Решение от 27 февраля 2023 г. по делу № А55-29751/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

443001, г.Самара, ул. Самарская, 203Б, тел. (846) 207-55-15

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №

А55-29751/2022
27 февраля 2023 года
г. Самара


Резолютивная часть решения объявлена 22 февраля 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 27 февраля 2023 года.

Арбитражный суд Самарской области в составе судьи Черномырдиной Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании 09-16 февраля 2023 года (в соответствии со ст. 163 АПК РФ объявлялся перерыв) дело по исковому заявлению

Отделению фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Самарской области

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Похвистневская центральная больница города и района», г. Похвистнево, Самарская область

О взыскании

при участии в заседании:

от истца – ФИО2, доверенность от 28.12.2022,

от ответчика – ФИО3, доверенность от 16.01.2023, после перерыва – не явился, извещен

установил:

Самарское региональное отделение Фонда социального страхования РФ в лице филиала №18 обратилось в арбитражный суд к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Похвистневская центральная больница города и района» с исковым заявлением о взыскании материального ущерба в размере 30 639 руб. 02 коп.

Определением суда от 23.01.2023 произведена замена стороны (заявителя) Самарского регионального отделения Фонда социального страхования РФ в лице филиала №18 на Отделение фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Самарской области.

В судебном заседании представитель истца требования поддержал по доводам, изложенным в исковом заявлении (л.д.3-7), возражениях на отзыв (л.д.74-77).

В судебном заседании представитель ответчика требования считает не подлежащими удовлетворению по доводам отзыва (л.д.65-70), после перерыва не явился, о времени и месте судебного заседания извещен в соответствии со статьей 123 АПК РФ. Заявлено ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие.

В судебном заседании в соответствии со ст. 163 АПК РФ объявлялся перерыв с 09 февраля 2023 года до 16 февраля 2023 года до 10 час. 50 мин. Информация о перерыве была опубликована на официальном сайте Арбитражного суда Самарской области в сети Интернет по адресу: http://www.samara.arbitr.ru.

После перерыва судебное заседание продолжено.

Исследовав материалы дела, проверив обоснованность доводов, изложенных в исковом заявлении, отзыве, возражениях на отзыв, выслушав доводы представителей сторон, оценив в совокупности в соответствии со ст.ст. 71, 168 АПК РФ доказательства, имеющиеся в материалах дела, суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, в соответствии с п.7 ст.59 Федерального Закона от 21.11.2011 №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказом МЗ РФ от 23.11.2021 №1090н «Об утверждении Порядка осуществления Фондом социального страхования РФ проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности», Планом-графиком проверок Государственного учреждения - Самарского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации по соблюдению порядка выдачи, продления, оформления листков нетрудоспособности в медицинских организациях области на 2022г., утвержденным приказом Управляющего №1527 от 30.11.2021, Приказом ФСС РФ и МЗ РФ от 29.01.2004 №18/29 «Об утверждении инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения» (в ред. Приказа МЗСР РФ №42, ФСС РФ №130 от 23.07.2004) по Приказу директора филиала №37 от 19.04.2022, филиалом №18 Государственного учреждения - Самарского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации проведена плановая проверка состояния экспертизы временной нетрудоспособности в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Похвистневская центральная больница города и района».

Проверка проводилась с 25.04.2022 по 24.05.2022 по адресу нахождения ответчика <...>. Проверяемый период состояния экспертизы временной нетрудоспособности с 01.05.2021 по 31.03.2022.

В ходе плановой проверки были выявлены следующие нарушения организации экспертизы временной нетрудоспособности: застрахованному лицу ФИО4 был выдан первичный листок нетрудоспособности №910050126262 с 15.12.2020 по 23.12.2020. Временная нетрудоспособность продлевалась лечащим врачом за период с 15.12.2020 по 22.11.2021, а именно 343 дня, то есть свыше 10 месяцев. ФИО4 не была направлена на МСЭ по истечении указанных в п.33 Порядка сроков. Десятимесячный срок временной нетрудоспособности закончился 15.10.2021. Переплата пособия по временной нетрудоспособности образовалась за период с 16.10.2021 по 22.11.2021 и составила 30 639 руб. 02 коп.

