Решение от 27 февраля 2019 г. по делу № А55-19794/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД Самарской области

443045, г.Самара, ул. Авроры,148, тел. (846) 226-56-17

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

27 февраля 2019 года

Дело №

А55-19794/2018

Резолютивная часть решения оглашена 21 февраля 2019 года.

Решение в полном объеме изготовлено 27 февраля 2019 года.

Арбитражный суд Самарской области

в составе

судьи Шаруевой Н.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

Общества с ограниченной ответственностью «Скайлаб»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области

третье лицо: Общество с ограниченной ответственность «Альянс-Перспектива»

о взыскании 1 593 826 руб. 82 коп.

при участии в заседании

от истца – ФИО2 по доверенности от 24.09.2018; директор ФИО3;

от ответчика – ФИО4 по доверенности от 09.01.2019;

от третьего лица – ФИО5 по доверенности от 09.01.219.

Установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Скайлаб» обратилось в Арбитражный суд Сахарской области с иском о взыскании с Общества с ограниченной ответственность «Альянс-Перспектива», с учетом уточнений, 1 524 317 руб. 92 коп. задолженности по оплате медицинских услуг, пени в размере 69 508 руб. 90 коп. за период с 01.01.2018 по 10.07.2018, пени начисленные на основной долг из расчета одна трехсотая ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки, начиная с 11.07.2018 по день фактического исполнения обязательства.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - Фонд, третье лицо).

Определением суда от 11.12.2018 по ходатайству истца, в связи с прекращением деятельности связанной с страхованием, произведена замена ответчика - Общество с ограниченной ответственностью «Альянс-Перспектива» на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области. Этим же определением Общество с ограниченной ответственностью «Альянс-Перспектива» привлечено к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

В судебном заседании представители истца требования поддержали.

Ответчик исковые требования не признает по основаниям, изложенным в письменном отзыве. Считает, что оплата медицинских услуг должна быть произведена в соответствии с Тарифным соглашением и в пределах утвержденных объемов медицинской помощи. Так же указывает, что представленные документы истцом в адрес Фонда не подтверждают факт оказания медицинских услуг и их размер, равно как размер неоплаченных услуг по причине превышения лимитов. Считает, что истцом не соблюден досудебный порядок урегулирования спора, предусмотренный статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Так же указывает на то, что представленные реестры оказанных услуг, направленные в рамках информационного обмена в системе ОМС Самарской области, реестрами счетов не являются. Ответчик так же полагает, что истцом не представлены доказательства фактического оказания услуг, а именно, не представлены результаты лабораторных исследований.

В ходе рассмотрения дела, Фондом было письменно заявлено, о том, что информация, размещенная на сайте ТФОМС (www.samtfoms.ru) в информационно-телекоммуникационной системе «Интернет» (включая нормативные и ненормативные правовые акты), не является официальной, так как может быть не достоверной на определенную дату и (или) содержать ошибки, в результате действий оператора, некорректной работы программного обеспечения, несанкционированного доступа третьих лиц и по другим причинам, а так же не содержит признаков официального документа, среди которых: изготовленного на официальном бланке, подписанного уполномоченным (-ми) должностным (-ми) лицом (- ами), содержащими необходимые штампы и печати и так далее (статья 75 АПК РФ).

Так же в процессе рассмотрения дела Фондом было заявлено о фальсификации следующих доказательств, представленных истцом в материалы настоящего дела:

- Реестра оказанных услуг, приобщенного истцом к материалам дела 19.10.2018. В качестве обоснования Фонд указал, что Реестр оказанных услуг, представленный в суд на электронном носителе (на флешке) и представленный Фонду имеют разночтения связанные с заполнением граф «тип оплаты», а именно в экземпляре Фонда указана полная оплата (1-полня, 9-оплата амб. помощи), а в экземпляре суда указано, что часть случаев не оплачены (6-отказ по причине превышения), что приводит так же к разночтению в размере неоплаченных услуг.

