Решение от 19 ноября 2020 г. по делу № А40-44734/2020

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А40-44734/20-143-314
19 ноября 2020 года
г. Москва




Резолютивная часть решения объявлена 16 октября 2020 года

Полный текст решения изготовлен 19 ноября 2020 года


Арбитражный суд города Москвы

в составе судьи Гедрайтис О.С.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

с использованием средств аудиозаписи

рассматривает в судебном заседании дело по иску ООО «Клиника онкоиммунологии и цитокинотерапии» (ИНН <***>)

к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>)

третьи лица:

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования» ,

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании 4.992.509 руб. 26 коп.


при участии:

от истца: не явка, извещен

от ответчика: ФИО2 дов. от 18.01.2019г.

от 3-его лица: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования: ФИО3 дов. от 09.01.2020г.

от 3-его лица: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования: не явка, извещен



УСТАНОВИЛ:

ООО «Клиника онкоиммунологии и цитокинотерапии» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.05.2019 №ОМС-7302919/51-08 в размере 4.992.509 руб. 26 коп.

К участию в деле в качестве третьих лиц не заявляющих требований относительно предмета спора привлечены МГФОМС, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Представители истца и Федерального фонда обязательного медицинского страхования в судебное заседание не явились, надлежащим образом извещены о времени и месте судебного разбирательства.

Дело рассмотрено в порядке ст. 156 АПК РФ.

В представленных письменных пояснениях ответчик и МГФОМС возражали против удовлетворения исковых требований, по доводам представленных письменных отзывов.

Оценив материалы дела, выслушав пояснения представителей ответчика, МГФОМС суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований исходя при этом из следующего.

Как следует из материалов дела, 01.05.2019г. между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №ОМС-7302919/51-08, предметом которого является оказание истцом необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата ответчиком медицинской помощи, оказанных в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В соответствии с положениями договора истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2. Договора), и обеспечивать застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1. договора).

По условиям договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании предъявленных учреждением здравоохранения счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно (п.4.1 договора).

По результатам работы в сентябре, октябре, ноябре, декабре 2019 года Истец бесплатно оказал застрахованным лицам медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) на общую сумму в размере 5 064 848 рублей 78 копеек. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом в период с 01.09.2019 г. по 31.12.2019 г. были установлены положениями Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2019 год от 27 декабря 2018 г.

Истец полагает, что у ответчика имеется неисполненное обязательство по выплате задолженности в размере 4.992.509 руб. 26 коп.

Согласно ч.5 ст.15 ФЗ от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со ст. 39 ФЗ №326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена Приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н.

Договор, заключенный истцом с ответчиком, согласован сторонами.

В договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Доказательств того, что истец направлял в адрес ответчика возражения или предложения относительно условий заключения договора, в материалы дела не представлено. Также материалами дела не подтверждается, что договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Так, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Отказ ответчика оплатить медицинскую помощь, оказанную истцом с превышением установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания, то есть с нарушением условий заключенного между сторонами договора, не является односторонним отказом от исполнения обязательств по смыслу ст. 310 ГК РФ.

Однако, действия истца по превышению установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания являются изменением в одностороннем порядке существенных условий договора, что, как раз, в силу п. 1 ст. 310 ГК РФ не допускается, поскольку такое право истца не предусмотрено ни ГК РФ, ни положениями ФЗ №326-ФЗ, ни условиями заключенного договора.

Довод о том, что медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам, имеющим полисы обязательного медицинского страхования и вынужден оказать медицинскую помощь в объеме, превышающим установленный комиссией противоречит действующему законодательству.

В силу п.151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Однако, истцом допущено нарушение существенных условий договора, превышены как объемы оказания медицинской помощи, так и объем финансового обеспечения оказанной медицинской помощи.

За счет средств бюджета МГФОМС страховые медицинские организации оплачивали истцу оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в объеме, превышающем установленный комиссией, до тех пор, пока стоимость оказанной медицинской помощи укладывалась в установленный объем средств на оплату медицинской помощи.

Частью 6 ст.38 ФЗ №326-ФЗ и п.151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 ФЗ №326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

Согласно протоколу заседания Комиссии от 27.12.2018г. №49 комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год для ООО «Клиника онкоиммунологии и цитокинотерапии».

Однако, истцом была оказана медицинская помощь в объемах, не предусмотренных договором.

Ответчик оплачивал оказанные истцом медицинские услуги в объеме, превышающем установленные комиссией объем медицинской помощи, до тех пор, пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного комиссией объема финансового обеспечения.

После того, как ООО «Клиника онкоиммунологии и цитокинотерапии» превысило объем финансового обеспечения, выставленные счета ответчиком не были оплачены.

Доводы истца о том, что медицинская помощь, оказанная пациентам имела форму экстренной и неотложной помощи, является предположительным .

В соответствии с ч. 1 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Согласно п.3 ч.4 ст.32 ФЗ №323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность ее отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента.

В соответствии с ч.1 ст.11 ФЗ № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 ФЗ № 323-ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очередностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

Так, перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды.

Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации, однако, истцом по настоящему делу таких доказательств представлено не было.

Кроме того, доводы истца о том, что он обращался в МГФОМС с просьбой инициировать выделение дополнительных объемов, однако данные обращения оставлены без удовлетворения, противоречат обстоятельствам и материалами дела.

Доказательства обжалования решений комиссии об установлении объемов медицинской помощи и финансовых средств, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов истцом сторонам и в материалы дела не представлены.

Кроме того, при превышении объемов, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, указанные медицинские услуги подпадают под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате ответчиком в полном объеме, поскольку средства бюджета территориального и федерального Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинской помощи, имеют конечный характер, а доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной мере всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и не может быть ущемлен в пользу одной медицинской организации за счет других.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 №2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 №326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Частью 9 ст.36 Закона об ОМС установлено, что для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 10 ст.36 Закона об ОМС установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Пунктами 1, 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение №1 к Правилам), установлено, что Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Пунктом 5 ст.10, ч.2 ст.19 ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и ст.4, ч.2 ст.20 ФЗ №326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (ч. 1 ст. 11 ФЗ № 323-ФЗ).

Таким образом, нарушением, предусматривающим неоплату (неполную оплату) медицинской помощи является не отказ в оказании медицинской помощи, а предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, как требует того Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением № 8 к Порядку организации и приложением №3 к договорам, заключенным между сторонами).

В соответствии со ст. 37 ФЗ №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 10 ч.2 ст.38 ФЗ № 326-ФЗ обязывает страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Согласно ч. 2 ст. 39 ФЗ № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 1 ст. 38 Федерального закона №326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи (ч. 2 ст. 41 Федерального закона №326-ФЗ, п. 152 Правил ОМС).

В случае превышения установленного в соответствии Федеральным законом №326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (ч.6 ст.38 ФЗ №326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Федеральным законом №326-ФЗ.

Частью 7 ст.38 ФЗ №326-ФЗ определено, что страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с ч.8 ст.38 ФЗ №326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц.

Вместе с тем, в материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие хотя бы одного из указанных оснований.

Медицинская помощь, оказанная с превышением установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов, оплате не подлежит.

Учитывая вышеизложенное, исковые требования удовлетворению не подлежат.

Расходы по уплате госпошлины распределены в порядке ст. 110 АПК РФ и относятся на истца.

Руководствуясь ст.ст. 309, 310, 779, 781 ГК РФ, ст. ст. 65, 110, 167-170, 176 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований – отказать.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в течении месяца со дня принятия.



Судья О.С. Гедрайтис