Решение от 16 августа 2021 г. по делу № А76-14609/2021

Арбитражный суд Челябинской области

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А76-14609/2021
16 августа 2021
г. Челябинск


Резолютивная часть решения оглашена 09 августа 2021.

Решение в полном объеме изготовлено 16 августа 2021.

Судья Арбитражного суда Челябинской области Шумакова С.М., рассмотрев при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Страховая медицинская компания "АСТРА-МЕТАЛЛ", ОГРН <***>, г. Магнитогорск, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области, г. Челябинск, третье лицо - ЗАО «Висви» о взыскании 334 144 руб., 88 коп., при участии в судебном заседании представителей: истца-Зоркиной Ж.В. (доверенность от 01.01.2021), ответчика - ФИО2 (доверенность от 24.12.2018 № 49)

У С Т А Н О В И Л :

общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "АСТРА-МЕТАЛЛ", ОГРН <***>, г. Магнитогорск, 29.04.2021 обратился в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области, г. Челябинск, о взыскании 334 144 руб., 88 коп.

В судебном заседании истец заявленные требования поддержал, ответчик требования отклонил по доводам отзыва.

Третье лицо не явилось, извещено- т.1 л.д.143.

Как следует из материалов дела, Решением Арбитражного суда Челябинской области по делу № А76-13912/2020 от 11.08.2020г. удовлетворены исковые требования ЗАО «ВИСВИ» о взыскании с ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» задолженности за оказанную медицинскую помощь по договору № ОЗ/ОМС/2012 от 12.12.2011 г. в размере 334 144,88 рублей и судебных расходов в размере 9 683 рублей.

Постановлением Восемнадцатого Арбитражного апелляционного суда№ 18АП-8573/2020 от 23.09.2020 г., Постановлением Арбитражного суда Уральского округа № Ф09-8749/20 от

16.02.2021г. указанное решение оставлено без изменения.

В рамках исполнительного производства денежные средства в полном объеме были списаны с расчетного счета ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» в пользу ЗАО «ВИСВИ».

Принимая во внимание правовую природу судебного спора в рамках дела № А76-13912/2020 (вопрос оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС, сверх установленных объемов), ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» обратилось в ТФОМС Челябинской области с инициативой рассмотреть возможность возмещения денежных средств в размере 334 144,88 рублей, взысканных по исполнительному листу из собственных средств компании (письмо от 31.07.2020 г. исх. № 2089/20).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Челябинской области по результатам рассмотрения указанного обращения ответил отказом на его удовлетворение (письмо от 20.08.2020 г. исх. 01-2498).

Между тем, согласно ст. 37 ФЗ от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Между ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» и ТФОМС Челябинской области (в период оказания ЗАО «ВИСВИ»» медицинской помощи) был заключен договор о финансовом обеспечении ОМС № 1-ОМС от 01.01.2019 года.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» с медицинскими организациями (МО), включенными в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Челябинской области и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Челябинской области установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС.

К числу таких МО относилось и ЗАО «ВИСВИ» (договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № ОЗ/ОМС/2012 от 12.12.2011 г., типовая форма которого была утверждена Приказом Минздрава России 1355н от 24.12.2012 г.).

В соответствии с п. 1 договора о финансовом обеспечении ОМС, типовая форма которого утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 г. N ЮЗОн) территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации (СМО) в сфере ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

Согласно п. 4.1. договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к данному договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных МО счетов и реестров счетов.

В соответствии с положениями Закона об ОМС (п. 1,4.1 ст. 4, ст. 28, ч. 1 ст. 38, ч. 1, ст. 39 Закона) оплата услуг, предоставляемых МО в системе ОМС, осуществляется за счет целевых средств, выделяемых ТФОМС СМО для оплаты оказанных МО бесплатных медицинских услуг гражданам, застрахованным в данных СМО.