- Реестра оказанных услуг, приобщенного истцом к материалам дела 21.11.2018. В качестве обоснования Фонд указал, что Реестр оказанных услуг, представленный в суд на электронном носителе (на флешке) и представленный Фонду имеют разночтения в заполнении граф «дата рождения» и «дата оказания услуг», а именно в экземпляре Фонда графы не заполнены, а в экземпляре суда они заполнены, что не позволяет Фонду проверить факт оказания услуг за спорный период.

- Реестра оказанных услуг в 2017 году в электронном виде и приобщенного в материалы дела на основании ходатайства истца 21.11.2018. Заявление мотивировано тем, что реестр от 19.10.2018 и приобщенный в последствии реестр от 21.11.2018 не являются тождественными.

- Реестр оказанных услуг, приобщенный к материалам дела 03.12.2018. Заявление мотивированное тем, что Реестр представленный в суд и представленный Фонду имеют разночтения.

- Доказательства направления информационных пакетов – архивных файлов типа ZIP от ООО «Скайлаб» в адрес ТФОМС на 9 листах, и доказательства направления информационных пакетов - архивных файлов типа ZIP от ТФОМС в адрес ООО «Скайлаб» на 12 листах., мотивированное тем, что количество представленных в суд информационных пакетов направленных из ООО «Скайлаб» в ТФОМС составляет 225 пакетов, а возвращенных 300 пакетов.

- Выписки из Регламента информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области, мотивированное тем, что редакция п. 4.1.1, 4.1.2, 4.1.3, 4.1.4 и 4.2 не соответствуют редакции Регламента представленного в дело Фондом.

- Выписки из Регламента применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы ОМС, мотивированное тем, что редакция п. 4.1.1, 20.10, 2.11 и 2.12 не тождественны редакции Регламента представленного в дело Фондом.

В порядке, предусмотренном ст. 161 АПК РФ, судом были разъяснены уголовно-правовые последствия фальсификации доказательств по гражданскому делу, при этом представитель истца не выразил согласия на их исключение из числа доказательств по делу.

В теории и судебной практике под фальсификацией доказательств понимается искажение фактических данных, являющихся вещественными или письменными доказательствами, в том числе внесение в документы ложных сведений (например, их подделка, подчистка), уничтожение вещественных и иных доказательств.

Возражения, сделанные Фондом в заявлении о фальсификации не мотивированы вышеуказанными обстоятельствами, а направлены на критическую оценку упомянутых документов, в частности доказательств направления информационных пакетов – архивных файлов типа ZIP, Регламента информационного взаимодействия и Регламента способа оплаты.

Как следует из объяснений истца, архивные файлы типа ZIP представлены выборочно в качестве примера обмена информацией в рамках Регламента информационного взаимодействия между истцом и Фондом, а выписки из Регламентов были получены истцом с сайта ТФОМС Самарской области в редакции на дату оказания услуг. При этом, Фонд так же пояснил, что выписки из Регламентов, которые им были представлены в дело, он так же получил с сайта Фонда, однако из какого раздела сайта пояснить не может.

Между тем, в ходе рассмотрения дела обозревался сайт ТФОМС Самарской области в разделе «Документы» которого размещен Регламент информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области, утвержденный 21.01.2016 заместителем председателя Правительства Самарской области Министром здравоохранения Самарской области ФИО6 и директором ТФОМС Самарской области ФИО7, содержащий редакцию представленную истцом. Так же в указанном разделе содержится Регламент применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования, являющийся Приложением №18 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области на 2017 год, подписанный так же заместителем председателя Правительства Самарской области Министром здравоохранения Самарской области ФИО6, директором ТФОМС Самарской области ФИО7, президентом Самарской областной Ассоциации врачей ФИО8 и председателем Самарской областной организации профсоюза работников здравоохранения РФ ФИО9. Данная информация размещена на сайте виде скан-копий. В связи с чем, суд критически относиться к заявлению представителя Фонда о том, что размещенная на сайте ТФОМС Самарской области информация не является официальной.

