Решение от 18 марта 2021 г. по делу № А28-13840/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ



Дело № А28-13840/2020
г. Киров
18 марта 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 11 марта 2021 года

В полном объеме решение изготовлено 18 марта 2021 года

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Киселевой В.А.

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании в помещении арбитражного суда по адресу: <...>, дело по иску

государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, адрес: 610000, <...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, адрес: 107045, <...>, пом. 3.01)

о взыскании 503 рублей 11 копеек

при участии в судебном заседании представителей:

от истца - ФИО2, по доверенности от 25.12.2020, ФИО3, по доверенности от 02.03.2021,

от ответчика - ФИО4, по доверенности от 15.12.2020, ФИО5, по доверенности от 24.02.2021,

установил:

государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – истец, Фонд) обратилось в Арбитражный суд Кировской области с исковым заявлением от 02.11.2020 № 8894/05 к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – ответчик, Общество) о взыскании 503 рублей 11 копеек неосновательного обогащения.

Исковые требования основаны на положениях статьи 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статей 20, 28, 39, 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон № 326-ФЗ), пунктов 110, 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила № 158н), и мотивированы тем, что ненадлежащее проведение медико-экономического контроля со стороны ответчика привело к необоснованному расходованию целевых средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и последующему формированию собственных средств Общества.

Определением Арбитражного суда Кировской области от 10.11.2020 иск принят к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Определением от 14.01.2021 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Дело рассмотрено с объявлением перерыва с 03.03.2021 по 11.03.2021 в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

В судебном заседании истец исковые требования поддержал. Истец указал, что в спорных случаях медицинские организации необоснованно дважды предъявили к оплате одни и те же случаи оказания медицинской помощи. Ответчик при проведении медико-экономического контроля (далее – МЭК) не отразил данное нарушение в актах МЭК, не применил к медицинским организациям финансовые санкции в виде отказа в оплате дублирующих позиций реестров счетов. А в последующем выявил данные нарушения при проведении медико-экономической экспертизы и, удержав излишне уплаченные денежные средства у медицинских организаций, необоснованно использовал 15% этих средств для формирования собственных средств.

Ответчик требования не признал, поддержал доводы, изложенные в отзыве на исковое заявление и дополнениях к нему. Ответчик полагает, что с его стороны не были допущены нарушения при проведении МЭК, случаи дублирования записей в реестре счетов могли быть выявлены на стадии медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ). Ответчик указал, что после оплаты счетов все спорные случаи оказания медицинской помощи (дублирования) отобраны Обществом для проведения МЭЭ. По результатам МЭЭ сформированы акты МЭЭ, в которых по всем спорным случаям выявлены нарушения, предусмотренные пунктом 5.7.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи); к учреждениям здравоохранения применены соответствующие финансовые санкции. Общество ссылается на незаконность принятия решений Фондом по результатам проведения повторного МЭК. Также ответчик указал, что решения Фонда по результатам проведенного повторного МЭК содержат указания на необоснованность формирования ответчиком собственных средств в размере 15% при проведении МЭЭ, что не соответствует актам повторного МЭК, а также требованиям приказа Федерального Фонда обязательного медицинского страхования «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230). Ответчик полагает, что неосновательное обогащение в действиях Общества отсутствует, поскольку формирование собственных денежных средств в размере 15% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных ответчиком в результате проведения МЭЭ, предусмотрено пунктом 2.9.3 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 15.02.2015 № 3/СМО-2015, заключенного между сторонами.

Заслушав пояснения представителей истца и ответчика, исследовав имеющиеся материалы дела, суд установил следующее.

Между Фондом и открытым акционерным обществом «РОСНО-МС» (правопредшественник ответчика, страховая медицинская организация) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.02.2015 № 3/СМО-2015 (далее – договор).

В соответствии с разделом I договора Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Права и обязанности сторон установлены в разделе II договора.

Пунктом 2.9.3 договора (в редакции дополнительного соглашения от 18.04.2016) предусмотрено, что средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями выявленные в результате медико-экономической экспертизы, в размере 15% направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, или в день возврата медицинской организацией указанной суммы при условии соблюдения процедуры обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предусмотренной статей 42 Закона № 326-ФЗ.