№ листка нетрудоспособности

Период

освобождения

от работы

Количество дней

нетрудоспособности

Выплаченная сумма пособия

Сумма пособия, выплаченная в нарушение п. 33 Порядка

910050126262

15.12.2020-18.12.2020

9
4837,74


910050813078

24.12.2020-13.01.2021

21

16932,09


910053046187

14.01.2021-11.02.2021

29

23382,41


910056363027

12.02.2021-14.02.2021

3
2418,87


910058675284

15.02.2021-12.03.2021

26

20963,54


910059089601

13.03.2021-06.04.2021

25

20157,25


910065406639

07.04.2021-06.05.2021

30

24188,7


910064589237

07.05.2021-16.06.2021

41

33057,89


910069171951

17.06.2021-29.07.2021

43

34670,47


910072798207

30.07.2021-10.09.2021

43

34670,47


910079210400

11.09.2021-21.10.2021

41

33057,89

4837,74

386251914770

22.10.2021-22.11.2021

32

25801,28

25801,28

ИТОГО


343

274138,6

30639,02

Сумма переплаты по листку нетрудоспособности №910079210400 за период с 16.10.2021 по 21.10.2021 составила 4837,74 руб.

Сумма переплаты по листку нетрудоспособности №386251914770 за период с 22.10.2021 по 22.11.2021 составила 25 801,28 руб.

Всего сумма пособия, выплаченная за счет средств Фонда социального страхования в результате выданных в нарушение Порядка №925н листков нетрудоспособности составила 30 639,02 руб.

В связи с нарушением Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.09.2020 №925н «Об утверждении порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа» при выдаче листков нетрудоспособности, по мнению истца, Отделению фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Самарской области нанесен материальный ущерб на общую сумму 30 639,02 руб.

Выявленные нарушения указанны в акте №01-23/01-249, который был вручен ответчику 01.06.2022. Одновременно с актом ответчику предъявлена претензия №01-21/01-573 от 01.06.2022 по оплате указанной суммы.

Материальный ущерб ответчику не возмещен.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения Отделения фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Самарской области в суд с настоящим иском.

Согласно подпункту 5 пункта 2 статьи 8 Федерального закона от 16.07.1999 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее - Закон №165-ФЗ) одним из видов страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию является пособие по временной нетрудоспособности.

В соответствии с пунктом 1 статьи 22 названного Закона основанием для назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая.

Согласно подпунктам 2, 3 части 1 статьи 11 Закона №165-ФЗ отделение ФСС, являясь страховщиком в правоотношениях по обязательному социальному страхованию, обязано проверять документы, связанные с выплатой страхового возмещения и не принимать к зачету расходы на обязательное социальное страхование, произведенные с нарушением законодательства Российской Федерации.

В части 1 статьи 13 Федерального закона от 29.12.2006 №255-ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию» (далее - Закон №255-ФЗ) предусмотрено, что назначение и выплата пособий по временной нетрудоспособности осуществляются страхователем по месту работы (службы, иной деятельности) застрахованного лица (за исключением случаев, указанных в частях 3 и 4 этой статьи).

Статьей 183 Трудового кодекса Российской Федерации установлено, что при временной нетрудоспособности работодатель выплачивает работнику пособие по временной нетрудоспособности в соответствии с Федеральным законом.

В соответствии с подпунктом 8 пункта 1 статьи 11 Закона №165-ФЗ страховщик вправе обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

Согласно пункту 6 части 1 статьи 4.2 Закона №255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» страховщик вправе предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности.

Негативные последствия несоблюдения медицинскими учреждениями требований законодательства о порядке выдачи листков нетрудоспособности возлагаются непосредственно на эти учреждения, а не на страхователя, который в отличие от страховщика правом контроля правильности оформления и соблюдения порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими организациями не наделен (постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.12.2012 №10605/12).

Гражданско-правовая ответственность учреждения здравоохранения, основанная на обязательстве вследствие причинения вреда, может иметь место при наличии причинно-следственной связи между фактом виновной выдачи им листка нетрудоспособности при отсутствии страхового случая и причинением в связи с этим убытков, связанных с незаконной выплатой пособия по временной нетрудоспособности.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Президиума ВАС РФ от 26.11.2013 №9383/13, определениях Верховного Суда РФ от 20.04.2016 №307-КГ16-2912, от 12.12.2018 №306-ЭС18-20445.

В результате проверок установлено, что Государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Похвистневская центральная больница города и района» выданы и продлены листки нетрудоспособности в нарушение ст. 59 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п.33 «Порядка выдачи листков нетрудоспособности», действовавшего в проверяемом периоде (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.09.2020 №925н (зарегистрирован в Минюсте 14.09.2020 №59812) «Об утверждении порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа» (далее - Порядок №925н) - превышение периода временной нетрудоспособности более 10 месяцев без направления в бюро МСЭ.