В качестве доказательств оказания медицинских услуг, истцом в материалы дела представлены реестры оказанных услуг за 2017 год в полном объеме, содержащие отметки об оплате (обозначения цифровые 1 и 9) и о причинах отказа в оплате оказанных услуг (6-отказ в связи с превышением лимитов оказанных услуг), на электронном носителе (на флешке в программе Exel), экземпляр которого был так же передан ответчику и третьему лицу. Впоследствии по требованию Фонда истцом был подготовлен отдельный Реестр оказанных услуг, по которым истцу было отказано в оплате по причине превышения лимитов (отметка в графе реестра с цифрой «6») и это реестр представлен в материалы дела 21.11.2018 и направлен в Фонд по электронной почте. 03.12.2018 истцом в материалы дела представлены Реестры оказанных услуг не вошедшие в список Реестров представленных 19.10.2018. В связи с чем, довод о наличии разночтений в Реестрах от 19.10.2018 и от 21.11.2018 и от 19.10.2018 суд находит необоснованным, и не свидетельствующим о фальсификации доказательств., поскольку Реестры представленные 19.10.2018 и 03.12.2018 это реестры оказанных услуг за 2017 год содержащие сведения об оплате и об отказе и которые направлялись в Фонд и ответчику для оплаты оказанных услуг, а реестры от 21.11.2018 подготовлены истцом самостоятельно в рамках судебного разбирательства в виде выборки оказанных услуг по которым было отказано в оплате по причине превышения объемов.

Фонд, заявляя о разночтениях в информации, содержащейся в Реестрах, представленных в суд и в адрес Фонда представил суду CD-диск с в Реестром оказанных услуг в котором действительно графы на которые указывает Фонд не заполнены, либо содержат иную информацию. Между тем, представитель Фонда, представляя CD-диск не представил на обозрение суда оригинальный носитель – флешку с Реестром, которая была им получена от истца, представитель пояснил, что информация с флешки была им перенесла на компьютер от туда на диск для суда, а сама флешка утрачена. При этом, Реестры в Фонд были направлены по электронной почте, что представитель Фонда не отрицает. В подтверждение доказательств представления Фонду Реестров в редакции представленной в суд, истец на обозрение представил файлы, содержащиеся на Яндекс-диске ООО «Скайлаб». В связи с чем, суд критически относится к доказательствам представленным Фондом в этой части. В связи с чем, заявление о фальсификации в этой части также находит необоснованным.

Таким образом, оснований считать вышеуказанные документы фальсифицированными не имеется, в связи с чем заявление ответчика следует отклонить.

Так же Фондом были заявлены ходатайство об обязании ООО «Скайлаб» представить в материалы дела оригинал (на бумажном носителе) Регламента применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы ОМС в редакции 2017 года; Регламента информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области в редакции 2017 года, мотивированные наличием в деле не тождественных выписок указанных регламентов. В удовлетворении которого судом было отказано, поскольку данные Регламенты не являются документами ООО «Скайлаб», имеются у Фонда и как указано выше, размещены на официальном сайте ТФОМ Самарской области.

Так же Фондом было заявлено ходатайство об обязании ООО «Скайлаб» представить оригиналы документов (реестров медицинских услуг) приобщенных в дело на электронном носителе, в удовлетворении которого судом было отказано, поскольку Регламентом информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области предусмотрен электронный документооборот и указанные реестры, как следует из объяснений истца на бумажном носителе отсутствуют. Между тем, Фонд не привел достаточных обоснований необходимости представления в материалы дела реестров на бумажном носителе.

