Решение от 11 января 2024 г. по делу № А05-12367/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-12367/2023
г. Архангельск
11 января 2024 года



Резолютивная часть решения объявлена 10 января 2024 года

Полный текст решения изготовлен 11 января 2024 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Распопина М.В.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Офтальмологическая лазерная клиника" (ОГРН <***>; адрес: Россия 163002, <...>)

к ответчику - Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: Россия 163000, <...>),

третьи лица: акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН <***>; адрес: Россия 107045, <...>, пом.3.01; Россия 163069, <...>); общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 115184, <...>; Россия 163000, <...> д4, этаж 20, оф.8),

о взыскании 68 509 руб. 70 коп.,

при участии в судебном заседании представителей: от истца - ФИО2 (доверенность от 09.09.2023),

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Офтальмологическая лазерная клиника" (далее - истец, Обществом) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - ответчик, Фонд) о взыскании 68 509 руб. 70 коп. убытков, причинённых истцу в результате неоплаты медицинской помощи, оказанной ФИО3

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования.

Ответчик представителя в судебное заседание не направил, с иском не согласен по основаниям, изложенным в отзыве.

Заслушав представителя истца, исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Между истцом (Организация), ответчиком (Фонд) и АО СК "СОГАЗ-Мед" (Страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.12.2022 №58 (далее – договор), в соответствии с пунктом 1 которого Организация обязуется в течение 2023 года оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В соответствии с пунктом 14 договори оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 6.4. договора, Фонд обязан проводить в соответствии со статьей 40 Закона об ОМС медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам па оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией и направлять заключения по его результатам в Организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи но территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе и Страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 7.1. договора в обязанности Страховой медицинской организации входит оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к её оказанию в пределах распределённых Организации решением комиссии, укачанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объёмов предоставления медицинской помощи и её финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи но осязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страховании, путём перечисления денежных средств на расчётный счёт Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Истец в период с 21.04.2023 по 28.04.2023 оказал медицинскую помощь (законченный случай лечения в поликлинике, обращение к врачу-офтальмологу) ФИО3, застрахованной на основании полиса обязательного медицинского страхования № 2968940896000208, выданного АО СК "СОГАЗ-Мед", на общую сумму 68 509 руб. 70 коп., предъявив страховой компании соответствующее требование об оплате.

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 01.11.2018 № 603-О «Об информационном взаимодействии участников обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области» утвержден Регламент представления счетов и реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области (далее - Регламент).

Согласно данному Регламенту счёт формируется в медицинской организации в электронном виде в формате, определённом в приложении 3 Регламента. После формирования электронного счёта, он объединяется с соответствующим реестром счета, образуя пакет счёта. Сформированные пакеты счетов медицинская организация направляет в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области.

В соответствии с пунктом 3.1 Регламента, Фонд проводит предварительный медико-экономический контроль (ПМЭК) пакетов счетов. В случае обнаружения Фондом любых ошибок на этапе ПМЭК пакет счёта возвращается на доработку в медицинскую организацию. В случае прохождения ПМЭК пакет счёта передается в Страховую медицинскую организацию для оплаты.

По результатам ПМЭК счета от 30.04.2023 №04-1 Согаз-дс реестр НМ292515S29030_23044749 и №04-1 Согаз-дс реестр НМ292515S29030_23044750. были возвращены Фондом истцу на основании заключений от 09.06.2023 №08.3-3494739, №08.3-3494776 с указанием на выявление дефекта 1.10.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н (далее - Перечень), по причине пересечения лечения ФИО3 со случаем стационарного лечения.

Направленная Обществом в адрес Фонда претензия от 21.07.2023 №05/07 с требованием о передаче счета в Страховую компанию для оплаты оставлено без удовлетворения, в связи с чем у истца возникли убытки на сумму 68 509 руб. 70 коп., что послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, основанием для отказа ответчика в передаче названных счетов на сумму 68 509 руб. 70 коп. для оплаты в Страховую компанию и возврата его ответчику послужило нарушение по коду 1.10.5 Перечня - «включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно в период пребываний застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме)».

По информации Фонда ФИО3 в период с 19.04.2023 по 05.05.2023 находилась в стационаре ГБУЗ АО "Архангельская клиническая областная больница" в связи с "системным поражением соединительной ткани".

В свою очередь истцом представлена медицинская карта амбулаторного больного ФИО3 согласно которой ФИО4 в указанный период посещала врача-офтальмолога ООО "Офтальмологическая лазерная клиника", ей была выполнена операция по факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ на левом глазу.

Таким образом, оказанная Обществом ФИО3 медицинская помощь не как не связана с диагнозом, послужившим причиной ее госпитализации в ГБУЗ АО "Архангельская клиническая областная больница".

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом Общество не могло знать о том, что ФИО3 в момент оказания услуг проходит лечение в стационаре другого лечебного учреждения, а в случае наличия такой информации все равно не вправе было отказать в оказании медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах оказанные истцом ФИО3 медицинские услуги должны были быть оплачены.

Согласно статье 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Необоснованный отказ Фонда в передаче счетов для оплаты в Страховую компанию и их возврат Обществу лишил последнее возможности получить оплату за фактически оказанные услуги, что повлекло возникновение у истца убытков в сумме 68 509 руб. 70 коп.

При таких обстоятельствах суд находит заявленные требований подлежащими удовлетворению, в связи с чем взыскивает с ответчика в пользу истца 68 509 руб. 70 коп. убытков.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Офтальмологическая лазерная клиника" (ОГРН <***>) 68 509 руб. 70 коп. убытков, а также 2740 руб. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.



Судья


М.В. Распопин