Решение от 21 сентября 2020 г. по делу № А05-5183/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-5183/2020
г. Архангельск
21 сентября 2020 года



Резолютивная часть решения объявлена 17 сентября 2020 года

Полный текст решения изготовлен 21 сентября 2020 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Калашниковой В.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в судебном заседании 16.09.2020 и 18.09.2020 дело по заявлению ГБУЗ Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН <***>; адрес: Россия 163045, г Архангельск, Архангельская область, пр.Обводный канал, дом 145, корп.1)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: Россия 163069, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Чумбарова-Лучинского, дом 39 корп.1)

о признании недействительным решения в части,

третье лицо, не заявляющее самостоятельного требования относительно предмета спора, - общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>; адрес: 115184, <...>; адрес филиала: 163000, Архангельская область, г.Архангельск, пл.им.В.И. Ленина, д.4).

В заседании суда принимали участие представители:

заявителя – ФИО2 по доверенности (до и после перерыва);

ответчика – ФИО3 по доверенности (до и после перерыва);

от третьего лица – ФИО4 по доверенности (до и после перерыва).

Суд установил следующее:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения от 18.12.2019 №180 (далее – решение) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, Фонд) в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное филиалом общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», в сумме 65 224 руб. 17 коп. применения штрафа в размере 5758 руб. 76 коп., а также дополнительного удержания с заявителя 30 3602 руб. 76 коп. и штрафа в размере 0 руб. 69 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – общество).

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав представленные в материалы дела доказательства, судом установлено.


Учреждением и обществом заключен договор от 29.12.2018 №2901/ЛПУ-51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а общество обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.


В силу пункта 2.2 договора общество вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в общество и (или) уплаты учреждением штрафов размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ).

Согласно пункту 4.3 договора общество проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона №326-ФЗ.

Срок действия договора установлен пунктом 9 - с 01.01.2019 по 31.12.2019. Согласно пункту 10 действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Обществом проведена экспертиза качества медицинской помощи (период проверки с 20.02.2019 по 30.04.2019), в результате которой выявлено 26 случаев, содержащих дефекты оказания медицинской помощи.

По результатам экспертизы составлен акт от 30.08.2019 №200 и выдано предписание от 02.08.2019 №2203 об уплате штрафной санкции за один случай нарушения в размере 5758 руб. 98 коп. Также согласно акту не подлежала оплате медицинская помощь на сумму 304 567 руб. 18 коп.

Учреждение направило в адрес общества протокол разногласий к акту от 30.08.2019 №200, по которому часть доводов учреждения была принята.

В связи с несогласием с окончательными результатами экспертизы, проведенной обществом, учреждение обратилось в Фонд с претензией по 9 случаям.

Фондом проведена повторная экспертиза, составлен акт от 18.12.2019 №287. Согласно данному акту в четырех оспариваемых случаях (44,4%) экспертное заключение Фонда совпало с экспертным заключением общества; в пяти случаях выявлено нарушение, допущенное обществом при проведении экспертизы; сумма, обоснованно определенная к уменьшению обществом составила - 65 224 руб. 17 коп., сумма обоснованно примененного обществом штрафа - 5758 руб. 98 коп., сумма дополнительного удержания с заявителя - 30 302 руб. 76 коп. и штрафа - 0 руб. 69 коп.

Таким образом, решением Фонда от 18.12.2019 №180 по претензии учреждения признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное обществом, в размере 65 224 руб. 17 коп. и штраф – 5758 руб. 98 коп., дополнительно к удержанию с заявителя определено - 30 302 руб. 76 коп. и штраф в размере 0 руб. 69 коп.

Не согласившись с решением Фонда в оспариваемой части, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

С учетом уточнения, заявленного в ходе судебного заседания 29.07.2020 (том 1, л.д.98), учреждение оспаривает решение по трем полисам: №2956620821000333 (период госпитализации 24.04.2019 – 29.04.2019), №295340829000448 (период госпитализации 22.02.2019 – 19.03.2019), №2957440885000429 (период госпитализации 25.04.2019 – 30.04.2019).

По смыслу статей 65, 198 и 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие).

Исходя из части 2 статьи 201 упомянутого Кодекса обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Закон №326-ФЗ регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) ОМС.

Часть 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу части 1 статьи 14 Закона №326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор).

Согласно части 2 статьи 34 вышеназванного Закона фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В соответствии со статьей 37 Закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 1 статьи 40 вышеназванного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из части 2 данной статьи следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 10 той же статьи установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Статьей 42 Закона №326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд, после получения которой фонд проводит повторные экспертизы, которые оформляются решением территориального фонда и могут быть обжалованы в судебном порядке

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 01.12.2010 №230 (далее - Порядок №230).

В соответствии с пунктом 38 Порядка №230 фонд на основании части 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка №230).