Так же Фондом было заявлено ходатайство об обязании ООО «Скайлаб» представить в материалы дела информационные файлы (пакеты типа ZIP) по спорным случаям, мотивированное тем, что представленные пакеты не содержат спорных случаев. В удовлетворении которого судом было отказано, поскольку архивные пакеты типа ZIP были представлены в суд в подтверждение способа передачи информации Фонду, а не в подтверждение оказанных услуг. Суд, при рассмотрении данного ходатайства так же учитывает позицию Фонда, который, не смотря на наличие Регламента информационного взаимодействия и на объяснения третьего лица о получении Реестров оказанных услуг от Фонда, а не от истца, получение каких-либо реестров от ООО «Скайлаб» отрицает, равно как и роль Фонда, в обработке информации об оказанных услугах и их оплате.

Ходатайство Фонда об обязании ООО «Скайлаб» представить документы, подтверждающие произведенные исследования в отношении спорных случаев, в подтверждение факта оказания услуг, судом было оставлено без удовлетворения, ввиду того, что истец отказался представлять результаты лабораторных исследований, ссылаясь на персональные данные и врачебную тайну.

В удовлетворении иных ходатайств Фонду так же было отказано ввиду того, что они либо повторялись, либо были не мотивированы.

Исследовав материалы дела, заслушав доводы сторон, суд установил следующее.

01.01.2016 между ООО «Скайлаб» (Медицинская организация) и ООО «Страховая компания «Альянс-Мед» (Страховая компания) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 14/630294 согласно которому организация (истец) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 Договора.

На основании п. 3.1. Договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1. договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 18 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориально программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 7.1. Договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организацией за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Заключенный сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг, регулируется главой 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), а также положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44 - 47, 49, 51, 53 ГК РФ.

Согласно статье 783 ГК РФ общие положения о подряде (статьи 702 - 729) и положения о бытовом подряде (статьи 730 - 739) применяются к договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит статьям 779 - 782 настоящего Кодекса, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

В свою очередь, страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Во исполнение принятых на себя обязательств истец за период с 01.01.2017 по 31.12.2017 оказал застрахованным лицам услуги по лабораторным исследованиям в соответствии с надлежаще оформленными и выданными направлениями (направительные бланки) медицинских бюджетных учреждений за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 3 576 359 руб. 31 коп., в том числе: счет от 31.01.2017 на сумму 204 824,62 руб., счет от 31.01.2017 на сумму 837,04 руб., счет от 28.02.2017 на сумму 209 595,09 руб., счет от 28.02.2017 на сумму 14 086,25 руб., счет от 31.03.2017 на сумму 266 902,12 руб., счет от 30.04.2017 на сумму 283 037,75 руб., счет от 31.05.2017 на сумму 363 559,61 руб., счет от 30.06.2017 на сумму 273 679,25 руб., счет от 31.07.2017 на сумму 327 309,44 руб., счет от 31.08.2017 на сумму 329 535,75 руб., счет от 30.09.2017 на сумму 221 043,65 руб., счет от 31.10.2017 на сумму 285 561,59 руб., счет от 30.11.2017 на сумму 431 229,34 руб., счет от 31.12.2017 на сумму 365 157,81 руб.

ООО «Альянс-Мед» оплатило оказанные медицинские услуги в размере 2 052 041 руб. 39 коп., что подтверждается платежными поручениями: № 345 от 20.02.2017 на сумму 130 000 руб., № 220 от 25.01.2017 на 135 000 руб., № 560 от 14.03.2017 на сумму 100 000 руб., № 543 от 13.03.2017 на сумму 770,72 руб., № 572 от 15.03.2017 на сумму 57 000 руб., № 830 от 18.04.2017 на сумму 99 322 руб., № 1084 от 19.05.2017 на сумму 77 418 руб., № 1191 от 08.06.2017 на сумму 588 668,19 руб.; № 1296 от 14.06.2017 на сумму 20 269,18 руб., № 1301 от 15.06.2017 на сумму 50 000 руб., № 1340 от 16.06.2017 на сумму 66 900 руб., № 1466 от 11.07.2017 на сумму 291 701,30 руб., № 1568 от 14.07.2017 на сумму 180 ООО руб., № 1779 от 15.08.2017 на сумму 254 992 руб.