Согласно частям 1, 2 статьи 59 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу лечащим врачом, в том числе в связи с заболеваниями проводится экспертиза временной нетрудоспособности, по результатам которой формируются в форме электронного документа или в отдельных случаях выдаются в форме документа на бумажном носителе листки нетрудоспособности.

В соответствии с пунктом 9 Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности, утвержденного приказом Минздрава России от 23.08.2016 №625н, решение о временной неспособности гражданина осуществлять трудовую деятельность по результатам проведенной экспертизы временной нетрудоспособности принимается медицинским работником.

Условия и порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, утверждены Порядком №925н.

В соответствии с п.9 Порядка выдача (формирование) и продление листка нетрудоспособности осуществляется после осмотра гражданина медицинским работником и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, либо в истории болезни стационарного больного или иной медицинской документации, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы.

Таким образом, формирование и продление листков нетрудоспособности осуществляются по результатам экспертизы временной нетрудоспособности, проводимой медицинскими работниками, которые осуществляют осмотр гражданина и определяют его способность осуществлять трудовую деятельность.

Согласно пункту 33 Порядка №925н гражданину, имеющему стойкие нарушения функций организма, обусловленные заболеваниями, последствиями травм, отравлений или дефектами, после проведения медицинской организацией необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий по решению врачебной комиссии листок нетрудоспособности выдается (формируется) и продлевается при:

- очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе - на срок не более 4 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности;

- благоприятном клиническом и трудовом прогнозе - на срок не более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не более 12 месяцев при лечении туберкулеза.

По истечении указанных сроков, в случае если медицинская организация после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий по решению врачебной комиссии не направляет гражданина на медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ), выписывает его к занятию трудовой деятельностью.

Таким образом, на МСЭ не позднее 10 месяцев от даты начала временной нетрудоспособности направляются граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности, при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе.

Между тем, в акте проверки не указано, по какой причине учреждение обязано исходить из благоприятного клинического и трудового прогноза в отношении больного.

Как следует из пояснений ответчика и материалов дела, пациент находился на электронном листке нетрудоспособности с 15.12.2020 с диагнозом D24 Узловая мастопатия lb кл.гр. Проходила лечение, обследование в СОКОД. С 28.01.2021 диагноз был уточнен - рТ1NxМ0 1ст. Состояние после радикальной резекции органа от 16.12.2020, секторальной резекции от 16.02.2021. С 07.04.2021 по 05.05.2021 проходила лечение в СОКОД с диагнозом: С50.4 pT1N0M0 G2 la ст. (142 дня временной нетрудоспособности по 05.05.2021). На медико-социальную экспертизу не была направлена, так как в соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 27.08.2019 №585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» в редакции приказов Минтруда РФ от 19.01.2021 №17н не было критериев для оформления группы инвалидности – pT1N0M0.

Электронный листок нетрудоспособности продлевался через врачебную комиссию №1813 от 02.06.2021 (170 дней) и далее, учитывая осложнения хирургического лечения (лимфорея, лимфостаз 1ст.), ДЛТ - лучевые ожоги кожи грудной клетки, хроническое рожистое воспаление кожи послеоперационного рубца, контрактуры левого плечевого сустава, перенесенную новую коронавирусную инфекцию в мае 2021г. (ПЦР +).

03.06.2021 проведено УЗИ органа, который подвергался оперативному вмешательству, – заключение: Данных за mts не выявлено. УЗИ брюшной полости - заключение Данных за mts не выявлено.

С VI 2021г. по IX 2021г. в ГБУЗ СО «Похвистневская ЦБГР» не было врача онколога - пациентку наблюдали терапевты.

09.09.2021 проведено обследование ПЭТ КТ всех органов - mts и дополнительных образований не выявлено.

24.09.2021 проведена бронхоскопия – заключение: Синусит. С-r полости носа?

24.09.2021 285 дней временной нетрудоспособности. Решение врачебной комиссии - нетрудоспособна, продлить электронный листок нетрудоспособности, рекомендации - консультация и лечение у ЛОР врача.

13.10.2021 в ГБУЗ СО «Похвистневская ЦБГР» выполнена пункция верхне-челюстной пазухи. Диагноз - Левосторонний острый гнойный гайморит.