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок №36), действующий с 29.06.2019.

В приложении 8 к Порядку №36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.

Учреждением в рамках рассматриваемого дела оспаривается три случая оказания медицинской помощи, из них – два случая, к которым применен код дефекта 3.2.3, и один случай, к которому применен код дефекта 1.1.3.

В соответствии с приложением 1 к Территориальной программе учреждение является ее участником.

Территориальная программа устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатной медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, территориальные нормативы объема медицинской помощи, территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также определяет порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам в Архангельской области бесплатно.

Согласно пункту 21 Территориальной программы новообразования входят в перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно.

Пунктом 6 Территориальной программы определено, что специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В пункте 17 Территориальной программы предусмотрено, что при оказании в рамках Территориальной программы первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется бесплатное обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 год, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 №2738-р, и медицинскими изделиями, включенными в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.12.2018 №3053-р, а также медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи в соответствии с перечнем, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.05.2019 №348н.

При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинские организации разрабатывают формулярные перечни лекарственных препаратов и медицинских изделий медицинских организаций на основании и по номенклатуре не менее включенных в формулярный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, необходимых для оказания первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому.

Таким образом, обеспечение пациентов необходимыми лекарственными препаратами в период прохождения ими лечения в условиях стационара является обязанностью учреждения.

В ходе проведения экспертиз установлено, что в спорном случае пациент (полис №2574490885000429) госпитализирован в стационар учреждения для проведения 3 курса химиотерапии.

Экспертом качества медицинской помощи общества выявлено нарушение – «в первичном осмотре указано, что пациент получает лечение по схеме «ФИО5» и «ФИО6», в листе назначений «ФИО6» не назначен; в выписном эпикризе указано «ФИО6» начат с 26.04.2019 по 3500 мг, пациент выписан 30.04.2019, «ФИО6» не получал», после рассмотрения протокола разногласий учреждения указано «пациент получал медицинскую помощь в условиях стационара, должен быть обеспечен необходимыми лекарственными препаратами». Код дефекта 1.1.3 и применен штраф в размере 30% подушевого норматива финансирования, сумма штрафа – 5758 руб. 98 коп..

При реэкспертизе установлено, что в условиях стационара пациент не обеспечен в полном объеме химиопрепаратами в соответствии со схемой химиотерапии, назначенной консилиумом.

Препараты «ФИО5» и «ФИО6» включены в утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 №2738-р перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 год.

Территориальной программой установлено, что показания и объем лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учетом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Закона №323-ФЗ и на основе стандартов медицинской помощи.

Однако обеспечение пациента в условиях стационара лекарственными препаратами, назначенными врачами учреждения по схеме «ФИО5 + ФИО6», осуществлялось только «Оксалиплатином». Обеспечение «Капецитабином» осуществлялось не учреждением, а самим пациентом, получившим данный препарат в рамках оказания государственной социальной помощи за счет средств бюджета для его приема в амбулаторных условиях.

В соответствии с пунктом 1 Порядка оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, являющегося приложением 3 к Тарифному соглашению (далее - Порядок оплаты), оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ).

Согласно пункту 2 Порядка оплаты под КСГ понимается группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики, лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Абзацем 25 раздела VIII Территориальной программы установлено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на приобретение лекарственных средств. Аналогичное положение предусмотрено в части 4 статьи 30 и части 7 статьи 35 Закона №326-ФЗ.

Следовательно, условия предоставления медицинской помощи в стационаре предусматривают обеспечение пациентов лекарственными препаратами за счет средств обязательного медицинского страхования, расходы на приобретение которых заложены в тариф на оплату медицинской помощи.

В данном случае учреждение получило оплату за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу за законченный случай лечения с учетом оплаты стоимости спорного химиопрепарата «ФИО6», который фактически пациенту не предоставило.

В силу части 1 статьи 34 Закона №323-ФЗ под специализированной медицинской помощью понимается медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами, включающая в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Из части 2 статьи 34 Закона №323-ФЗ и пункта 7 Положения №796н следует, что специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

В связи с этим получение пациентом по месту жительства до госпитализации лекарственных препаратов к специализированной медицинской помощи не относятся и началом ее оказания не являются.

Условиями договора согласовано право общества требовать возврата средств и уплаты учреждением штрафов в размерах, установленных Тарифным соглашением, в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона №326-ФЗ.

В рассматриваемом случае фонд признал обоснованным применение обществом к учреждению кода дефекта 1.1.3.


С учетом подушевого норматива финансирования обязательного медицинского страхования 19 198 руб. 90 коп., установленного Территориальной программой, сумма штрафа составила 5759 руб. 67 коп., в связи с чем, к сумме обоснованно примененного обществом штрафа 5758 руб. 98 коп. фонд оспариваемым решением правомерно определил к дополнительной уплате учреждением штрафа в размере 0 руб. 69 коп. Размер штрафа исчислен верно, доказательств обратного в материалы дела заявителем не представлено.

