Решение от 6 октября 2022 г. по делу № А82-18273/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-18273/2021
г. Ярославль
06 октября 2022 года
Резолютивная часть решения оглашена 06 сентября 2022 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Шадриновой Л.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Ростовская Центральная районная больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании 157751.98 руб.,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области,


при участии

от истца – ФИО2 по доверенности от 22.04.2022 б/н, диплом

от ответчика – ФИО3 руководитель филиала по доверенности от 25.10.2021 № 81/21, паспорту, ФИО4 по доверенности от 10.01.2022 № 08/22, диплом

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области «Ростовская Центральная районная больница» обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» о взыскании 157 751,98 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 67 от 29.12.2017.

Определением суда от 02.11.2021 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст. 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области.

Определением от 23.01.2022 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Определением суда от 15.03.2022 производство по делу № А82-18273/2021 приостановлено до вынесения итогового судебного акта Судебной коллегией по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации по делу № А29-7771/2020.

Определением Верховного суда Российской Федерации от 04.04.2022 по делу А29- 7771/2020 решение Арбитражного суда Республики Крым от 13.03.2021 по делу № А29-7771/2020, постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 08.06.2021 и постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 15.09.2021 по тому же делу отменены; в удовлетворении заявленных требований ООО "А-Клиник" отказано.

Определением суда от 30.08.2022 производство по делу возобновлено.

Судебное заседание проводилось с объявлением перерывов в порядке ст.163 АПК РФ.

Истец поддерживает исковые требования в полном объеме.

Ответчик исковые требования не признает, представил развернутый письменный отзыв.

Выслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Между ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ (далее - Истец) и страховой компанией ООО «РГС-Медицина» (далее — Ответчик) в лице филиала ООО «РГС(-Медицина» - «Росгосстрах-Ярославль-Медицина» заключен договор от 29.12.2017 г. №67 (далее - Договор) на 'оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), согласно которого, Истец (Организация) обязан оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а Ответчик (Страховая медицинская организация) оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

С 01 ноября 2019 года ООО «Росгосстрах медицина» переименовано в общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование».

Согласно пункта 3.1 Договора Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании Договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1 Договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение №1 к договору)., с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от Территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

Во исполнение Договора, Истец в декабре 2018 года оказал медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 7 266 931 (Семь миллионов двести шестьдесят шесть тысяч девятьсот тридцать один) рубль 76 копеек и представил Ответчику счет №4 от 14.01.2019 г.

Ответчик отказал частично Истцу в оплате медицинских услуг на сумму 157 751 (Сто пятьдесят семь тысяч семьсот пятьдесят один) рубль 98 копеек, мотивируя предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решениемКомиссии по разработке территориальной программы ОМС объемов медицинской помощи, направив в адрес Истца акт №13 от 24.01.2019 г. медико-экономического контроля, подписанный истцом с разногласиями на спорную сумму,|

31.01.2019 года Истец направил Ответчику претензию №3 с требованием об оплате образовавшейся задолженности по Договору, Претензия вручена Ответчику нарочно. Однако, требования, изложенные в претензии не удовлетворены по настоящее время.

Неисполнение требований в добровольном порядке послужило основанием для начисления неустойки и обращения с настоящим иском в суд.

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказательства, суд считает требования о взыскании не подлежащими удовлетворению в силу следующего.

В соответствии со ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства; односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Согласно статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу п. 1 ст. 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 г, №32б-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-Ф3), основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС; государственная гарантия соблюдения права застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию независимо от финансового положения страховщика. Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

В силу части 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона №326-Ф3, медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим законом.

Частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В силу части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Пунктами 110, 112, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее -Правила), действовавших в период действия Договора, предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, В случае недостатка указанного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце, заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие годы.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Соответственно, поскольку, медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формальнологический контроль в фонде и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Ярославской области и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

При таких обстоятельствах основания для удовлетворения исковых требований отсутствуют.

В силу ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ госпошлина за подачу искового заявления относится на истца.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (ч.1 ст.177 АПК РФ).

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме). Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в форме электронного документа, ( через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

Судья

Л.А. Шадринова