Решение врачебной комиссии №3580 от 21.10.2021 (312 дней) -учитывая дискомфорт и боли в послеоперационном рубце. Наблюдается прогрессия, электронный листок нетрудоспособности продлевался с 04.11.2021 по 17.11.2011.

11.11.2021 повторная консультация в СОКОД. По результатам обследования КТ пазух носа – данных за инкопатологию со стороны органов головы, носа не выявлено. Диагноз – Левосторонний гайморит, этмоидит, фронтит, после лечения положительная динамика.

12.11.2021 заключение онколога в СОКОД - С50.4, pT1N0M0 1 стадия 3кл.гр.

С 23.11.2021 по 29.11.2021 лечение в экстренном порядке в хирургическом отделении ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая больница №2 им Н А ФИО5» с диагнозом ЖКБ Острый калькулезный холецистит. Проведено консервативное лечение. Электронный листок нетрудоспособности по онкологическому заболеванию закрыт (труд с 23.11.2021). После выписки пациенту был оформлен временный медицинский отвод от вакцинации против COVID-19 по рекомендации онколога.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, учитывая сложную и неординарную ситуацию наслоения других заболеваний на фоне основного онкологического заболевания, врачебная комиссия принимала решения о продлении электронного листка нетрудоспособности, так как необходимо было исключить прогрессию заболевания.

В соответствии с п.71 Приказа 1089н «Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации» (не допускается разрыв или пересечение периодов временной нетрудоспособности врачебной комиссии) выписать к трудовой деятельности пациентку не предоставлялось возможным. В СОКОД длительно назначалось обследование - УЗИ, КТ, ПЭТ КТ - по результатам которых прогрессии, mts выявлено не было. И только после проведенных обследований, убедившись, что прогрессии нет - электронный листок нетрудоспособности был закрыт 22.11.2021 (343 дня).

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что основания для выдачи спорных листков нетрудоспособности у ответчика имелись, наличие у застрахованного лица заболевания, послужившего основанием для выдачи листков нетрудоспособности, страховщиком не оспаривается.

В данном случае, медицинская помощь пациенту оказывалась согласно его состоянию здоровья, длительность лечения обусловлена тяжестью заболевания, что исключало возможность его выписки к занятию трудовой деятельностью по истечении десяти месяцев с даты начала временной нетрудоспособности.

Из пояснений представителя ответчика и материалов дела следует, что Фонд принял листы временной нетрудоспособности за спорный период к зачету, пособия по ним выплачены, о чем свидетельствует отметка на электронных документах, в связи с чем страховые случаи Фондом не оспариваются.

В рассматриваемой ситуации суд считает, что в материалах дела имеются доказательства (документально не опровергнутые Фондом) наступления страхового случая ФИО4, доказательства необоснованной (в отсутствие страхового случая) выдачи листков нетрудоспособности в материалы дела не представлены.

Суд считает, что истец не обосновал, почему при оплате за спорный период пособия, нарушения отсутствовали, а впоследствии подтвержденная действиями Фонда выплата стала являться необоснованной и материальным ущербом.

При этом в возражениях на отзыв, пояснениях, данных в судебных заседаниях, представитель истца ссылается на то, что листок нетрудоспособности по первому страховому случаю закрывается с соблюдением установленных десяти месяцев и открывается новый первичный листок нетрудоспособности по новому заболеванию, что, по мнению Фонда, не было сделано ответчиком.

Между тем истец, не оспаривая в данном случае факт длительности нетрудоспособности, указывает на закрытие листка по первому страховому случаю и открытия нового листка нетрудоспособности. При этом Фонд не представил суду доказательств, подтверждающих, что в случае совершения ответчиком указанных действий сумма выплаты пособия была отличной от произведенной выплаты.

Предоставленное законом право предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным листкам нетрудоспособности предполагает, что удовлетворение требований возможно в том случае, если страховщиком будет доказано отсутствие оснований для выплаты соответствующего пособия. Предоставление указанного права на обращение в суд направлено на исключение фактов выплат пособий в отсутствие к тому оснований.

В нарушение положений статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в материалы дела такие доказательства Фондом не представлены.

Установленные судом по рассматриваемому спору обстоятельства позволяют суду сделать вывод о том, что исковые требования не нашли подтверждения в ходе судебного разбирательства, не подтверждены соответствующими доказательствами, являются не обоснованными.

В этой связи, суд приходит к выводу о том, что в удовлетворении исковых требований следует отказать.

Руководствуясь ст. ст. 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Самара с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.


Судья


/
Е.В. Черномырдина