Решение от 1 декабря 2022 г. по делу № А43-17180/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ



Именем Российской Федерации



Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-17180/2022

г. Нижний Новгород 01 декабря 2022 года


Резолютивная часть решения объявлена 23 ноября 2022 года

Решение изготовлено в полном объеме 01 декабря 2022 года


Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Требинской Ирины Владимировны (шифр 13-392),

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, после перерыва помощником судьи Хохловой О.Л.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

общества с ограниченной ответственностью "Единый Медицинский Центр" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

к ответчику: общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в лице филиала по Нижегородской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>), Министерство здравоохранения Нижегородской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

о взыскании долга и неустойки,


при участии представителей:

от истца: ФИО2 по доверенности от 19.04.2021,

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 10.01.2022,

от третьего лица – ТФОМС НО: ФИО4 по доверенности от 04.09.2022, от третьего лица - Министерства здравоохранения НО: ФИО5 по доверенности от 07.02.2022, после перерыва не явился,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Единый Медицинский Центр" обратилось с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в лице филиала по Нижегородской области о взыскании 298318 рублей 25 копеек задолженности за оказанные медицинские услуги за ноябрь, декабрь 2020 года (акты №520407/126635 от 10.12.2020, №520407/129252 от 20.01.2021) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №210/2020 от 30.12.2019, 19574 рублей 36 копеек неустойки за период с 16.12.2020 по 28.03.2022 и далее по день фактической оплаты долга.

Истец в судебном заседании поддержал исковые требования.

Ответчик возразил против заявленных требований по доводам, изложенным в отзыве на исковое заявление. Ответчик указал, что предъявление истцом счетов и реестров счетов к оплате медицинской помощи, оказанной сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, не предусмотрено законом. Оплата произведена ответчиком в объеме, установленном решением комиссии. Также ответчик указал, что в ходе проведения медико-экономического контроля в отношении подачи счета от 30.11.2020 №112, установлено, что поля NPR_MO и NPR_DATE некорректны, на основании Правил ОМС и Приказа №79, в связи с чем применен код дефекта 5.1.4 и позиции с нарушениями отклонены, на сумму 251834 рубля 56 копеек.

Истец представил пояснения по делу, возразил относительно довода ответчика о некорректном заполнении полей реестров счетов.

Третье лицо – ТФОМС Нижегородской области поддерживает позицию ответчика, ранее в материалы дела направил дополнение к отзыву. Фонд указал, что договор и территориальная программа ОМС ограничивают размер оплаты за оказанные медицинские услуги. Превышение объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных комиссией является нарушением и ведет к отказу в оплате. Комиссия не отказывала истцу в рассмотрении обращений об увеличении объемов медицинской помощи. Комиссией выделялись дополнительные объемы медицинской помощи (обращения №85 от 17.09.2020, №94 от 14.10.2020).

Третье лицо - Министерство здравоохранения Нижегородской области поддерживает позицию ответчика и Территориального Фонда.

В судебном заседании в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса РФ объявлялся перерыв с 16.11.2022 до 23.11.2022.

Как следует из материалов дела, 30.12.2019 между обществом с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (страховая медицинская организация) и обществом с ограниченной ответственностью "Единый Медицинский Центр" (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №210/2020, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Договор вступает в силу со дня его подписания сторонами и действует по 31.12.2020 (пункт 9 договора).

Страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства (пункт 2.1 договора).

Согласно пункту 2.2 договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Приложение №3 к договору).

В свою очередь медицинская организация в силу пункта 3 договора имеет право:

- получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами;

- обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством;

-увеличивать размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (заявка на авансирование): II и III квартале года – не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 договора; на декабрь – до 95% от размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи.

Пунктом 5.6 предусмотрена обязанность медицинской организации предоставлять страховой медицинской организации в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страховании, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Во исполнение договора в течение 2020 года истцом в адрес ответчика направлялись реестры на оплату за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

Ответчиком в 2020 году проведена проверка по случаям оказания истцом медицинской помощи в период за ноябрь, декабрь 2020 года.

По результатам медико-экономического контроля составлен акт №520407/129252 от 20.01.2021 (счет на оплату №121.2 от 31.12.2020), согласно которому оказано в оплате стоимости услуг за в декабрь 2020 в сумме 46483,69 рублей.

ООО "Единый Медицинский Центр" по факту отсутствия оплаты оказанных медицинских услуг направлена в адрес страховой организации претензия от 31.03.2022.