Согласно пункту 2.17 договора страховая медицинская организация обязана обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Ответственность сторон за невыполнение условий договора предусмотрена в разделе III договора и приложении № 3 к договору.

В соответствии с пунктом 2.23 договора, со статьей 38 Закона № 326-ФЗ, а также Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, страховая медицинская организация взяла на себя обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

По результатам МЭК реестров счетов по оплате за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в январе 2017 года КОГБУЗ «Лебяжская центральная районная больница», в декабре 2016 года, феврале, марте 2017 года КОГБУЗ «Омутнинская центральная районная больница», в феврале 2017 года КОГБУЗ «Кировский клинико-диагностический центр», Обществом составлены акты МЭК от 16.02.2017 № 463797, от 16.04.2017 № 476617, от 16.03.2017 № 468924, от 16.01.2017 № 456455, от 16.03.2017 № 469542.

Из пояснений истца следует и ответчиком не оспаривается, что после оплаты счетов, в том числе дублирующих записей, Обществом повторно оплаченные случаи оказания медицинской помощи отобраны для проведения МЭЭ.

В ходе медико-экономической экспертизы ответчиком были выявлены случаи нарушения пункта 5.7.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 8 к Порядку № 230 (далее - Перечень оснований). Нарушения выразились в дублировании записей в реестрах счетов (повторное выставление счета за уже оплаченную медицинскую помощь). По результатам МЭЭ сформированы акты МЭЭ от 07.03.2017 № 467418, от 07.05.2017 № 481007, от 07.05.2017 № 480982, от 27.01.2017 № 459326, от 07.04.2017 № 473399, к медицинским организациям применены финансовые санкции в виде удержания необоснованно направленных средств.

На основании приказа Фонда от 26.10.2017 № 1110 Фонд принял решение о проведении повторного медико-экономического контроля в отношении Общества с целью проверки контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В ходе повторного МЭК было установлено, что страховой медицинской организацией (ответчиком) при проведении медико-экономического контроля не были выявлены нарушения пунктов 5.7.1, 5.7.2 Перечня оснований. Акты повторного МЭК от 08.11.2017 № 40-реМЭК/2017, № 43-реМЭК/2017, № 44-реМЭК/2017, № 47-реМЭК/2017, № 48-реМЭК/2017 представлены в материалы дела.

Решениями от 24.07.2018 № 418, от 07.08.2018 № 543, от 07.08.2018 № 546, от 07.08.2018 № 544, от 15.04.2019 № 1209 Фонд обязал Общество перечислить (возвратить) необоснованно сформированные денежные средства в общей сумме 503 рубля 11 копеек (15% от стоимости оказанных медицинской помощи) за счет собственных средств.

Полагая, что в связи с необоснованно сформированными денежными средствами на стороне ответчика возникло неосновательное обогащение, истец направил в его адрес претензии от 10.12.2018 № 8514/06, от 22.04.2019 № 2956/06 с требованиями перечисления на расчетный счет Фонда денежных средств в общей суме 503 рубля 11 копеек.

В ответе на претензию (письмо от 15.01.2019 № 15.01.2019) ответчик указал, что допущенные медицинской организацией нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, выявлены Обществом в ходе проведения МЭЭ, к медицинской организации применены финансовые санкции, следовательно, применение каких-либо штрафных санкций к Обществу незаконно.

Неурегулирование спора во внесудебном порядке послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Оценив представленные в дело доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, суд пришел к следующим выводам.

Согласно статье 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается как на основания своих требований или возражений.

Согласно пункту 1 статьи 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

Предметом иска является взыскание суммы неосновательного обогащения.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 настоящего Кодекса.

Исходя из положений пункта 1 статьи 1102 ГК РФ, в предмет доказывания по настоящему иску входит установление факта приобретения или сбережения ответчиком имущества за счет истца, отсутствие установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований для приобретения; размер неосновательного обогащения.

Таким образом, истцу, обратившемуся в суд с иском о взыскании неосновательного обогащения необходимо доказать следующие обстоятельства: факт приобретения или сбережения имущества, то есть увеличение (либо сохранение вместо расходования) стоимости собственного имущества ответчика; приобретение или сбережение им имущества за счет истца; отсутствие правовых оснований для получения (сбережения) имущества.

