Решение от 29 июня 2017 г. по делу № А28-1775/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ



Дело №А28-1775/2017
город Киров
29 июня 2017 года
Резолютивная часть решения объявлена 27 июня 2017 года.

Решение в полном объеме изготовлено 29 июня 2017 года.

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Зведер Е.Р.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрел в судебном заседании исковое заявление

открытого акционерного общества страховая компания «РОСНО-МС» в лице филиала «Киров-РОСНО-МС» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 115184, <...>; 610000, <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения медицинский центр ЭСКУЛАП» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 613570, Кировская область, Кильмезский район, пгт. Кильмезь, ул. Зеленая, дом 12А),

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 610000, <...>; 610000, Кировская область, г. Киров, а/я 211),

о взыскании 1 138 981 рубля 36 копеек,

при участии в судебном заседании представителей:

от истца – ФИО2, по доверенности от 01.01.2017;

от третьего лица – ФИО3, по доверенности от 19.10.2016;

установил:

открытое акционерное общество страховая компания «РОСНО-МС» в лице филиала «Киров-РОСНО-МС» (далее – истец, «Киров-РОСНО-МС») обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения медицинский центр ЭСКУЛАП» (далее – ответчик, ООО «Учреждение здравоохранения медицинский центр ЭСКУЛАП») о взыскании 1 083 010 рублей 64 копейки денежных средств, оплаченных за оказанную медицинскую помощь в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.04.2015 № 104/р.

Истец заявил об уточнении исковых требований, просит взыскать 1 138 981 рубль 96 копеек, в том числе 1 083 010 рублей 64 копейки денежных средств, оплаченных за оказанную медицинскую помощь, 55 971 рубль 32 копейки процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 29.10.2016 по 03.05.2017.

В соответствии с частью 1 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

Суд, руководствуясь частью 1 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принимает к рассмотрению уточнение исковых требований.

Определением от 31.05.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – третье лицо, Фонд).

Исковые требования со ссылками на нормы Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту – Федеральный закон № 326-ФЗ) мотивированы тем, что оплаченные истцом денежные средства за оказанную медицинскую помощь в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам медико-экономического контроля признаны не подлежащими оплате, вследствие чего должны быть возвращены в страховую медицинскую организацию

Ответчик отзыв на исковое заявление в материалы дела не представил.

Третье лицо в представленном отзыве считает исковые требования подлежащими удовлетворению в силу того, что ответчиком оказывалась медицинская помощь, на осуществление которой право у медицинской организации отсутствовало в спорный период. Третье лицо считает, что оснований для взыскания процентов за пользование чужими денежными средствами не имеется вследствие того, что денежные средства не являлись собственностью истца, положения Федерального закона № 326-ФЗ содержат исчерпывающий перечень источников формирования целевых средств страховой медицинской организации.

Истец в судебном заседании на удовлетворении исковых требований настаивал, третье лицо поддержало ранее изложенную позицию.

Ответчик явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, уведомлен надлежащим образом в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителя ответчика.

В порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании объявлялся перерыв до 10 часов 30 минут 27.06.2017.

После перерыва в судебное заседание явку обеспечили те же представители участвующих в деле лиц.

Суд, заслушав представителей участвующих в деле лиц, исследовав в полном объеме представленные в материалы дела доказательства, установил следующие обстоятельства.

ООО «Учреждение здравоохранения медицинский центр ЭСКУЛАП» является организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

01.04.2015 между ООО «Учреждение здравоохранения медицинский центр ЭСКУЛАП» (организация) и «Киров-РОСНО-МС» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 104/р (далее – договор), согласно предмету которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1. договора).

В силу положений пункта 4.3. договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов, предъявлять претензии и (или) иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона № 326-ФЗ и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ (пункты 2.2., 2.3. договора).

07.09.2016 в адрес истца поступило письмо от Фонда, согласно которому при анализе реестров счетов было выявлено, что ответчик предъявляет к оплате случаи медицинской помощи в амбулаторных условиях по специальности «Стоматология терапевтическая», несмотря на то, что в силу лицензии ответчику выдано разрешение на осуществление медицинской деятельности при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по специальности «Стоматология». В соответствии с письмом страховым организациям необходимо было провести повторный медико-экономический контроль реестров счетов, предъявленных ответчиком в 2015-2016 гг., с целью исключения из оплаты нелицензированного вида медицинской деятельности.

Истцом во исполнение требований Фонда был проведен повторный медико-экономический контроль реестров счетов, предъявленных ответчиком за 2015-2016 гг., в результате которого были выявлены дефекты в исполнении ответчиком взятых на себя в рамках договора обязательств, составлены акты медико-экономического контроля реестров счетов от 29.09.2016 № 332499, от 29.09.2016 № 332500, от 29.09.2016 № 332501, от 29.09.2016 № 332514, от 29.09.2016 № 332520, от 29.09.2016 № 332526, от 29.09.2016 № 332529, от 10.06.2015 № 64908, от 29.09.2016 № 332440, от 13.07.2015 № 73827, от 29.09.2016 № 332452, от 29.09.2016 № 332470, от 29.09.2016 № 332464, от 29.09.2016 № 332469, от 29.09.2016 № 332471, от 13.10.2015 № 96951, от 29.09.2016 № 332496, от 29.09.2016 № 332497, от 15.12.2015 № 110867, от 29.09.2016 № 332498 на общую сумму 1 083 010 рублей 64 копейки.

