Решение от 21 июля 2025 г. по делу № А83-17810/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, <...>

E-mail: info@crimea.arbitr.ru

http://www.crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А83-17810/2024
22 июля 2025 года
г. Симферополь


Резолютивная часть решения составлена 09 июля 2025 года.

Полный текст решения составлен 22 июля 2025 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Лагутиной Н.М., при ведения протокола судебного заседания секретарем Артемьевой А.С., рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении Арбитражного суда Республики Крым по адресу: <...>, кабинет 122, материалы дела по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Лаборатория Гемотест" (г.Москва, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 29.08.2002, ИНН: <***>) к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Крым "Симферопольская центральная районная клиническая больница" (Республика Крым, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 31.12.2014, ИНН: <***>), при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страховании Республики Крым (295034, <...>); ООО «Страхован медицинская компания «Крыммсдстрах» (<...>); ООО «Арсенал медицинское страхование» Филиал «Крымский страховая медицинская компания» (<...>, литера «Г»); Министерство здравоохранения Республики Крым (295015, <...>) о взыскании неосновательного обогащения

при участии (до перерыва):

от истца – ФИО1, представитель по доверенности,

иные участники судебного процесса не явились,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Лаборатория Гемотест" обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Крым "Симферопольская центральная районная клиническая больница" о взыскании неосновательного обогащения в размере 422 313,00 рублей.

Определением от 21.10.2024 исковое заявление принято к производству с назначением предварительного судебного заседания.

Протокольным определением от 12.02.2024, руководствуясь положениями статьи 137 АПК РФ, суд окончил стадию досудебной подготовки и перешел к судебному разбирательству.

В порядке ст. 158 АПК РФ судебное разбирательство было отложено на 02.07.2025.

В порядке ст. 163 АПК РФ в судебном заседании был объявлен перерыв до 09.07.2025.

В судебное заседание после перерыва участники процесса не явились, о дате и времени судебного заседания уведомлены надлежащим образом, что подтверждается материалами дела, почтовыми уведомлениями и наличием письменных позиций сторон.

Учитывая, что участники процесса о начале судебного процесса извещен надлежащим образом, поскольку материалы дела в достаточной мере характеризуют взаимоотношения сторон, суд посчитал возможным рассмотреть дело по имеющимся в нем доказательствам.

После исследования доказательств по делу председательствующий в судебном заседании объявил об окончании рассмотрения дела по существу.

На основании части 2 статьи 176 АПК РФ в судебном заседании объявлена только резолютивная часть принятого решения.

Исследовав и оценив имеющиеся в деле документы, всесторонне и полно выяснив фактические обстоятельства, судом установлено следующее.

Как следует из материалов дела, в 2022 году между обществом и больницей сложились отношения по межучрежденческим расчётам в правоотношениях в сфере обязательного медицинского страхования.

В период с 01.01.2022 по 31.12.2022 обществом оказывались в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2022 год и плановый 2023 и 2024 год, в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2022 и 2023 год, лабораторные медицинские услуги пациентам больницы на основании полученных направлений по форме № 057/у-04.

Общество свои обязательства исполнило надлежащим образом: медицинские услуги согласно полученным направлениям ответчика были оказаны надлежащим образом и в полном объёме, своевременно и качественно; истец формировал и направлял через единую информационную систему взаимодействия участников ОМС электронные реестры счетов и счета на оплату в соответствии со ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – Закон № 326-ФЗ), Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».

Претензий к качеству оказанных истцом услуг со стороны больницы, ТФОМС Республики Крым, страховых медицинских организаций не предъявлялись.

Однако, как было установлено обществом после оказания медицинских услуг, по окончанию каждого отчётного месяца при загрузке реестров счетов, часть оказанных истцом услуг по выданным ответчиком направлениям не подлежали оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и не относились к обязательствам сторон, возникших из правоотношений сторон по программе ОМС. Оказанные истцом медицинские услуги на сумму 53 029,50 руб. не были оплачены страховыми медицинскими организациями в связи с необоснованно выданными ответчиком направлениями в рамках программы ОМС.