Договор о финансовом обеспечении ОМС представляет собой особый вид поименованного в гражданском законодательстве договора (п. 2 ст. 421 ГК РФ), юридическая конструкция которого создана законодателем для достижения специальных целей Закона об ОМС. При этом, такой договор самим законодателем прямо назван как договор в пользу третьего (по отношению к сторонам договора) лица (ст. 430 ГК РФ).

В соответствии с ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС СМО осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

При этом, ч. 8 ст. 14 указанного Федерального закона установлено, что СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством РФ и условиями указанных договоров.

Статьей 28 Закона об ОМС предусмотрен порядок формирования средств СМО и их расходование.

Согласно ч. 2 ст. 28 Закона об ОМС СМО направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

При этом, в соответствии с ч. 3 ст. 28 Федерального закона получение страховой медицинской организацией средств ОМС не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации за исключением случаев, установленных данным Законом

Частью 4 ст. 28 Закона об ОМС установлен порядок формирования собственных средств страховой медицинской организации.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" предусмотрено, что взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

При использовании типовой (законодательно закрепленной) формы договоров, предусматривающей обязанность СМО по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, на территории каждого субъекта устанавливаются в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительные объемы страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования (ст. 8 Закона об ОМС). При этом, целевое назначение средств ОМС не предполагает их использование на цели, отличные от заранее установленных действующим законодательством.

На сегодняшний день ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ», согласно лицензии ОС № 0758-01 от 09.06.2015 г., выданной ЦБ РФ осуществляет ОМС на территории Челябинской области.

В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» и ТФОМС Челябинской области (№ 1-ОМС от 01.01.2019 г.), СМО получает целевые средства на оплату медицинской помощи в следующем порядке:

заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее -Заявка на авансирование) в размере не более 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев) в срок до 25 числа месяца;

заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - Заявка на получение целевых средств) в объеме средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным; А СМО, в свою очередь, распоряжается полученными средствами в следующем порядке:

-направляет целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и

условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

-возвращает остаток целевых средств в территориальный фонд в течение в течение установленного срока после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;

-использует полученные в соответствии с настоящим договором средства по целевому назначению.

Расход средств контролируется территориальными фондами путем проведения проверок, а также на основании ежемесячной отчетности, предоставляемой страховой компанией.

При этом количество и целевое назначение денежных средств, поступивших в страховую компанию от территориального фонда, не предполагает возможности оплаты каких-либо услуг вне данного субъекта РФ (вне Челябинской области).

Такое использование средств будет признано впоследствии нецелевым и, в связи с этим, СМО будет обязана возместить указанные средства и уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штрафные санкции, предусмотренные Приложением № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС.

Частью 5 ст. 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Кроме того, ч. 6 ст. 14 Закона об ОМС дано следующее определение: «средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (целевыми средствами)».

Таким образом, ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» не имело возможности оплатить заявленную медицинской организацией сумму из средств, направляемых Территориальными фондами иного субъекта (ТФОМС Республики Башкортостан, на территории которой СМО также осуществляет деятельность по ОМС).

Согласно ч. 3 ст. 14 Закона об ОМС СМО не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность. Таким образом, собственные средства организации, сформированные в соответствии с Законом об ОМС, являются единственным финансовым источником, в рамках которого и ведется хозяйственная деятельность компании: оплачивается заработная плата, аренда, услуги и работы для нужд компании в организации работы по обязательному медицинскому страхованию.

Принимая в виду отсутствие возможности оплатить задолженность за счет целевых средств, в рамках исполнительного производства, в рассматриваемом случае оплата была осуществлена за счет собственных средств компании.

ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» погасило задолженность перед ЗАО «ВИСВИ» за счет собственных средств (в рамках исполнительного производства сумма в размере 334 144,88 рублей была списана с расчетного счета компании, открытого в АО «КУБ», что подтверждается инкассовым поручением № 458 от 23.07.2020 г.).

Превышение фактических расходов медицинскими организациями на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению СМО в рамках договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.