Истец указал, что Страховая компания отказала истцу в оплате медицинских услуг в размере 1 524 317 руб. 92 коп. за период с августа по декабрь 2017 года в виду предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи.

Неисполнение Страховой компанией обязанности по оплате оказанных услуг послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

В соответствии с пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно пункту 4 письма Минздрава России от 08.11.2013 № 11-9/10/2-8309 объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения жителей бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.

Не предусмотрена законом и возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов.

Ответственность за недостатки планирования Программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам.

Напротив, в силу части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, а часть 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и Правила обязательного медицинского страхования (в частности, пункты 112 и 123) при этом предусматривают возможность корректировки объемов (соответствующая правовая позиция изложена в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 № 307-ЭС15-6069 и от 23.05.2016 № 301-ЭС16-3997).

Согласно статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.

Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В материалы дела не представлены доказательства того, что имеются основания для отказа в предоставлении истцу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Пунктами 7 - 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ.

Указанная правовая позиция изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2016 № 303-ЭС15-19633.

Таким образом, материалами дела подтверждено наличие у Страховой компании задолженности по оплате спорных услуг, доказательств того, что оказанные услуги не входят в перечень услуг, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования, в деле отсутствуют.

Между тем, судом установлено, что Приказом Центрального Банка Российской Федерации от 27.04.2018 №ОД-1108 у ООО «Альянс-Мед» отозвана лицензия от 30.01.2015 ОС №2699-01 на осуществление обязательного медицинского страхования.

Кроме того, ООО «Альянс-Мед» с 02.07.2018 изменило наименование на ООО «Альянс-Перспектива».

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон N 323-ФЗ) и статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулируются Законом N 326-ФЗ.

Согласно части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

Закон N 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Из статей 3, 10 - 13 Закона N 326-ФЗ следует, что страхователь (любые лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам) и страховщик (Федеральный или Территориальный фонд обязательного медицинского страхования) осуществляют страховую защиту физического лица (застрахованное лицо) при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) путем оказания медицинской помощи.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Закону N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Согласно части 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

При этом частью 16 этой же статьи Закона определено, что при приостановлении или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования считает расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва.

В силу части 19 статьи 38 Закона N 326-ФЗ договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования имеет типовую форму, которая утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

В соответствии с пунктом 4 статьи 426 ГК РФ в случаях, предусмотренных законом, типовые договоры, как правила, издаваемые, в том числе уполномоченными Правительством Российской Федерации федеральными органами исполнительной власти, являются обязательными при заключении и исполнении публичных договоров.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (далее - типовой договор). Указанный приказ 19.10.2011 зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации за N 22082.

Пунктом 14 типового договора предусмотрено, что при прекращении действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации:

- страховая медицинская организация проводит окончательный расчет с медицинскими организациями, ликвидирует взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность с медицинскими организациями и составляет акты сверки расчетов с медицинскими организациями, заверенные копии которых представляет в территориальный фонд, а также в течение десяти рабочих дней с даты прекращения указанного договора возвращает территориальному фонду целевые средства, не использованные по целевому назначению (пункты 14.1.2, 14.1.3).

Территориальный фонд при прекращении действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации, в свою очередь, оплачивает счета на оплату медицинской помощи в пределах установленных объемов с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оставшиеся неоплаченными страховой медицинской организацией (пункт 14.2 типового договора).

Как указано выше, Приказом Центрального Банка Российской Федерации от 27.04.2018 №ОД-1108 у ООО «Альянс-Мед» отозвана лицензия от 30.01.2015 ОС №2699-01 на осуществление обязательного медицинского страхования.

Таким образом, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между страховой компанией и Фондом, считается расторгнутым не позднее 27.04.2018 по основаниям, предусмотренным положениями части 16 статьи 38 Закона N 326-ФЗ.