По направлениям больницы в реестрах счетов ТФОМС выявлены случаи, не прошедшие контроль получены отказы в оплате по причинам:

-не найден случай стационара у МО-заказчика (онко);

-не найден случай АПП у МО-заказчика (онко);

-на дату оказания услуги отсутствует полис ОМС».

-код диагностического показатели (DIAGCODE) нс соответствует справочнику N012, по диагнозу (DS1); Нс найдено совпадений по справочнику N011 (Кода результата диагностики и кода диагностического показатели);

- включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме)» (РеМЭК от ТФОМС).

Количество отклоненных случаев от оплаты 364 на общую сумму 422 313,00 рублей:

- в январе 2022г. - 73 на сумму 43 836,50 рублей;

- в сентябре 2022г. - 6 на сумму 6 656,00 рублей;

- в октябре 2022г. - 116 на сумму 184 955,00 рублей;

- в ноябре 2022г. - 56 на сумму 69 888,50 рублей;

- в декабре 2022г. - 113 на сумму 116 977,00 рублей.

То есть, оказанные медицинской организацией-исполнителем медицинские услуги не были оплачены по вышеуказанным основаниям и подтверждает не предоставление медицинской организацией-заказчиком в рамках проведения медико-экономического контроля СМК/ТФОМС данных первичной медицинской документации пациента, учетно-отчетной документации медицинской организации -заказчика.

Обжаловать отклонение случаев от оплаты Истец не имел возможности, поскольку к претензии об обжаловании отклонённых случаев от оплаты, в том числе согласно п. 92 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 необходимо было прикладывать обоснование вместе с первичной медицинской документацией, которой располагала только больница, поскольку именно последняя оказывала первичную медико-санитарную помощь, осуществляла сбор анамнеза, определяла необходимость проведения тех или иных лабораторных и диагностических исследований, оформляла амбулаторную карту пациента, выписывала направления на исследования.

Больнице посредством электронной почты, указанной в реквизитах договора №22712-21 от 10.01.2022 «Об оказании внешних медицинских услуг в рамках межучережденческих расчетов (взаиморасчетов) было направлено письмо исх. №-01/236/23 от 31.01.2023 «Об отклонённых случаях» с целью подтверждения получения – пациентами больницы медицинских услуг и заключении соответствующих договоров для оплаты.

Ответ на письмо общества со стороны больницы не поступил.

Истец в соответствии с условиями подачи реестров (пункт 15 Тарифного соглашения), в соответствии с имеющимися возможностями, для получения оплаты по выполненным лабораторным исследованиям, обеспечивал повторную подачу реестров (объединенных реестров).

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями.

Таким образом, медицинская помощь, оказанная обществом во исполнение действующего законодательства, в связи с выявленными случаями, не прошедшие контроль ТФОМС (возникшими не по вине истца) оплате за счет средств ОМС не подлежала.

Таким образом, нарушения, допущенные при оформлении ответчиком направлении для оказания медицинских услуг истцом в рамках программы ОМС не являлись устранимыми силами истца при составлении и загрузке электронных реестров счетов.

В адрес ответчика истец направлял письмо, в которых требовал подтвердить факт получения услуг согласно направленного списка и погасить образовавшуюся сумму неосновательного обогащения, вступал в устные переговоры но досудебному урегулированию спора.

29.07.2024г. №ПР-Исх-4/07-2024 ООО «Лаборатория Гемотест» направило ответчику досудебную претензию об оплате суммы неосновательного обогащения в связи с неоплатой СМК оказанных истцом услуг по необоснованным и неправильно выданным направлениям ответчика в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на общую сумму 422 313,00 рублей.

Поскольку данные требования ответчиком в добровольном порядке до настоящего времени не удовлетворены, истец обратился в суд с настоящим иском.

Ответчик, надлежащим образом уведомленный о судебном процессе, отзыв на исковое заявление не представил, ограничившись подачей ходатайства об отложении судебного заседания от 22.05.2025, которое бвло судом удовлетворено.

В дальнейшем, ответчик, надлежащим образом извещенный о рассмотрении настоящего дела в суде, письменного, мотивированного и документально обоснованного отзыва по существу заявленных требований не представил, каких-либо иных документов, в том числе доказательств оплаты оказанных услуг, не представил, в нарушение ст. 9, 65 АПК РФ, доказательств перед судом не раскрыл.