Указанные акты были направлены ответчику и получены им 08.10.2016, из которых возвращены истцу акты от 10.06.2015 № 64908, от 13.07.2015 № 73827, от 13.10.2015 № 96951, от 15.12.2015 № 110867, подписанные ответчиком.

14.10.2016 в адрес ответчика истцом была направлена претензия с результатами проведенного контроля и требованием о возврате задолженности в размере 1 083 010 рублей 64 копеек.

Ответчиком денежные средства в указанной сумме не были возвращены. Указанные обстоятельства послужили для истца основанием обратиться в арбитражный суд с настоящим иском.

Установленные обстоятельства позволяют суду сделать следующие выводы.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются нормами Федерального закона № 326-ФЗ. Федеральный закон № 326-ФЗ определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

Согласно части 7 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Участники обязательного медицинского страхования выполняют обязательства заключенных между ними договоров в соответствии с законодательством.

В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

В силу положений частей 1, 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно материалам дела между ООО «Учреждение здравоохранения медицинский центр ЭСКУЛАП» и «Киров-РОСНО-МС» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Пунктом 4.3. договора предусмотрено проведение контроля страховой медицинской организацией.

Как следует из материалов дела истцом во исполнение требований Фонда был проведен медико-экономический контроль реестров счетов, предъявленных ответчиком за 2015-2016 гг., в результате которого были выявлены дефекты в исполнении ответчиком взятых на себя в рамках договора обязательств, касающиеся в частности некорректного заполнения полей реестра счетов, оказание видов медицинской помощи, не входящих с территориальную программу ОМС. По результатам проведенного контроля были составлены акты медико-экономического контроля реестров счетов. Сумма, не подлежащая оплате по результатам проведенного контроля составила 1 083 010 рублей 64 копейки.

В силу части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ № 230) к основаниям для отказа в оплате медицинской помощи отнесены Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов некорректное заполнение полей реестра счетов (раздел 5), в частности некорректное заполнение полей реестра счетов (пункт 5.1.4); включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации (пункт 5.5.1); включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС (пункт 5.3.1).

Акты были направлены ответчику и получены им 08.10.2016, что подтверждается материалами дела, из которых возвращены истцу акты от 10.06.2015 № 64908, от 13.07.2015 № 73827, от 13.10.2015 № 96951, от 15.12.2015 № 110867, подписанные ответчиком.

В силу пункта 58 Приказа № 230 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

В адрес истца в установленные сроки оставшиеся акты не были возвращены.

Представленные истцом доказательства подтверждают наличие оснований для возврата сумм, не подлежащих оплате по результатам медико-экономического контроля. Доводы истца ответчиком не опровергнуты.

С учетом изложенного, требования истца в части взыскания 1 083 010 рублей 64 копейки денежных средств, оплаченных за оказанную медицинскую помощь в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.04.2015 № 104/р подлежат удовлетворению в полном объеме.

Истец просит взыскать с ответчика проценты за пользование чужими денежными средствами в сумме 55 971 рубль 32 копейки за период с 29.10.2016 по 03.05.2017.

В силу пункта 1 статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга. Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды. Эти правила применяются, если иной размер процентов не установлен законом или договором.

Истец произвел начисление процентов на сумму денежных средств, не подлежащих оплате по результатам медико-экономического контроля. В силу статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании которой истец мотивировал заявленные требования, взыскиваемая сумма является санкцией к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в пункте 38 Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» «в случаях, когда разрешаемый спор вытекает из налоговых или других финансовых и административных правоотношений, гражданское законодательство может быть применено к названным правоотношениям при условии, что это предусмотрено законом (пункт 3 статьи 2 ГК РФ). В связи с этим указанные в статье 395 ГК РФ проценты не начисляются на суммы экономических (финансовых) санкций».

Исходя из вышеизложенного, суд не усматривает оснований для удовлетворения исковых требований в части взыскания процентов за пользование чужими денежными средствами.

Руководствуясь статьями 49, 110, 112, 156, 167-170, 176, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения медицинский центр ЭСКУЛАП» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 613570, Кировская область, Кильмезский район, пгт. Кильмезь, ул. Зеленая, дом 12А) в пользу открытого акционерного общества страховой компании «РОСНО-МС» в лице филиала «Киров-РОСНО-МС» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 115184, <...>; 610000, <...>) 1 083 010 (один миллион восемьдесят три тысячи десять) рублей 64 копейки задолженности, в качестве суммы, подлежащей возврату в связи с необоснованной оплатой, а также 22 631 (двадцать две тысячи шестьсот тридцать один) рубль 00 копеек в возмещение судебных расходов по уплате государственной пошлины.

В удовлетворении остальной части иска отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения медицинский центр ЭСКУЛАП» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 613570, Кировская область, Кильмезский район, пгт. Кильмезь, ул. Зеленая, дом 12А) в доход федерального бюджета 560 (пятьсот шестьдесят) рублей 00 копеек государственной пошлины.

Выдать исполнительные листы после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Пересмотр в порядке кассационного производства решения арбитражного суда в Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации производится в порядке и сроки, предусмотренные статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Кассационная жалоба в этом случае подается непосредственно в Верховный Суд Российской Федерации.

Судья Е.Р. Зведер