Решение от 22 мая 2024 г. по делу № А54-10261/2023

Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108;

http://ryazan.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А54-10261/2023
г. Рязань
23 мая 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 22 мая 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 23 мая 2024 года.

Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи Котловой Л.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Соколовой А.В.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань, ОГРН <***>)

к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (г. Москва, ОГРН <***>) в лице Рязанского филиала (г. Рязань)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора:

Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Областная клиническая больница" (г. Рязань, ОГРН <***>)

о взыскании штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 121 от 28.12.2018 в сумме 640900,03 руб.,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1, представитель по доверенности от 09.01.2024, личность установлена на основании паспорта, предъявлен диплом о высшем юридическом образовании;

от ответчика: ФИО2, представитель по доверенности от 10.03.2024 № Д-78/2024, личность установлена на основании паспорта, предъявлен диплом о высшем юридическом образовании;

от третьего лица: не явился, извещен надлежащим образом,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее - истец, ТФОМС, Фонд) обратился в суд с исковым заявлением к открытому акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (далее - ответчик, ОАО СК "Согаз-Мед") о взыскании штрафа в размере 640900,03 руб.

Определением от 21.11.2023 иск принят к производству в порядке упрощенного производства. Данным определением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное бюджетное учреждение Рязанской

области "Областная клиническая больница".

Определением от 24.01.2024 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Представитель истца поддержал заявленное требование по основаниям, изложенным в иске и дополнениях к нему.

Представитель ответчика возражал относительно заявленного требования, заявил ходатайство о снижении штрафа в порядке ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился. В соответствии со ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителя указанного лица, извещенного надлежащим образом о месте и времени судебного разбирательства.

Из материалов дела следует, что на основании ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС) и приказа Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" между ТФОМС Рязанской области и АО СК "СОГАЗ-Мед" заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 № 121 (л.д. 13-22).

Срок действия договора - с 01.01.2019 по 31.12.2019. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году (пункты 11 и 12 договора). По состоянию на 2022 год договор расторгнут не был.

Рязанским филиалом ОАО СК "Согаз-Мед" была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ГБУ РО "ОКБ", по 1 случаю оказания медицинской помощи (медицинская документация № 6089, период оказания медицинской помощи с 14.02.2022 по 20.03.2022). В ходе экспертизы экспертом страховой медицинской организацией (СМО) были выявлены дефекты медицинской помощи, предусмотренные п. 2.16.1 Приложения № 22 к Тарифному соглашению на 2022 год (заключение экспертизы качества медицинской помощи № 5-196588/26 от 18.08.2022 (л.д. 23-24).

ГБУ РО "ОКБ", не согласившись с результатами экспертизы, направило в Фонд претензию от 24.08.2023 № 3214 (л.д. 42-44).

В связи с поступившей претензией Фондом было организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проведена Фондом с применением мультидисциплинарного подхода (к проведению привлечены эксперты КМП: по специальности "терапия" ФИО3, прошедший обучение по дополнительной профессиональной программе по вопросам оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции (36 часов); по специальности "Кардиология" ФИО4).

По мнению Фонда, в рассматриваемом случае оказания медицинской помощи у пациента с диагнозом COVID-19 (код U07.1, Международная классификация болезней (МКБ-10) имелось сопутствующее заболевание: ишемическая болезнь сердца (ИБС): инфаркт миокарда 2 типа, в связи с чем медицинская помощь ему оказывалась и по диагнозу COVID-19 и по диагнозу

ИБС. Данное обстоятельство отражено в заключении ЭКМП. Следовательно, при проведении ЭКМП по данному случаю оценке со стороны эксперта должна быть подвергнута как медицинская помощь по диагнозу COVID-19, так и медицинская помощь по диагнозу ИБС.

По итогам проведения реэкспертизы (заключение по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи от 20.03.2023 № 143) Фондом было установлено, что первичная ЭКМП проведена единолично экспертом качества медицинской помощи ФИО5 по специальности "терапия", прошедшая обучение по дополнительной профессиональной программе по вопросам оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции (36 часов). Следовательно, экспертиза качества медицинской помощи по случаю лечения пациента с заболеваниями COVID-19 и ИБС в данном случае проведена с нарушением требований к специалисту, ее осуществляющему (л.д. 25-27).