Согласно постановления Президиума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации в от 06.03.2012 № 12505/11, в соответствии с частью 1 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Следовательно, нежелание представить доказательства должно квалифицироваться исключительно как отказ от опровержения того факта, на наличие которого аргументировано со ссылкой на конкретные документы указывает процессуальный оппонент. Участвующее в деле лицо, не совершившее процессуальное действие, несет риск наступления последствий такого своего поведения.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, суд находит заявленные требования подлежащими удовлетворению, исходя из следующего.

В соответствии с письмом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.11.2011 № 14-3/10/2-11668 «О стандартах медицинской помощи», п. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ и ч. 2 п. 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н, если медицинская организация самостоятельно не может выполнить стандарт медицинской помощи, то она вправе направить больного для проведения ряда медицинских услуг в другую медицинскую организацию, оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача.

В соответствии с пунктом 4 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 06.03.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Согласно п. 5 ст. 70 Закона № 323 лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента.

При этом врачом медицинской организации – Заказчика оформляется направление по форме 057/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико – санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» (Приложения №№ 5, 11 к приказу).

Контроль правильности и обоснованности выдачи направления в медицинскую организацию-исполнителя в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования является обязанностью медицинской организации, выдавшей направление (Приложение № 11 к Приказу Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255), также как и обязанность по своевременному и надлежащему предоставлению ТФОМС/СМК для проведения медико-экономического контроля первичной медицинской документации пациента, учётно-отчётной документации медицинской организации по выданному направлению.

Назначение отдельных диагностических (лабораторных) исследований (в том числе молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала) осуществляется лечащим врачом, оказывающим первичную медико – санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико – санитарную помощь, при наличии медицинских показаний в сроки, установленные Программой.

В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях (утв. Приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н) оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи, установление диагноза, уточнение диагноза, направление пациента в медицинскую организацию, для выполнения иных диагностических исследований, возложено на врача-онколога центра амбулаторной онкологической помощи или поликлинического отделения онкологического диспансера.

Проверка соответствия предварительного/окончательного диагноза назначаемому исследованию не входит в обязанности медицинской организации –исполнителя, осуществляющей диагностические (лабораторные) исследования.

Согласно Раздела IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (утв. постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 № 2497), а также п. 4.6.1. Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (утв. постановлением Совета Министров Республики Крым от 29.12.2022 № 1271), отдельные диагностические (лабораторные) исследования, в том числе молекулярно-генетические исследования и патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала, при оплате учитываются за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай).

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323 и статьёй 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (ч. 2 ст. 11 Закона № 323).

Таким образом, общество, являющаяся медицинской организацией –исполнителем, осуществляющая свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не имеет права в силу закона отказаться от оказания медицинских услуг по полученным направлениям медицинской организации –заказчика (больницы).

Общество включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС согласно Тарифных соглашений по ОМС на территории Республики Крым на 2022г, что подтверждается записью за № 82. реестровый номер медицинской организации 852510 Приложения №1 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2022 год, а также является стороной заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между ТФОМС Республики Крым, ООО «СМК «Крыммедстрах» и ООО «Арсенал медицинское страхование».

В свою очередь больница включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС согласно Тарифных соглашений по ОМС на территории Республики Крым на 2022г, что подтверждается записью за № 16. реестровый номер медицинской организации 850120 Приложения №1 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2022г.,

Пунктами 2.2.2, 3.15.7, 3.15.17 Тарифного соглашения на 2022 год предусмотрено, что подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц включает финансовые средства на оплату внешних услуг, оказанных прикрепленным к медицинской организации застрахованным лицам в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

Согласно п. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях.

Тарифным соглашением на 2022 год, определяется понятия «внешние медицинские услуги»: медицинская организация МО - исполнитель, участвующая в реализации Территориальной программы ОМС, оказывающая внешние медицинские услуги застрахованным лицам, по направлениям, выданным МО-заказчиками.