В рассматриваемом случае истец считает, что неосновательное обогащение на стороне ответчика образовалось в результате неправомерного направления Обществом 15% средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями и выявленных при проведении МЭЭ, для формирования собственных средств.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Пунктом 127 Правил № 158н (в редакции, действовавшей в рассматриваемый период) предусмотрено, что с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком № 230.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 1 и 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в рассматриваемый период).

В части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункте 7 Порядка № 230 содержится определение понятия «медико-экономический контроль». Под ним понимается установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

В соответствии с подпунктом 5 пункта 9 Порядка № 230 при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8 Порядка № 230).

Из материалов дела следует, что Ответчиком проведен МЭК реестров счетов на оплату за медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам КОГБУЗ «Лебяжская центральная районная больница», КОГБУЗ «Омутнинская центральная районная больница», КОГБУЗ «Кировский клинико-диагностический центр».

Под медико-экономическая экспертизой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункт 1 Порядка № 230).

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 13 Порядка № 230 медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию (пункт 5 Порядка № 230).

При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются, в том числе, объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (подпункт «б» пункта 6 Порядка № 230).

В январе, марте – мае 2017 года Обществом в ходе проведения плановой медико-экономической экспертизы были выявлены нарушения, выразившиеся в дублировании медицинскими организациями записей в реестрах счетов (повторное выставление счета за уже оплаченную медицинскую помощь).

Из пояснений ответчика следует и истцом не оспаривается, что по результатам МЭЭ к медицинским организациям применены финансовые санкции в виде удержания необоснованно направленных средств.

Довод истца о том, что в актах медико-экономического контроля ответчиком не отражены случаи нарушения, связанные с дублированием записей в реестре счетов, отклоняется судом, поскольку на основании выше указанных правовых норм указанные нарушения могли быть выявлены и на стадии медико-экономической экспертизы. Разграничение (критерии, признаки и т.п.) ситуаций, которые могли и должны быть выявлены при проведении МЭК (МЭЭ) н Закон № 326-ФЗ, ни Порядок № 230 не содержат.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктом 38 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Фонд, руководствуясь разделом VI Порядка № 230, провел проверки Общества и изложил выявленные нарушения в актах. В последующем Фондом приняты решения, которыми на ответчика возложена обязанность перечислить истцу необоснованно сформированные собственные средства.

При этом суд отмечает, что нарушения, выразившиеся в дублировании медицинскими организациями записей в счетах на медицинских услуг, были выявлены Обществом в ходе проведения медико-экономической экспертизы ранее, чем состоялась проверка Фонда; денежные средства удержаны ответчиком с медицинских организаций. Таким образом, Общество свою обязанность по контролю за объемом предъявленных к оплат медицинских услуг выполнило.

Согласно подпункту 3 пункта 4 статьи 28 Закона № 326-ФЗ собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются 15 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы.

Формирование собственных средств страховой медицинской организации осуществляется в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 5 статьи 28 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 2.9.3 договора о финансовом обеспечении ОМС от 09.02.2015 № 3/СМО-2015, заключенного между истцом и ответчиком, предусмотрено право Общества на формирование собственных денежных средств, в том числе за счет средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями выявленных в результате МЭЭ, в размере 15%. Данный пункт договора содержит условие о моменте направления указанных средств на формирование собственных средств ответчика и условие совершения данного действия: соблюдение процедуры обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предусмотренной статей 42 Закона № 326-ФЗ.

В ходе рассмотрения дела судом установлено, что медицинскими организациями необоснованно предъявлены к оплате денежные средства, что отражено в актах МЭЭ. Оформленные Обществом акты МЭЭ никем не оспорены (не обжалованы). Излишне выплаченные денежные средства возвращены медицинским организациями.

Таким образом, действия ответчика по формированию собственных средств соответствуют как закону, так и договору. Следовательно, неосновательное обогащение на стороне Общества отсутствует.

При таких обстоятельствах исковые требования удовлетворению не подлежат.

В связи с тем, что истец освобожден от уплаты госпошлины, взыскание государственной пошлины в федеральный бюджет с него не производится.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 170, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении исковых требований отказать.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Пересмотр в порядке кассационного производства решения арбитражного суда в Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации производится в порядке и сроки, предусмотренные статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Кассационная жалоба в этом случае подается непосредственно в Верховный Суд Российской Федерации.

Судья В.А. Киселева