В соответствии с п. 11.4 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору, далее - Перечень) допущенное ответчиком нарушение (проведение экспертизы с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим) является основанием для применения к СМО штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения (л.д. 20- 22).

Ответчик, не согласившись с выводами реэкспертизы, направил в адрес Фонда протокол разногласий от 03.04.2023 № 140, в котором указывает на то, что ЭКМП проводилась экспертом качества соответствующей специальности по профилю оказываемой медицинской помощи, явившейся основной причиной для госпитализации, и специальностью лечащего врача (л.д. 32-35).

Экспертизе качества медицинской помощи подлежит случай в целом: с момента поступления застрахованного лица в медицинскую организацию до момента его выписки (при летальном исходе - смерти). Экспертиза качества медицинской помощи по рассматриваемому случаю ответчиком проведена, что подтверждается заключением ЭКМП, которое подписано экспертом ФИО5, директором СМО ФИО6 и руководителем медицинской организации ФИО7 Согласно данному заключению экспертом ФИО5 проверен весь период нахождения застрахованного лица в медицинской организации (с 14.02.2022 по 20.03.2022).

Учитывая то обстоятельство, что эксперт ФИО5 не правомочна оценивать медицинскую помощь, оказанную по диагнозу ИБС, Фонд принял решение о том, что Рязанским филиалом АО "СК "СОГАЗ-Мед" при проведении ЭКМП по рассматриваемому случаю допущено нарушение, предусмотренное п. 11.4 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 № 121), - проведение экспертизы с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим.

По итогам рассмотрения протокола разногласия СМО комиссией по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций было принято следующее решение: в связи с проведением экспертизы с нарушением требований к специалисту, ее осуществляющему, результаты первичной ЭКМП отменить и наложить на Рязанский филиал АО "Страховая

компания "СОГАЗ-Мед" соответствующие штрафные санкции.

Согласно справке начальника отдела финансирования системы ОМС от 13.03.2023, сумма средств, перечисленных ТФОМС Рязанской области на ведение дела Рязанскому филиалу АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в августе 2022 года (период, в котором допущено нарушение), составила 6409000,27 руб. (л.д. 36). Следовательно, сумма штрафа за допущенное нарушение, составляет 640900,03 руб. (л.д. 36).

В адрес ответчика были направлены решение Фонда (письмо от 05.05.2023 № 1638) и претензия (от 24.08.2023 № 3214) об уплате штрафа в размере 640900,03 рублей путем перечисления денежных средств на счет ТФОМС РО в течение 30 рабочих дней с момента получения претензии. Претензия получена ответчиком 25 августа 2023 года, что подтверждается соответствующей отметкой, следовательно, последний день уплаты штрафа - 06 октября 2023 года. Штраф в добровольном порядке ответчиком не уплачен.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения Фонда в арбитражный суд.

Рассмотрев и оценив материалы дела, заслушав доводы представителей сторон, арбитражный суд считает, что заявленное требование подлежит частичному удовлетворению. При этом суд исходит из следующего.

Законом № 326-ФЗ регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяется правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи

договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи. ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17.05.2017 регистрационный № 46740) экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд), территориального фонда или страховой медицинской организации (раздел V Порядка № 231н).

Частью 9 ст. 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что результаты ЭКМП оформляются соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

При выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных указанным договором, по итогам КОСКУ, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, СМО вправе применять санкции, предусмотренные ст. 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных ст. 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении (подпункт 4.3 договора на сказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ (Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области на 2022 год, утв. решением Комиссии ТФОМС РО по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Рязанской области (протокол от 30.12.2021 № 18).

В соответствии со ст. 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты

поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с ч. 4 ст. 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные п. 53 Порядка № 231н, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи (п.п. 82-84 Порядка № 231н).