В этой связи именно на Фонд в соответствии с обязательными правилами, установленными пунктом 14.2 типового договора, утвержденного во исполнение Закона N 326, возлагается обязанность оплатить медицинскую помощь, оказанную Обществом в августе-декабре 2017 года, которая осталась неоплаченной на момент отзыва у страховой компании лицензии.

Аналогичная правовая позиция изложена в Постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 27.02.2017 по делу N А56-53791/2015; Постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 20.07.2017 N Ф07-7516/2017 по делу N А56-56150/2016.

Факт оказания истцом медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, а также размер задолженности, подтвержден материалами дела.

Поскольку истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, нарушений в деятельности медицинской организации не выявлено, у страховой компании возникла обязанность по оплате оказанных услуг за период с августа по декабрь 2017 года.

В связи с тем, что договор признан расторгнутым с момента прекращения действия лицензии Страховой компании, а до указанного срока счета на оплату медицинских услуг за август-декабрь 2017 года Страховой компанией оплачены не были, обязанность по оплате рассматриваемых услуг в силу приведенных выше норм материального права подлежит возложению на территориальный Фонд.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 30.03.2015 по делу N А44-3908/2014, в судебных актах по делам N А56-53791/15, А56-53799/15, А40-81250/15.

Указанный вывод согласуется с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определениях от 17.06.2015 N 307-ЭС15-6069, от 23.05.2016 N 301-ЭС16-3997, от 08.09.2016 N 303-ЭС16-10668, от 12.01.2017 N 306-ЭС16-18359.

Довод ответчика о том, что истец в подтверждение оказанных услуг не представил реестр счетов на спорную сумму, представленные же реестры оказанных услуг, направленные в рамках информационного обмена в системе ОМС Самарской области, реестрами счетов не являются, так же отклоняется судом ввиду нижеследующего.

В соответствии с Регламентом информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области в редакции размещенной на сайте ТФОМС Самарской области действующей в период оказания ООО «Скайлаб» спорных медицинских услуг, медицинские организации (МО) в течение отчётного месяца формируют и отправляют реестры оказанной медицинской помощи в ТФОМС. ТФОМС обрабатывает эту информацию по общим принципам, в случае успешной обработки формирует и передает в стразовые медицинские организации (СМО) электронные реестры медицинских услуг, полученные от МО, для проведения предварительного контроля, эти же пакеты передаются в МО. СМО проводят предварительный контроль электронных реестров медицинских услуг, полученных от ТФОМС, формируют и передают в ТФОМС результат обработки, с обязательным заполнением поля – «оплата». Полученный от СМО результат обработки ТФОМС передаёт в МО для возможной коррекции и перевыставления в соответствии с общими принципами. По завершению отчётного месяца ТФОМС по всем пакетам отчётного месяца с значением поля – «Оплата» формирует электронные реестры счетов.

Таким образом, факт оказания медицинских услуг подлежащих оплате либо не подлежащих оплате (отказы) фактически подтверждается Реестрами оказанных услуг.

Как следует из объяснений истца, с момента заключения договора от 01.01.2016 №14/630294 в адрес Фонда направлялись «Реестры оказанных услуг», которые обрабатывались Фондом и ответчиком, назад возвращались те же самые Реестры оказанных услуг, на основании которых формировался счет на оплату и предъявлялся отетчику. Реестр счетов истцом не оформлялся, оплата ответчиком за спорный период осуществлялась только на основании счетов, что ответчик не опроверг.

На предложение суда, представить ответчику реестры счетов и счета за неоспариваемый период, ответчик реестры счетов не представил.

Ответчик так же полагает, что истцом не представлены доказательства фактического оказания услуг, а именно, не представлены результаты лабораторных исследований.

Данный довод так же отклоняется судом, поскольку факт оказания услуг подтверждается Реестрами оказанных услуг и направительными бланками.

Довод Фонда о том, что информация, указанная в Реестрах оказанных услуг не соответствует направительным бланкам, так же отклоняется судом, поскольку проведенная судом выборочная проверка с использованием системы Exel подтвердила соответствие информации (ФИО физических лиц) в Реестрах оказанных услуг направительным бланкам.