В соответствии с письмом Минздравсоцразвития Росии от 24.11.2011 № 14-3/10/2-11668 «О стандартах медицинской помощи», если медицинская организация самостоятельно не может выполнить стандарт медицинской помощи, то она вправе направить больного для проведения ряда медицинских услуг в другую медицинскую организацию.

При отсутствии в медицинской организации – фондодержателя соответствующего специалиста или вида обследования, необходимого больному, врачом медицинской организации – фондодержателя оформляется направление по форме 057/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» (Приложения №№ 5,11 к приказу).

В силу п. 3 ст. 21 Закона № 323 и ч. 2 п. 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н, п. 21 Приказа Минздрава России от 27.03.2019 № 164 «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» предусмотрено, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь.

Статьёй 4.6.1 постановления Совета министров Республики Крым № 890 от 29.12.2021 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов» также определен способ оплаты медицинской помощи, оказанных в амбулаторных условиях при реализации территориальной программы ОМС: по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях. При наличии медицинских показаний для проведения лабораторно-диагностического исследования, отсутствующих в медицинской организации, пациент направляется в другую медицинскую организацию, где эти медицинские услуги предоставляются бесплатно.

Таким образом, контроль обоснованности выдачи направления в медицинскую организацию – исполнителя возлагается на медицинскую организацию – фондодержателя, а не на медицинскую организацию – исполнителя, который обязан в силу закона выполнить поручение в рамках программы ОМС по полученному направлению от медицинской организации – фондодержателя. При этом обязанность по проверке соответствия медицинских направлений, действующему законодательству в сфере здравоохранения и программы ОМС на медицинские учреждения – исполнители, в том числе на общество, законом не возложена.

Правильное, обоснованное и точное составление медицинских направлений в рамках территориальной программы ОМС является обязанностью медицинской организации, выдавшей направление, то есть обязанностью больницы, а не общества (приложение № 11 к приказу Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255).

Факт оказания истцом медицинских услуг пациентам ответчика, подтверждается медицинскими направлениями ответчика и справками исследований истца, в которых отражается медицинская организация и врач ответчика, направивший пациента на лабораторное исследование ГБУЗ РК «Нижнегорская районная больница», данные пациентов.

Из статей 133, части 1 статьи 168, пункта 3 части 4 статьи 170 АПК РФ следует, что суд не связан правовыми основаниями заявленного требования. Обязанность по определению правоотношений, из которых возник спор, и норм права, подлежащих применению при разрешении дела, возлагается на суд.

В соответствии с пунктом 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» по смыслу части 1 статьи 168 АПК РФ суд определяет, какие нормы права следует применить к установленным обстоятельствам, а также указывает мотивы, по которым не применил нормы права, на которые ссылались лица, участвующие в деле.

Неточное правовое обоснование искового заявления не может являться основанием для отказа в удовлетворении иска, поскольку установление норм права подлежащих применению к спорным правоотношениям является обязанностью суда.

Проанализировав характер спорных правоотношений, арбитражный суд руководствуясь положениями ст. 168 АПК РФ, пришел к выводу о том, что между сторонами сложились договорные отношения по возмездному оказанию услуг п. 1 ст. 432, ст. 433 и п. 3 ст. 434 Гражданского кодекса Российской Федерации), подлежащие регулированию нормами главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 статьи 781 ГК РФ предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Поскольку доказательств надлежащего исполнения обязательства, т.е. оплаты оказанных услуг, ответчиком не представлено, претензий по качеству оказанных услуг материалы дела не содержат, суд, исследовав материалы дела в порядке

ст. 71 АПК РФ, пришел к выводу, что требование истца о взыскании образовавшейся задолженности в размере 52 029,50 руб. заявлено обоснованно и подлежит удовлетворению.

В соответствии с положениями части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

1. Исковое заявление удовлетворить в полном объеме.

2. Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Симферопольская центральная районная клиническая больница» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Лаборатория Гемотест» денежные средства в размере 422 313,00 рублей, расходы по уплате государственной пошлины в размере 11 446 рублей.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, <...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.

Информация о движении настоящего дела и о принятых судебных актах может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Судья Н.М. Лагутина