Согласно п. 83 Порядка № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с ч. 4 ст. 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Таким образом, ТФОМС Рязанской области принимает решение по поступившей претензии медицинской организации на основании заключения эксперта СМО и реэксперта Фонда. Позиция страховой медицинской организации учитывается при ее наличии, но не является обязательной при принятии решения. Далее ТФОМС Рязанской области направляет СМО заключения по результатам реэкспертизы уже вместе с решением, принятым по спорному вопросу.

Как установлено судом и следует из материалов дела, Рязанским филиалом ответчика была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ГБУ РО "ОКБ", по 1 случаю оказания медицинской помощи (медицинская документация № 6089, период оказания медицинской помощи с 14.02.2022 по 20.03.2022. В ходе экспертизы экспертом СМО были выявлены дефекты медицинской помощи, предусмотренные п. 2.16.1 Приложения № 22 к Тарифному соглашению на 2022 год (заключение экспертизы качества медицинской помощи № 5-196588/26 от 18.08.2022 (л.д. 23-24).

В рассматриваемом случае оказания медицинской помощи у пациента с

диагнозом COVID-19 (код U07.1, Международная классификация болезней (МКБ- 10) имелось сопутствующее заболевание: ишемическая болезнь сердца (ИБС): инфаркт миокарда 2 типа, в связи с чем, медицинская помощь ему оказывалась и по диагнозу COVID-19 и по диагнозу ИБС. Данное обстоятельство отражено в заключении ЭКМП. Следовательно, при проведении ЭКМП по данному случаю оценке со стороны эксперта должна быть подвергнута как медицинская помощь по диагнозу COVID-19 так и медицинская помощь по диагнозу ИБС.

Подпунктом 3 пункта 37 Порядка № 231н установлено, что в случае оказания медицинской помощи при новой короновирусной инфекции COVID-19 с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острого нарушения мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств) проводится мультицисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи.

Мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей и (или) на разных этапах оказания медицинской помощи в случаях, предусмотренных Порядком № 231н (п. 30 Порядка № 231н).

Возможность привлечения к проведению экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, завершившейся летальным исходом, не только врачей-инфекционистов, но и экспертов КМП иных специальностей при условии прохождения ими обучения по дополнительной программе предусмотрена письмом Минздрава России от 18.01.2022 № 30-4/И/2-443 (на момент проведения первичной ЭКМП). В дальнейшем такая возможность закреплена приказом Минздрава России от 18.02.2022 № 89н "Об утверждении временного порядка организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией COVID-19" (п. 3 приказа, срок действия документа: с 10.03.2022 по 31.12.2022).

Между тем, Рязанским филиалом ОАО СК "Согаз-Мед" была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ГБУ РО "ОКБ", с нарушением требований к специалисту, ее осуществляющему (подписано экспертом ФИО5, директором СМО ФИО6 и руководителем медицинской организации ФИО7). Согласно данному заключению, экспертом ФИО5 проверен весь период нахождения застрахованного лица в медицинской организации с 14.02.2022 по 20.03.2022, экспертиза проведена единолично экспертом качества медицинской помощи ФИО5 по специальности "терапия", прошедшая обучение по дополнительной профессиональной программе по вопросам оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции (36 часов). Следовательно, экспертиза качества медицинской помощи по случаю лечения пациента с заболеваниями COVID-19 и ИБС в данном случае проведена с нарушением требований к специалисту, ее осуществляющему.

В рассматриваемом случае оказания медицинской помощи у пациента с диагнозом COVID-19 (код U07.1, Международная классификация болезней (МКБ-

10) имелось сопутствующее заболевание: ишемическая болезнь сердца (ИБС): инфаркт миокарда 2 типа, в связи с чем медицинская помощь ему оказывалась и по диагнозу COVID-19 и по диагнозу ИБС. Данное обстоятельство отражено в заключении ЭКМП. Следовательно, при проведении ЭКМП по данному случаю оценке со стороны эксперта должна быть подвергнута как медицинская помощь по диагнозу COVID-19 так и медицинская помощь по диагнозу ИБС.

