Решение от 18 июля 2017 г. по делу № А73-6587/2017

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-6587/2017
г. Хабаровск
18 июля 2017 года
Резолютивная часть судебного акта от 06 июля 2017 года

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Стёпиной С.Д.,

рассмотрел в порядке упрощенного производства дело по иску Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Комсомольская межрайонная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 116 778 руб. 19 коп.



установил:

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования обратился в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Комсомольская межрайонная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании финансовые и штрафные санкции в сумме 116 778 руб. 19 коп.

Определением суда 19.05.2017г. исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства в соответствии с положениями главы 29 АПК РФ.

Ответчик в отзыве на исковое заявление, указал об имеющихся разногласиях по медико-экономической экспертизе, однако никаких документов это подтверждающих суду не представил.

Арбитражным судом в соответствии счастью 1 статьи 229 АПК РФ 06.07.2017г. вынесена и размещена на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» резолютивная часть решения об удовлетворении исковых требований.

КГБУЗ «Комсомольская межрайонная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края, в пределах срока, установленного частью 2 статьи 229 АПК РФ, обратилось в арбитражный суд с заявлением об изготовлении мотивированного решения по настоящему делу.

Рассмотрев материалы дела, суд установил.

Страховой медицинской организацией ООО «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» проведена медико-экономическая экспертиза за февраль 2016г. в КГБУЗ «Комсомольская межрайонная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края, результаты экспертизы оформлены актами № № 96.1, 96.4, 96.3 от 22.04.2016г.

Согласно актам нарушений при предоставлении медицинской помощи не выявлено. Установленных Перечнем (приложение № 8 к приказу ФФОМС №230) оснований для отказа в оплате не установлено, медицинская помощь оплачена в полном объеме.

При проведении повторной медико-экономической экспертизы специалистом Комсомольского-на-Амуре представительства ХКФОМС в 9 случаях выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией КГБУЗ «Комсомольская межрайонная больница», квалифицируемые по п. 4.6 и по п. 4.3. кода дефектов (приложения № 8 к приказу ФФОМС № 230) - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов - в 4 случаях выявлены дефекты, предусмотренные п.4.6.:

- полис ОМС № 27069250843000108 - в амбулаторной карте отсутствует страховой случай, обращение по поводу заболевания (посещения врача-онколога 18.02.2016г. и 24.02.2016г.);

- полис ОМС № 64 5481087090520 - в амбулаторной карте отсутствует первичное посещение врача - терапевта по заболеванию 17.02.2016г. (акт от 22.07.2016г. № 84);

- полис ОМС № 2747810882000157 -диагноз в медицинской карте (120.9-острый бронхит) не соответствует диагнозу, указанному в реестре счета (М53.0 -дорсопатия, шейно-черепной синдром);

- полис ОМС № 27 57540887000236 - диагноз в медицинской карте стационарного больного (дорсопатия, остеохондроз шейного отдела позвоночника) не соответствует диагнозу, указанному в реестре счета;

- 5 страховых случаев квалифицированы по коду дефекта п.4.3. (полис ОМС № 27 56030871000211, полис ОМС № 27 077940875000089, полис ОМС № 27 48930879000082, полис ОМС № 2752840824000132, полис ОМС № 27 76050844000219) - отсутствие добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство, отсутствует подпись застрахованного лица.

Финансовые последствия допущенных нарушений в организации оказания медицинской помощи установлены Правилами ОМС и приказом ФФОМС №230 и представляют из себя частичную либо полную неоплату помощи.

Взимание штрафа в размере финансирования территориальной программы ОМС на 1 застрахованное лицо в год.

Пунктом 127.4 Правил ОМС устанавливается порядок расчета размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, за нарушение, квалифицируемое по п. 4.6 кода дефектов, уплатить штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования. Размер подушевого норматива финансирования на 2016 год составлял 13 645 руб.70 коп.

В соответствии с п. 49 приказа ФФОМС № 230 средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда ОМС.

29.12.2016г. комиссией ХКФОМС по рассмотрению результатов контроля экспертной деятельности (по рассмотрению результатов реэкспертиз) приняты решения об обязании ответчика в месячный срок восстановить на счет ХКФОМС по акту реэкспертизы сумму финансовых средств в размере 62195 руб. 39 коп. и уплатить штраф в сумме 54 582 руб. 80 руб.

