руб. была отклонена ответчиком от оплаты по коду дефекта/нарушения 5.3.2: «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

При этом ответчик не отрицал самого факта оказания истцом медицинских услуг в полном объёме.

Истец не согласен с выводами ответчика, изложенными в акте МЭК за сентябрь 2018 г. и Табличной форме акта МЭК за сентябрь 2018 г., поскольку заявленные к оплате объёмы медицинской помощи обоснованы и соответствуют количеству фактически оказанных услуг застрахованным лицам. Истец не вправе отказать застрахованным лицам в оказании жизненно-важной медицинской помощи, в том числе, по причине исполнения ею установленных объёмов медицинской помощи.

Кроме того, вид медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 г. и на плановый период 2019 и 2020 гг., утверждённой постановлением Правительства Республики Дагестан от 28 декабря 2017 г. № 305 (далее - Территориальная программа ОМС на 2018 год) оказан по Договору, заключенному с ответчиком и соответственно подлежит оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, отказ ответчика от оплаты медицинской помощи, оказанной истцом в сентябре 2018 г. неправомерен.

Медицинская помощь, оказанная истцом в сентябре 2018 г. ответчиком оплачена частично в размере 8 824 755,23 руб., что подтверждается платёжным поручением № 6818 от 25.09.2018 г. на сумму 6 101 910,07 рублей; платёжным поручением № 7324 от 17.10.2018 г. на сумму 2 722 845,16 рублей.

На текущий момент задолженность ответчика за медицинские услуги, фактически оказанные истцом застрахованным лицам в сентябре 2018 г., составляет 1 096 415,75 рублей.

В целях соблюдения досудебного порядка урегулирования спора, истцом в адрес ответчика была направлена претензия № МТС18/96 от 02.12.2018 г., которая была оставлена ответчиком без ответа.

Истец полагает, что отказ ответчика в оплате медицинских услуг в спорный период по Договору необоснованным.

Отказ в оплате услуг был мотивирован ответчиком оказанием медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

В отзыве на иск ответчик также ссылается на то, что истец не доказал факт оказания медицинской помощи, подтверждением чему могут быть только первичная медицинская документация (медицинские карты).

Между тем, счета и реестры за медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в сентябре 2018 г. были представлены к оплате ответчику в порядке, установленном действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и Договором. Частично они были оплачены. Проводилась медико--экономическая экспертиза.

С предложением о корректировке установленных объёмов оказания медицинской помощи могут обратиться в Комиссию как страховая медицинская организация, так и медицинская организация или территориальный фонд.

В течение 2018 г. истец неоднократно обращался в Комиссию по разработке ТП ОМС РД с предложениями об изменении (увеличении) объёмов предоставления медицинской помощи за исх. № МТС 18-1808 от 19.06.2018 г., за исх. № МТС 18-1815 от 16.08.2018 г., которые были оставлены без ответа и удовлетворения,

АО «МЕДТОРГСЕРВИС» информировало Комиссию по разработке ТП ОМС РД о фактической численности застрахованных лиц, которым при наступлении страхового случая была бесплатно оказана медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

АО «МЕДТОРГСЕРВИС» в письме за исх. № МТС 18-1815 от 16.08.2018 г. информировало Комиссию по разработке ТП ОМС РД о нижеследующем: АО «МЕДТОРГСЕРВИС» в 2018 г. оказывало услуги гемодиализа в следующем объёме все пациенты приняты на лечение в АО «МЕДТОРГСЕРВИС» в соответствие с действующим законодательством.

Количество застрахованных лиц, выбравших АО «МЕДТОРГСЕРВИС» в качестве медицинской организации для оказания им на постоянной основе медицинских услуг (гемодиализа) увеличилось с января по июль 2018 г. со 122 до 189 человек. Совокупный объём количества сеансов гемодиализа за 2018 г. составил 18 432, что согласно тарифам, предусмотренным Тарифным соглашением на 2018 г. соответствовало 106 454 016 руб.

Истец воспользовался своим правом по направлению предложений в Комиссию по разработке ТП ОМС РД в целях добросовестного исполнения своих обязательств по Договору. Вышеуказанные обращения были оставлены без ответа и удовлетворения (как со стороны Комиссии по разработке ТП ОМС РД, так и со стороны Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (как члена Комиссии по разработке ТП ОМС РД)).

Согласно представленным в материалы дела документам, факт оказания истцом услуг медицинской помощи на заявленную сумму в спорный период документально подтверждён, при этом доказательств погашения задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный Договором срок ответчиком не представлено.

Действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам.

Более того, медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией. Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счёт средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Правовая позиция истца подтверждается сложившейся судебной практикой (Определение ВС РФ от 23.05.2016 г. по делу № 301- ЭС16-3997, Определение ВС РФ от 17.06.2015 г. по делу № 307-ЭС15-6096, Определение ВС РФ от 08.09.2016 г. по делу № 303-ЭС16-10668, Определение ВАС РФ от 18.11.2013 г. по делу № ВАС-14644/13, Определения ВАС РФ от 09.03.2011 г. по делам №№ ВАС-2041/11, ВАС-2045/11, ВАС- 2037/11 и проч.).

Статьей 307 Гражданского кодекса РФ предусмотрено, что в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в Гражданском кодексе РФ.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Деятельность в системе ОМС регулируется Федеральными законами от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Закон № 323-ФЗ) и от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон № 326-ФЗ) также иными правовыми актами.