Следовательно, эксперт ФИО5 не правомочна оценивать медицинскую помощь, оказанную по диагнозу ИБС, Рязанским филиалом АО "СК "СОГАЗ-Мед", при проведении ЭКМП по рассматриваемому случаю допущено нарушение, предусмотренное п. 11.4 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 № 121), - проведение экспертизы с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим.

В соответствии с п. 11.4 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договору) допущенное ответчиком нарушение (проведение экспертизы с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим) является основанием для применения к СМО штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения.

Согласно справке начальника отдела финансирования системы ОМС от 13.03.2023, сумма средств, перечисленных ТФОМС Рязанской области на ведение дела Рязанскому филиалу АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в августе 2022 года (период, в котором допущено нарушение), составила 6409000,27 руб. (л.д. 36). Следовательно, сумма штрафа за допущенное нарушение, составляет 640900,03 руб. (л.д. 36).

Вместе с тем, ответчик ссылается на то, что отбор страховых случаев на мультидисциплинарную внеплановую целевую экспертизу качества медицинской помощи осуществляется на основе информации, содержащейся в реестрах счетов медицинских организаций, принятых к оплате. По рассматриваемому случаю выставлен счет по профилю "пульмонология" основной диагноз - COVID-19 (U07.1) и сопутствующие: другая вирусная пневмония (J12.8), гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца (111). В связи с изложенным ответчик полагает, что основания для проведения мультидисциплинарной экспертизы в соответствии с пп. 3 п. 37 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утв. приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, далее - Порядок № 231н) в рассматриваемом случае отсутствовали.

Фонд указывает, что ответчик основывает свои доводы на данных только реестра счета, в то время как согласно критериям качества в стационарных условиях, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (п. 2.2), при проведении экспертизы качества медицинской помощи анализу подлежит вся имеющаяся по страховому случаю медицинская документация.

Согласно медицинской документации по рассматриваемому случаю у пациента было комбинированное заболевание: острый инфаркт миокарда 2 типа на фоне новой коронавирусной инфекции COVID-19 (экспертное заключение 143/1 от

20.03.2023). Инфаркт миокарда - это один из симптоматических вариантов ишемической болезни сердца (ИБС), развивающийся вследствие острых нарушений коронарных перфузии и проявляющийся формированием прогрессирующего некроза миокарда (гибели клеток миокарда). Пациент находился в стационаре с 14.02.2022 по 20.03.2022 (34 дня). Диагноз инфаркт миокарда установлен 19.02.2022, т.е. с момента его установления до дня выписки прошло 29 дней.

Медицинская помощь оказывалась пациенту и по диагнозу COVID-19, и по диагнозу ИБС (инфаркт миокарда 2 типа), при этом экспертными мероприятиями, проводимыми ответчиком, медицинская помощь, оказываемая по диагнозу инфаркт миокарда (в течение 29 дней), охвачена не была и не получила оценку, что является нарушением ч. 6 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с ч. 2 ст. 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно пп. 3 п. 37 Порядка № 231 н в случае оказание медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным

синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств) проводится мультидисциплинарная экспертиза.

Таким образом, суд приходит к выводу, что Фонд при проведении реэкспертизы по рассматриваемому случаю правомерно применил пп. 3 п. 37 Порядка № 231н и принял обоснованное решение о том, что Рязанским филиалом АО "СК "СОГАЗ-Мед" проведена экспертиза качества медицинской помощи с нарушением требований к специалисту, ее осуществляющему.

Учитывая изложенное, арбитражный суд приходит к выводу об обоснованности начисления Фондом штрафа ответчику.

Ответчиком заявлено ходатайство о снижении размера штрафа.

В порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Согласно правовой позиции, изложенной в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - Постановление Пленума ВС РФ № 7) если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только

по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме. Пени и штрафы, начисленные в результате контрольных мероприятий Территориального фонда, направляются на формирование средств ОМС (пп. в п. 1 ст. 21 Федерального закона № 326-ФЗ).

Требования истца об уплате ответчиком штрафных санкций по п. 11.4 Приложения № 3 к Договору, объективны и основаны на требованиях Федерального закона № 326-ФЗ.