Истцом в адрес ответчика направлены предписания: № 12 от 17.01.2017 на сумму 13 645 руб. 70 коп.; № 13 от 17.01.2017 на сумму 34 336 руб. 53 коп.; № 14 от 17.01.2017 на сумму 16 645 руб. 70 коп.; № 15 от 17.01.2017 на сумму 24 554 руб. 64 коп.; № 16 от 18.01.2017 на сумму 27 291 руб. 40 коп.; № 17 от 18.01.2017 на сумму 3 304 руб. 22 коп.

Всего на общую сумму 116 778 руб. 19 коп.

Не исполнение ответчиком предписаний послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Исследовав материалы дела, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд, ХКФОМС) осуществляет свою деятельность на основании Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее - Закон об ОМС), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011г. № 158н (далее - Правила, приказ № 158-н), Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011г. № 15н, Положения о Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Хабаровского края от 26.05.2011г. № 150-пр (далее -Положение № 150-пр).

В соответствии со статьей 13 Закона об обязательном медицинском страховании в РФ Фонд является некоммерческой организацией, созданной для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края.

В силу статьи 34 Закона об ОМС, пункта 3.1. Положения № 150-пр, ХКФОМС осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 40 Закона об ОМС, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010г. № 230 (далее - Порядок, приказ ФФОМС № 230) на страховые медицинские организации (далее - СМО) и на Фонд возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Статьей 40 Закона об ОМС, пунктами 3, 6, 7, 17, 21, 30 Порядка к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) отнесены мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи), медико-экономической экспертизы (установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации) и экспертизы качества медицинской помощи (проверка соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике).

Приложение 8 к приказу ФФОМС № 230 содержит коды дефектов оказания медицинской помощи - перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Пунктами 38, 39, 46 Порядка предусмотрено, что территориальный фонд ОМС на основании части 11 статьи 40 Закона об ОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) проводятся с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, в том числе - проверки обоснованности примененных по результатам первичной экспертизы финансовых последствий ненадлежащего оказания медицинской помощи.

При проведении повторной медико-экономической экспертизы специалистом истца выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией КГБУЗ «КМБ», квалифицируемые по пункту 4.6 и по пункту 4.3. кода дефектов (приложения № 8 к приказу ФФОМС № 230) - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов, а также дефекты, предусмотренные пунктом 4.6.

В соответствии с пунктом 127.4 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011г. № 158н устанавливается порядок расчета размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, за нарушение, квалифицируемое по пункту 4.6 кода дефектов, применяется финансовое последствие в виде удержания 100% стоимости страхового случая (случая оказания помощи); за нарушение, предусмотренное пунктом 4.3. кода дефектов - удержание 10 % стоимости страхового случая.

Согласно пункту 127.5 Правил ОМС, за нарушение, квалифицируемое по пункту 4.6 кода дефектов, уплатить штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования. Размер подушевого норматива финансирования в периоде оказания помощи согласно разделу 8 «Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи» территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Хабаровского края от 24.12.2015 № N 467-пр, составлял 13 645 руб.70 коп.

Сумма финансовых средств, по расчету истца, подлежащих взысканию с ответчика составляет 62 195 руб. 39 коп., штрафных санкций - 54 582 руб. 80 коп. Всего 116 778 руб. 19 коп.

Ответчик возражений относительно заявленных исковых требований не представил (статья 65 АПК РФ).

В соответствии с частью 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Расходы по уплате государственной пошлины возлагаются на ответчика в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Комсомольская межрайонная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края, ОГРН <***>, ИНН <***> в пользу Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования, ОГРН <***>, ИНН <***> финансовые и штрафные санкции в сумме 116 778 руб. 19 коп.

Взыскать с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Комсомольская межрайонная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края, ОГРН <***>, ИНН <***> в доход федерального бюджета госпошлину в сумме 4 503 руб.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в суд кассационной инстанции - Арбитражный суд Дальневосточного округа только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 АПК РФ.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения арбитражного суда решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Арбитражный суд составляет мотивированное решение по заявлению лица, участвующего в деле, которое может быть подано в течение пяти дней со дня размещения настоящего решения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».


Судья С.Д. Стёпина