Поскольку в ходе экспертизы качества медицинских услуг выявлено, что в период нахождения пациента в стационаре учреждения ему не предоставлено предписанного к применению препарата, что является нарушением условий оказания специализированной медицинской помощи, применение штрафных санкций по коду дефекта 1.1.3 «нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе нарушение условий оказания медицинской помощи...» суд считает правомерным.

Учреждение, возражая против позиции Фонда и страховой компании по пациентам (полис №2955340829000448 и №295662082100033) указывает, что формальный подход к оценке качества оказания медицинской помощи, без оценки состояния больного и протокола последующего лечения, не подтверждает причинение вреда здоровью или угрозы вреда здоровью пациента, что исключает применение кода дефекта 3.2.3.

Суд при оценке заявленных доводов руководствуется следующим.

Код дефекта 3.2.3 отнесен к дефектам оказания медицинской помощи/нарушениям при оказании медицинской помощи и предусматривает невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

Критерии оценки качества медицинской помощи утверждены Приказом Минздрава России от 10.05.2017 №203н (далее - Критерии качества №203н) и применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (пункт 1.1).

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (пункт 1.2).

Согласно подпункту «з» пункта 2.2 к критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относится установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций.

Судом установлено, что в оспариваемых случаях применение кода дефекта 3.2.3 обусловлено введением пациенту (полис №2956620821000333) химиопрепаратов в дозе, не соответствующей расчетной (редукция дозы без объективных причин) и проведение пациенту (полис№ 2955340829000448) химиотерапии по схеме, которая не соответствует Практическим рекомендациям по лекарственному лечению рака поджелудочной железы, RUSSCO, 2018 и Руководству по химиотерапии под редакцией ФИО7

В ходе проведения экспертиз установлено, что в спорном случае пациент (полис №2955340829000448) госпитализирован в стационар учреждения для проведения курса химиотерапии.

Из медицинской карты стационарного больного (том 1, л.д. 121-128) установлено, что пациенту проводится схема химиотерапии SH 036.1 (ФИО8 1000 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й дни, цикл 28 дней), фактически препарат введен в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й дни, что не соответствует Практическим рекомендациям по лекарственному лечению рака поджелудочной железы, RUSSCO, 2018, и руководству по химиотерапии.

В спорном случае, указывает учреждение в своих пояснениях, выполнено четвертое, пятое, шестое и седьмое введение ФИО8 из семи еженедельных.

В данном случае экспертизой общества был установлен код нарушения 4.2 и применено уменьшение оплаты в размере 10% стоимости тарифа, сумма уменьшения составила – 10 100 руб. 92 коп. При реэкспертизе, проведенной Фондом, данное нарушение квалифицировано экспертом как «изменение схемы химиотерапии, не снижены риски развития осложнений», присвоением кода 3.2.3 с уменьшением оплаты 10% и суммой уменьшения оплаты 40 403 руб. 68 коп. Поскольку сумма уменьшения оплаты 10 100 руб. 92 коп. признана обоснованной, сумма дополнительного уменьшения оплаты составила 30 302 руб. 76 коп.

Довод представителя заявителя о том, что данный пациент получал лечение рака поджелудочной железы в соответствии с Практическими рекомендациями Российского общества клинической онкологии 2019 года, а не 2018 года, а именно, имело место применение рекомендуемого режима адъювантной химиотерапии при показаниях минимального объема химиотерапии - «ФИО8 1000 мг/м2 в/в капельно 30 мин. еженедельно 7 нед., далее 1000 мг/м2 в 1-й, 8-й и 15-й дни каждые 4 нед., всего 6 циклов…» не может быть принят судом во внимание, поскольку такая схема химиотерапии не нашла отражения в первичной медицинской документации пациента, в том числе в выписном эпикризе. Напротив, в выписном эпикризе указана и в реестре счетов учреждением выставлена схема лечения SH 036.1.

Кроме того, экспертом качества медицинской помощи по данному лечению сделан однозначный вывод – превышение доз препаратов сопряжено с высоким риском развития гематологической и негематологической токсичности.

Суд согласен с выводами Фонда о том, что заявитель нарушил принятые на себя обязательства по договору и условия оказания медицинской помощи, определенные Территориальной программой.

В обоснование применения кода 3.2.3 по полису №2956620821000333 (период лечения 24.04.2019 – 29.04.2019) Фонд указал в качестве нарушения – редукция дозы химиопрепаратов без объективных причин; не снижены риски прогрессирования заболевания.