Заключение реэкспертизы является результатом контрольно-экспертных мероприятий, целью которых является проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медикоэкономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности специалистов- экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Результаты контрольно-экспертных мероприятий позволяют повысить эффективность расходования средств обязательного медицинского страхования путем выявления дефектов в деятельности СМО и МО.

Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предусмотрен возврат примененных санкций в бюджет территориальных фондов обязательного медицинского страхования и их использования в дальнейшем для финансирования Территориальной программы ОМС, в том числе для оплаты медицинской помощи застрахованным лицам при наступлении страхового случая.

Вместе с тем, Конституционный Суд Российской Федерации неоднократно отмечал следующее.

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки (определения от 21.12.2000 № 263-О, от 23.06.2016 № 1365-О, от 25.04.2019 № 947- О и другие).

Положение пункта 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации не предполагает, что суд в части снижения неустойки обладает абсолютной инициативой - исходя из принципа осуществления гражданских прав в своей воле и в своем интересе, неустойка может быть уменьшена судом при наличии соответствующего волеизъявления со стороны ответчика (определения от 15.01.2015 № 6-О, от 18.07.2019 № 1975-О).

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства Гражданский кодекс Российской Федерации предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

К выводу о наличии или отсутствии оснований для снижения суммы неустойки арбитражный суд приходит в каждом конкретном случае при оценке имеющихся в деле доказательств по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном их исследовании (пункт 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В рассматриваемом случае, уменьшая размер штрафа в порядке статьи 333

Гражданского кодекса Российской Федерации и определяя его размер в сумме 64090 руб., суд принимает во внимание конкретные обстоятельства дела и учитывает необходимость соблюдения баланса между применяемой к ответчику мерой ответственности и последствиями ненадлежащего исполнения принятого им обязательства.

В данном случае уменьшением размера штрафа не ущемляются права истца, а устанавливается баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

С учетом изложенного, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию штраф в размере 64090 руб.

Порядок распределения судебных расходов между лицами, участвующими в деле, установлен статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В силу части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В случае если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

В соответствии с Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 11.07.2017 № 20-П, возмещение судебных расходов осуществляется той стороне, в пользу которой вынесено решение суда, и на основании того судебного акта, которым спор разрешен по существу; при этом процессуальное законодательство исходит из того, что критерием присуждения судебных расходов является вывод суда о правомерности или неправомерности заявленного истцом требования; данный вывод, в свою очередь, непосредственно связан с содержащимся в резолютивной части судебного решения выводом о том, подлежит ли иск удовлетворению, поскольку только удовлетворение судом требования подтверждает правомерность принудительной реализации его через суд и влечет восстановление нарушенных прав и свобод, что в силу статей 19 (часть 1) и 46 (части 1 и 2) Конституции Российской Федерации приводит к необходимости возмещения судебных расходов.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьей 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации, ТФОМС Рязанской области освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем суд, учитывая частичное удовлетворение исковых требований, решил взыскать с ответчика расходы по оплате государственной пошлины за рассмотрение иска.

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 9 Постановления Пленума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации от 22.12.2011 № 81 (ред. от 24.03.2016) "О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации", согласно которым в случае снижения размера заявленной неустойки арбитражным судом по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации на основании заявления ответчика, когда истец освобожден от уплаты государственной пошлины, соответствующая сумма государственной пошлины взыскивается с ответчика пропорционально размеру сниженной судом

неустойки (часть 3 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с ответчика в доход бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в сумме 1582 руб.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (г. Москва, ОГРН <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань, ОГРН <***>) штраф в сумме 64090 руб. В остальной части отказать.

2. Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (г. Москва, ОГРН <***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1582 руб.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, может быть подана кассационная жалоба в порядке и сроки, установленные статьями 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, через Арбитражный суд Рязанской области.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Рязанской области разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте Арбитражного суда Рязанской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: http://ryazan.arbitr.ru (в информационной системе "Картотека арбитражных дел" на сайте федеральных арбитражных судов по адресу: http://kad.arbitr.ru).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии судебных актов на бумажном носителе могут быть направлены им заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.

Судья Л.И. Котлова