Между тем, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация может передавать сведения о состоянии здоровья граждан при наличии согласия пациента на передачу указанной информации, составляющую врачебную тайну. Распространение сведений, содержащихся в результатах анализов пациентов, нарушает требования статей 64, 67, 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Довод ответчика о том, что представленные документы истцом в адрес Фонда не подтверждают факт оказания медицинских услуг и их размер, равно как размер неоплаченных услуг по причине превышения лимитов, отклоняется судом, поскольку, заявление о фальсификации в этой части судом было отклонено. Между тем, несмотря на наличие в материалах дела Реестров счетов и предложение суда проверить расчет и содержащуюся в них информацию, Фонд такую проверку не провел.

Довод о том, что предъявленная истцом сумма не соответствует информации Реестрам оказанных услуг за спорный период, отклоняется судом, поскольку судом при проведении сплошной проверки Реестров оказанных услуг за спорный период с использованием системы Exel, по коду ошибки «6» (отказ по причине превышения объемов), было установлено оказание услуг, по которым было отказано на сумму 9 939 619 руб. 01 коп., т.е. больше чем предъявил истец.

В силу вышеизложенного, отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, не соответствующим пункту 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, поскольку в спорные периоды граждане, в пользу которых заключен спорный договор, непосредственно получили от истца медицинскую помощь надлежащего качества.

Учитывая, что требования истца основаны на законе, подтверждены представленными в материалы дела документами, доводы ответчика и третьего лица судом отклоняются, как необоснованные, требования истца в части основного долга подлежат удовлетворению в полном объеме.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 17.01.2018 №Ф06-28616/2017 по делу №А12-10786/2017; постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 04.07.2017 №Ф06-21763/2017 по делу №А55-15616/2016; постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 17.07.2017 №Ф06-22783/2017 по делу №А12-46341/2016; постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 04.12.2017 №Ф06-27172/2017 по делу №А12-6562/2017; постановлении Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 20.02.2018 по делу №А82-730/2017; постановлении Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 05.06.2018 по делу №А11-3901/2017; постановлении Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 23.07.2018 по делу №А43-23881/2017;

Также, в силу статьи 330 ГК РФ и статьи 39 Закона № 326-ФЗ суд находит обоснованным требование о взыскании с ответчика пени.

Довод ответчика о несоблюдении истцом претензионного порядка урегулирования спора арбитражным судом признан несостоятельным, поскольку статья 42 Федерального закона № 326-ФЗ, на которую ссылается ответчик, предоставляет медицинской организации право, а не обязанность обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Кроме того, по смыслу п. 8 ч. 2 ст. 125, ч. 7 ст. 126, п. 2 ч. 1 ст. 148 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, претензионный порядок урегулирования спора в судебной практике рассматривается в качестве способа, позволяющего добровольно без дополнительных расходов на уплату госпошлины со значительным сокращением времени восстановить нарушенные права и законные интересы; такой порядок урегулирования спора направлен на его оперативное разрешение и служит дополнительной гарантией защиты прав. В то же время ч. 5 ст. 46 АПК РФ не предусматривает обязанности до заявления ходатайства о привлечении соответчика либо о замене ответчика соблюсти претензионный порядок по отношению к соответчику.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине относятся на ответчика и подлежат взысканию в пользу истца уплатившего ее в доход федерального бюджета при обращении в суд с иском.

Руководствуясь ст. ст. 110,167-171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Скайлаб» основной долг в размере 1 524 317 руб. 92 коп., пени в размере 69 508 руб. 90 коп. за период с 01.01.2018 по 10.07.2018, пени начисленные на основной долг из расчета одна трехсотая ставки рефинансирования ЦБ РФ (7,25%) за каждый день просрочки начиная с 11.07.2018 по день фактического исполнения обязательства, а так же расходы по государственной пошлине в сумме 28 938 руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Самара с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

Судья

/
Н.В. Шаруева