В ходе реэкспертизы, проведенной Фондом, было установлено, что пациенту проводилась химиотерапия SH500 ФИО10 175-225 мг/м2 в 1-й день + ФИО9 AUC 5-7 в 1-й день; цикл 21 день. При пересчете доз препаратов выявлено несоответствие дозы Паклитаксела расчетной и фактически введенной. ФИО10 175 мг х 1,9 = 332,5 мг (введено 300 мг). Клиренс креатинина 144 мл/мин., следовательно, минимальная доза ФИО9 при расчете AUC 5 составляет 845 мг (введено 600 мг). Экспертом качества медицинской помощи сделан вывод - редукция дозы препарата произведена без объективных причин, не снижены риски прогрессирования имеющегося заболевания.

Заявитель ссылается в обоснование заявленного требования, что в анамнезе у пациента указано на осложнение лечения – наличие тромбоцитопении 2-3 степени, изменений на ЭКГ, а согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов ФИО9 и ФИО10, содержащим указание на возможность снижения дозы препаратов по отношению к расчетной при наличии у пациентов осложнений химиотерапии – тромбоцитопении, соответственно, редукция доз химиопрепаратов произведена учреждением правомерно.

Доводы учреждения не могут быть приняты судом во внимание, поскольку коррекция доз при проведении второго курса химиотерапии по схеме (ФИО10 + ФИО9) не нашла отражения ни в первичной медицинской документации пациента, ни в выписном эпикризе. Напротив, в указанных документах указано на осложнение – анемия I степени, тромбоцитопения I степени (не требующая коррекции).

Указанное подтверждается материалами дела, в том числе дополнительными пояснениями эксперта по данному случаю оказания медицинской помощи, представленной в материалы дела Фондом, где указано, что «объективных причин для редукции доз препаратов ФИО10 и ФИО9 по данным первичной медицинской документации не установлено. Данные ЭКГ не являются основанием для редукции доз Паклитаксела и ФИО9, поскольку по данным ЭКГ синусовая тахакардия, возраст пациента 46 лет, отрицательная динамика по сравнению с данными марта 2019 года отсутствует. ФИО9 не оказывает токсического воздействия на сердечно-сосудистую систему, что следует из Инструкции по применению препарата, данных Medscape (https://reference.medscape.com/drug/paraplatin-carboplatin-342107) Monday, August 17, 2020 по применению препарата, пострандомизационных исследований; аналогично по редукции дозы препарата Паклитаксела из официальной Инструкции по применению препарата ФИО10 указанное не следует».

Согласно Практическим рекомендациям по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии, 2019 год (под редакцией коллектива авторов: ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14, ФИО15, ФИО16, ФИО17), при подозрении на развитие у пациента кардиоваскулярной токсичности, необходимо провести комплексную диагностику, а не проводить редукцию дозы препарата без обоснования.

До начала противоопухолевой терапии рекомендовано обследование: сбор жалоб с целью выявления симптомов, типичных для СН (одышка, утомляемость, плохая переносимость нагрузок, отеки нижних конечностей, ортопноэ, сердечная астма), анамнеза (сведения о наличии ИБС, АГ и других ССЗ и их факторов риска, семейный анамнез); физикальное обследование с измерением офисного артериального давления; ЭхоКГ для оценки ФВлж, общей продольной деформации миокарда (GLS) ЛЖ и других показателей структурно-функционального состояния сердца; МРТ сердца, равновесная изотопная вентрикулография – по показаниям (при недостаточной информативности ЭхоКГ); ЭКГ в 12 отведениях с расчётом QТс; биохимический анализ крови с определением липидного спектра, глюкозы, креатинина с расчётом клиренса креатинина и/или СКФ, калия, натрия, АСТ, АЛТ, креатинкиназы; сердечные биомаркеры: тропонин I (предпочтительно высокочувствительный) маркёр некроза миокарда, мозговые натрийуретические пептиды (BNP, NTproBNP) – особенно у больных с высоким риском развития дисфункции ЛЖ/СН.

Суд согласен с выводами Фонда о том, что заявитель нарушил принятые на себя обязательства по договору и условия оказания медицинской помощи, определенные Территориальной программой.

Иных доводов по признанию оспариваемого решения Фонда заявителем суду не представлено, на основании вышеизложенного, заявленные требования не подлежат судом удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области



РЕШИЛ:

Отказать государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» в удовлетворении заявления о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 11.09.2019 №129 в части признания обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное филиалом ООО «Капитал Медицинское страхование» в Архангельской области в сумме 65 224 руб. 17 коп. и применение штрафа в сумме 5758 руб. 76 коп., а также дополнительного удержания с заявителя суммы 30 302 руб. 76 коп. и штрафа в сумме 0 руб. 69 коп.


Оспариваемое решение проверено на соответствие Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2018 №646-пп.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.



Судья


В.А. Калашникова