В связи с тем, что ЗАО «ВИСВИ» выполнило принятые на себя обязательства по договору, оказало застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, у Истца возникла обязанность по оплате оказанных услуг, что подтверждается Решением Арбитражного суда Челябинской области по делу №А76-13912/2020 от 11.08.2020 года.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания МО гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, тем самым, оказанные МО медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

В свою очередь Истец считает, что у Ответчика возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

Согласно ст. 309 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом (ст. 310 Гражданского кодекса РФ).

В результате оплаты Истцом медицинской помощи, оказанной ЗАО «ВИСВИ» застрахованным лицам, в размере 334 144, 88 рублей за счет собственных средств, у ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» образовались убытки на указанную сумму.

Согласно п. 1 ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

В силу п. 1 ст. 393 ГК РФ должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства.

По смыслу статьи 393 ГК РФ кредитор представляет доказательства, подтверждающие наличие у него убытков, а также обосновывающие с разумной степенью достоверности их размер и причинную связь между неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства должником и названными убытками.

Размер подлежащих возмещению убытков должен быть установлен с разумной степенью достоверности.

Истец представил в материалы дела доказательства причинения ему убытков действиями ответчика на общую сумму 334 144,88 рублей (инкассовое поручение № 458 от 23.07.2020 г.).

В пункте 11 постановления Пленума Верховного суда РФ от 23.06.2015 г. № 25 «О применении судами некоторых положений раздела 1 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» указано, что применяя статью 15 ГК РФ, следует учитывать, что по общему правилу лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков.

Возмещение убытков в меньшем размере возможно в случаях, предусмотренных законом или договором в пределах, установленных гражданским законодательством.

Принимая во внимание вышеуказанное, взысканные по судебному решению по делу № А76-13912/2020 денежные средства являются убытками, в связи с неисполнением со стороны ТФОМС Челябинской области обязательства по предоставлению целевых денежных средств, то есть по вине Ответчика. Избежать данных убытков ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» возможности не имело.

Ответчик- ТФОМС Челябинской области в рассматриваемых правоотношениях реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь вне зависимости от установленных плановых объемов оказания медицинской помощи по программе ОМС.

В связи с чем, учитывая финансирование оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования услуг за счет средств ТФОМС Челябинской области, законного основания для конечного возложения на страховую медицинскую организацию расходов на оплату оказанных услуг за свой счет, к которому она опосредованно обязана судом, в порядке исполнения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с ЗАО «ВИСВИ» - не имеется.

Более того, действующее законодательство, регулирующее сферу ОМС, не предусматривает возможность оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в сфере ОМС (ст. 15 Закона об ОМС) в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования за счет собственных средств страховой медицинской организации.

В статье 147 Бюджетного кодекса РФ указано, что расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

В связи с тем, что ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» погасило задолженность перед ЗАО «ВИСВИ» за счет собственных средств (в рамках исполнительного производства сумма в размере 334 144,88 рублей была списана с расчетного счета компании, открытого в АО «КУБ», что подтверждается инкассовым поручением № 458 от 23.07.2020 г.) Истец считает, что у ТФОМС Челябинской области возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам ЗАО «ВИСВИ», поскольку Законом об ОМС предусмотрен один источник.

С учетом вышеизложенного суд приходит к выводу, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

В силу части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку иск удовлетворен расходы по оплате государственной пошлины подлежат взысканию ч ответчика в пользу истца.

Руководствуясь ст. ст. 110, ст. 167-170 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с ответчика - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области, ОГРН <***>, г. Челябинск в пользу истца - Страховая медицинская компания "АСТРА-МЕТАЛЛ", ОГРН <***>, г. Магнитогорск 334 144 руб. 88 коп., а также судебные расходы по оплате госпошлины 9 683 руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи жалобы через Арбитражный суд Челябинской области.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Судья подпись С.М. Шумакова

Информацию о времени, месте и результатах рассмотрения апелляционной жалобы можно получить соответственно на Интернет- сайтае Восемнадцатого арбитражного суда http://18 aas.arbitr. ru