Решение от 21 октября 2019 г. по делу № А50-21856/2019

Арбитражный суд Пермского края

Екатерининская, дом 177, Пермь, 614068, www.perm.arbitr.ru


Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

Дело № А50-21856/2019
21 октября 2019 года
город Пермь



Резолютивная часть решения объявлена 16 октября 2019 года

Решение в полном объёме изготовлено 21 октября 2019 года


Арбитражный суд Пермского края в составе судьи Трубина Р.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Улитиной Е.В., рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (115184, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес филиала в Пермском крае - 614990, <...>)

к ответчику: Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Пермского края «Ордена «Знак Почёта» Пермская краевая клиническая больница» (614990, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 149 604 руб. 32 коп.

при участии:

от истца: не явились, извещены надлежащим образом;

от ответчика: ФИО1, доверенность от 15.01.19, предъявлен паспорт, диплом;



У С Т А Н О В И Л :

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал МС», истец) обратилось в арбитражный суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Пермского края «Ордена «Знак Почёта» Пермская краевая клиническая больница» (далее – ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница», ответчик) о взыскании штрафных санкций в размере 149 604 руб. 32 коп.

В обоснование требования истец ссылается на наличие оснований для взыскания с ответчика санкций.

Ответчик с требованием не согласен по мотивам, изложенным в письменном отзыве, указывает, что нарушений им допущено не было, основания для взыскания штрафа отсутствуют.

Представитель ответчика в судебном заседании поддержал доводы отзыва, настаивает на отсутствие нарушений в действиях ответчика.

В судебном заседании объявлялся перерыв, судебное заседание продолжено 16.10.19.

В отсутствие возражений сторон, судом завершено предварительное судебное заседание и открыто судебное заседание в первой инстанции в порядке ч.4 ст.137 АПК РФ.

Истец, третье лицо, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, участие своих представителей в судебном заседании не обеспечили.

Изучив материалы дела, оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам ст.71 АПК РФ суд пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, между истцом (Филиал) и ответчиком (далее - Медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 г. №754/12 (далее - Договор).

Договор является типовым, его содержание регламентировано приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Договор).

Согласно условиям Договора Медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Филиал обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 Договора).

П. 11 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация и медицинское учреждение не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

Согласно п. 4.3 Договора, Филиал обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п." 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ №326).

В соответствии с п. 10 ст. 40 ФЗ №326, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 ФЗ №326 и условиями Договора.

Пунктами 2.2, 2.3 Договора предусмотрено право истца не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Филиал при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; предъявлять претензии и иски к Медицинской организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 ФЗ №326 и применять санкции в соответствии со статьей 41 ФЗ №326.

На основании п.6 Договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества Медицинская организация несет ответственность в виде санкций, перечень и размер которых установлен тарифным соглашением.

В период с 28.10.15 по 10.06.16 г. истцом была проведена медико-экономическая экспертиза оказанной медицинской помощи ответчиком, в ходе которой установлены нарушения ответчиком условий Договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

По результатам данной экспертизы экспертом установлено, что по 11 случаям оказания медицинской помощи имеет место нарушение по вине медицинской организации – взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС – код дефекта 1.4 Перечня.

На этом основании по результатам проведенной проверки в соответствии с актом медико-экономической экспертизы истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение условий Договора в размере 149 604 руб. 32 коп.

Претензия истца от 10.06.2019 №1732 с требованиями об уплате штрафа ответчиком оставлена без удовлетворения, что явилось основанием для обращения истца в суд с требованиями по настоящему делу.

Оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статей 9, 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту - АПК РФ), арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок).

Из содержания п. 11 Порядка следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с ч. 4 ст. 40 Закона N 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пунктам 23, 29 Порядка проведения контроля экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде плановой экспертизы, проводимой с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Права и обязанности медицинских организаций в области медицинского страхования установлены статьей 20 Закона № 326-ФЗ.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу пункта 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частями 1 и 9 статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, которая устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении.

Частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

На федеральном уровне перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), изложен в виде приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230, согласно пункту 1.4 которого взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, влечет применение к медицинской организации финансовых санкций.

На территориальном уровне перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края (далее - Перечень) утвержден Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в виде приложения № 19 к Тарифному соглашению на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов. Согласно пункту 1.4 данного Перечня - взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, влечет уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 100% стоимости медицинской помощи и возмещение застрахованным лицам средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом.

Таким образом, в соответствии с частью 2 статьи 39 и частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. При этом, в системе обязательного медицинского страхования осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из анализа содержания федерального и территориального Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию следует, что ответственность на основании п. 1.4 Перечня предусмотрена за взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную исключительно территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 6 Территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденной Законом Пермского края от 25.12.2014 №427-ПК предусмотрено, что в стационарных условиях застрахованным по ОМС лицам оказывается медицинская помощь при лечении больных с использованием интраокулярных линз (искусственных хрусталиков) отечественного производства.

Таким образом, территориальной программой обязательного медицинского страхования не предусмотрено оказание за счет средств ОМС медицинской помощи с использованием интраокулярных линз импортного производства.

Из содержания акта экспертизы качества, выписки из реестра пролеченных больных, судом установлено, что заявитель оказывал застрахованному лицу медицинскую услугу по коду А.16.26.093 – Факоэмульсификация, факофрагментация, факоаспирация (представляющая собой согласно клиническим рекомендациям «Диагностика и лечение возрастной катаракты» фрагментацию вещества хрусталика и эвакуацию его из полости глазного яблока). Плата с пациентов за вышеуказанную услугу не взималась.

Оплата с застрахованных лиц, которым оказана услуга по коду А.16.26.093, производилась за услуги, не входящие в перечень медицинских манипуляций, предусмотренных кодом А.16.26.093, а именно за установку и подбор интраокулярной линзы импортного производства.

В материалы дела ответчик представил копии медицинских карт больных с заявлением об установке за плату интраокулярной линзы импортного производства.

Таким образом, плата с застрахованных лиц взималась ответчиком за услуги, которые не предусмотрены в Территориальной программе обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденной Законом Пермского края от 25.12.2014 №427-ПК.

При указанных обстоятельствах факт взимания ответчиком платы с застрахованных лиц за услугу по установке и подбор интраокулярной линзы импортного производства, не подлежащую оплате в соответствии с Территориальной программой за счет ОМС, не может повлечь ответственность, предусмотренную пунктом 1.4 Перечня за нарушение именно Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Учитывая, что территориальной программой не предусмотрено в составе тарифа оказание за счет средств ОМС медицинской помощи с использованием интраокулярных линз импортного производства, то следует признать, что фондом не доказано нарушение п. 1.4 Перечня медицинской организацией, в связи с чем оснований для взыскания с ответчика штрафа материалами дела не подтверждено.

В удовлетворении требований следует отказать.

В силу ст. 110 АПК РФ судебные расходы по уплате госпошлины подлежат отнесению на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Пермского края



Р Е Ш И Л:

В удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Пермского края.


Судья Р.В.Трубин