В соответствии с и. 5 ст. 10 Закона № 323-ФЗ и ст. 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере ОМС не вправе отказывать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программы ОМС (ч. 1 ст. 11 Закона № 323-ФЗ и ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ).

Истец выполнил принятые на себя обязательства по Договору страхования, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, нарушений в деятельности медицинской организации не выявлено.

Таким образом, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке, медицинские услуги сверх установленного объёма относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Как установлено Законом № 326-ФЗ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (ТФОМС) осуществляет отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Ст. 4 Закона № 326-ФЗ установлено, что основным принципом осуществления ОМС является обеспечение за счёт средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС.

В соответствии с положениями ч. 6 ст. 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в СМО от территориального фонда по договору о финансовом обеспечении ОМС, являются средствами целевого финансирования.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пунктом 4.1 Договора на ООМП оплата СМО медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утверждёнными приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС между медицинскими организациями, по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в размере профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учётом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Комиссия по разработке территориальной программы ОМС создается в субъекте Российской Федерации, в её состав входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации на паритетных началах (часть 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Первичной медицинской документацией, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, являются медицинские карты пациентов, составленные в соответствии с приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению», которые необходимы для проведения медико-экономической экспертизы в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата СМО медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Отказ в оплате услуг был мотивирован ответчиком оказанием медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Между тем, в силу указанных выше положений закона, исходя из того, что названный закон гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организации. При этом превышение истцом запланированного объема оказанных услуг в спорный период было вызвано увеличением количества необходимых застрахованным лицам процедур, и истец не имел права отказать в приеме пациентов по обязательному медицинскому страхованию по мотивам превышения запланированных объемов.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Как следует из положений статьи 781 Гражданского кодекса РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

При указанных выше обстоятельствах требование истца о взыскании задолженности подлежит удовлетворению в заявленном размере как обоснованное и документально подтвержденное.

В силу пункта 1 статьи 329 Гражданского кодекса РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Частью 1 статьи 330 Гражданского кодекса РФ предусмотрено, что неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумму, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В соответствии с п.7, пп.7.1 Договора ответчик несёт ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по Договору, в виде уплаты истцу пени в размере одной трёхсотой ставки рефинансирования Банка России действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

На основании п.1. Указания Центрального Банка Российской Федерации от11 декабря 2015 г. п. 3894-у «О ставке рефинансирования Банка России и ключевой ставке Банка России» в соответствии с решением Совета директоров Банка России (протокол заседания Совета директоров Банка России от 11.12.2015 г. № 37) с1.01.2016 г. значение ставки рефинансирования Банка России приравнивается к значению ключевой ставки Банка России, определённому на соответствующую дату.

Согласно п.2 Указания с 1.01.2016 г. Банком России не устанавливается самостоятельное значение ставки рефинансирования Банка России.

Для целей исчисления пени по Договору должна использоваться ключевая ставка.

В материалы дела истцом представлен расчёт подлежащей взысканию неустойки. По состоянию на 28.12.2018 г. ключевая ставка Банка России составляла 7,75 % годовых. Размер пени по состоянию с 4.10.2018 г. по 29.12.2018 г. составляет

23 298,83 руб. (1/300 = 0,025 %; 0,025 % от суммы долга 1 096 415,75 руб. = 274,1 руб. в день; 274,10 руб. X 85 дней просрочки = 23 298,83 руб.).

Также истцом заявлено требование о продолжении начисления неустойки с 30.12.2018 г. по день фактического исполнения обязательства.

При рассмотрении требования истца о взыскании неустойки суд пришёл к выводу о том, что истцом неверно произведён расчёт/период начисления штрафной санкции.

Так, подлежит применению контррасчёт неустойки ответчика; период просрочки с 22.10.2018 г. по 29.12.2018 г., дней просрочки – 69 дней, ключевая ставка ЦБ РФ - 7,5 %, сумма – 18 913,17 руб. При это суд исходит из срока оплаты, установленного в п. 4.1 договора (до 20 числа месяца, следующего за отчетным, т.е. с октября 2018 года).

При указанных обстоятельствах требование о взыскании неустойки подлежит удовлетворения частично в сумме 18.913 руб. 17 коп. В остальной части требования о взыскании неустойки за определенный период суд отказывает. Начисление штрафных санкций до фактического погашения долга соответствует действующему законодательству, в связи с чем, соответствующее требование истца суд удовлетворяет.

В соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика в размере, пропорциональном удовлетворенным требованиям.

С учетом изложенного, руководствуясь статьями 11, 12, 307, 309, 310, 329, 330, 393, 395, 401, 421, 431, 779, 781 Гражданского кодекса РФ, статьями 65, 69, 101, 102, 106, 110, 123, 131, 156, 167-171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с АО "МАКС-М" в пользу АО "МЕДТОРГСЕРВИС" задолженность в сумме 1.096.415 руб. 75 коп., пени в сумме 18.913 руб. 17 коп. и за период с 30.12.2018 по день фактического погашения долга в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей в соответствующий период, а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 23.870 руб. 14 коп.

В остальной части требования о взыскании пени отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Девятом арбитражном апелляционном суде.

Судья Е.А. Абрамова