ООО "Капитал Медицинское Страхование" в ответе на претензию от 28.04.2022 №2103 указало, что в соответствии с действующим законодательством Обществу было отказано в оплате медицинской помощи сверх объема, распределенного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (л.д.30-37).

Также по результатам медико-экономического контроля страховой организацией составлен акт №520407/126635 от 10.12.2020 (счет на оплату №112 от 30.11.2020), согласно которому всего оказано в ноябре 2020г. 87 медицинская услуга, общая стоимость которых составила 251834 рубля 56 копеек. В ходе проведенного контроля выявлено некорректное заполнение полей, в связи с чем согласно Приложению №3 к договору в таком случае организация уменьшает оплату на 100% стоимости за каждый случай.

Полагая, что ответчик необоснованно уклоняется от оплаты надлежащим образом оказанной медицинской помощи застрахованным лицам, ООО «Единый Медицинский Центр» обратилось с настоящим иском в суд.

Рассмотрев представленные в дело документы, выслушав представителей лиц участвующих в деле, суд отказывает в удовлетворении исковых требований в силу следующего.

Как следует из статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и тому подобное, либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Согласно статьям 779, 781 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Закона N 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1, 4 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории России в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ, согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

В пункте 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее - Комиссия) для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции: в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5, за которые пунктом 148 Правил N 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

При этом пунктом 122 Правил N 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Следовательно, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Факт оказания ООО "Единый Медицинский Центр" медицинских услуг в декабре 2020 с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы на сумму 46483 рублей 69 копеек подтверждается представленным в материалы дела документами и сторонами не оспаривается, в связи с чем у Общества отсутствует право на истребование у Страховой Организации спорной суммы.

Кроме того, истец заявляет требование о взыскании 251834 рублей 56 копеек долга за оказанные услуги в ноябре 2020 года.

Из акта медико-экономического контроля №520407/126635 от 10.12.2020 (счет на оплату №112 от 30.11.2020) следует, что всего оказано в ноябре 2020 - 87 медицинских услуг, общая стоимость которых составила 251834 рубля 56 копеек. По результатам автоматизированного МЭК применен код 5.1.4 некорректное заполнение полей реестра счетов (242)должны быть заполнены поля NPR_MO и NPR_DATE, последнее не должно быть больше DATE_Z_1), в связи с чем 87 записей на сумму 251834 рубля 56 копеек исключены из оплаты.

Приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 24.01.2020 N 315-36/20П/од/38-О утверждено Положение об электронном обмене данными в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области согласно подпункту 2 пункта 7.2.1.4.2 которого: обязательным условием является наличие направления (на консультацию либо оказание лечебных, диагностических услуг) от МО, оказывающей АПП, включенной в справочник F003, отображаемого в элементах NPR_MO, NPR_DATE.

Согласно пункту 5.1.4 Приложения №3 к договору в случае некорректного заполнения полей реестра счетов СМО уменьшает оплату на 100% стоимости за каждый случай (л.д. 23).

Также согласно пункту 5.1.4 Приложения №34 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2020 год от 30.12.2019, предусмотрена санкция 100% за некорректное заполнение полей реестра счетов.

Незаполнение Обществом полей, отражающих порядок предоставления медицинской услуги, повлекло применение кода 5.1.4, который в свою очередь установлен Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Факт незаполнения соответствующих полей подтверждается материалами дела и истцом не опровергнут

С учетом вышеизложенных положений и представленных в материалы дела доказательств некорректного заполнения ООО "Единый медицинский центр" полей реестра счетов, суд приходит к выводу, что страховой медицинской организацией правомерно отклонены счета на 87 случаев на сумму 251834 рубля 56 копеек. Таким образом, требование истца о взыскании долга за оказание услуг в ноябре 2020 года подлежат отклонению.

Также истцом заявлено требование о взыскании 19574 рублей 36 копеек неустойки за период с 16.12.2020 по 28.03.2022 и далее по день фактической оплаты долга

Как установлено ранее судом задолженность по плате медицинский услуг за ноябрь и декабрь 2020 года отсутствует, в связи с чем оснований для начисления неустойки на данную сумму не имеется.

Расходы по государственной пошлине и расходы на представителя на основании части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ относятся на истца.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167, 170, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

исковые требования общества с ограниченной ответственностью "Единый медицинский центр" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) - отклонить.

Расходы по делу возложить на истца.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд, г.Владимир, через Арбитражный суд Нижегородской области в течение месяца с момента принятия решения.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, г.Нижний Новгород, при условии, что оно было предметом рассмотрения Первого арбитражного апелляционного суда или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья И.В. Требинская