Решение от 28 июля 2025 г. по делу № А31-6256/2024

АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156000, <...>

http://kostroma.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А31-6256/2024


г. Кострома                                                                                 «29» июля 2025 года


Резолютивная часть решения объявлена 20 июня 2025 года

Полный текст решения изготовлен 29 июля 2025 года


Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Кармановской Анны Вениаминовны, при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания Протасовой В.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, г. Кострома, ИНН <***>, ОГРН <***>,

к акционерному обществу «Страховая компания СОГАЗ-Мед», г. Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>, в лице Костромского филиала акционерного общества «Страховая компания СОГАЗ-Мед», г. Кострома,

о взыскании 4200414,70 руб., из них: штрафы за нарушение договорных обязательств в сумме 4067293,31 руб., нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 120911,16 руб., штраф за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 12091,11 руб., проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 119,12 руб. (с учетом уточнений требований, принятых определением суда от 23.10.2024),

при участии представителей:

от истца: ФИО1, представитель по доверенности от 27.01.2025 № 243;

от ответчика: ФИО2, представитель по доверенности от 01.04.2025 № Д-374/2025;

после перерыва:

от истца: ФИО3, представитель по доверенности от 15.01.2025 № 59;

от ответчика: ФИО2, представитель по доверенности от 01.04.2025 № Д-374/2025;

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – истец, Фонд, ТФОМС КО) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания СОГАЗ-Мед» в лице Костромского филиала акционерного общества «Страховая компания СОГАЗ-Мед» (далее – ответчик, общество, СМО, АО «СОГАЗ-Мед») 4200414,70 руб., из них: штрафы за нарушение договорных обязательств в сумме 4067293,31 руб., нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 120911,16 руб., штраф за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 12091,11 руб., проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 119,12 руб. (с учетом уточнений требований, принятых определением суда от 23.10.2024).

Ответчик исковые требования не признал, представил письменный отзыв, в котором также просил снизить размер финансовых санкций в связи с их явной несоразмерностью последствиям нарушения.

В судебном заседании по правилам статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлялся перерыв до 14.10 20.06.2025.

Суд, исследовав материалы дела, установил следующие обстоятельства.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Законом № 326-ФЗ, и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу частей 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В период спорных правоотношений применялась форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.

01.11.2015 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (Фонд) в соответствии с Законом № 326-ФЗ заключил со Страховой медицинской организацией Акционерное общество ВТБ Медицинское страхование, в лице директора филиала АО ВТБ Медицинское страхование в Костромской области (СМО) договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 02ф/2015 (далее – договор), согласно которому Фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

26.03.2020 ООО ВТБ МС прекратило деятельность путем реорганизации в форме присоединения к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в связи с чем, в договор от 01.11.2015 № 02ф/2015 дополнительным соглашением от 26.03.2020 внесены соответствующие изменения.

В соответствии с пунктом 4.11 договора Фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Приказом ФФОМС от 26.03.2021 № 255н утвержден Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (далее – Порядок № 255н).

Частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пунктом 5.1. договора установлено право Фонда в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

В пунктах 7 и 9 договора установлена ответственность страховой медицинской организации, в соответствии с которыми при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи помимо уменьшения платежей на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств,  применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору, а страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пени по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

В соответствии с Порядком № 255н, на основании приказа ТФОМС Костромской области от 26.04.2021 № 345 (с учетом изменений, внесенных приказом от 07.06.2021 № 487) проведена плановая комплексная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств ОМС Костромской области в Костромском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (проверяемый период с 01.01.2019 по 31.12.2020).

Результаты проверки оформлены Актом плановой комплексной проверки от 18.06.2021, в котором указаны выявленные нарушения договорных обязательств.

Окончательным результатом проверки, проведенной Фондом в отношении СМО, выявлены следующие нарушения, являющиеся основанием для применения штрафных санкций, предусмотренных Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 (далее – Перечень санкций):

- нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования (пункт 1 Перечня санкций);

- нарушение сроков предоставления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (пункт 2.2 Перечня санкций);

- внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения (пункт 2.3 Перечня санкций);

- несоответствие официального сайта страховой медицинской организации требованиям правил обязательного медицинского страхования (пункт 4 Перечня санкций);

- предоставление недостоверной отчетности по форме ЗПЗ (таблицы 5, 6, 8, 11) за 2019 год и за 2020 год (пункт 7 Перечня санкций);

- нарушение порядка рассмотрения обращений застрахованных лиц (пункт 8 Перечня санкций);

- невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля (пункт 11.1 Перечня санкций);

- нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 11.2 Перечня санкций).

Кроме того, Фондом выявлено нецелевое расходование СМО средств обязательного медицинского страхования.

Общий размер штрафных санкций, выставленных в адрес страховой медицинской организации, составил 4472865,60 руб., из них: штрафы за нарушение договорных обязательств в сумме 4460774,49 руб.; штраф за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в сумме 12091,11 руб., а также нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 120911,16 руб., проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 119,12 руб.

Не согласившись с результатами проверки, СМО предоставила возражения, которые не были приняты ТФОМС (письмо от 30.06.2021 исх. № 2714).

Фондом в адрес страховой медицинской организации направлены требование от 19.07.2021 № 28 об уплате штрафов в общей сумме 4460774,49 руб., а также требование от 19.07.2021 № 27 об уплате нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования на сумму 120911,16 руб., штрафа в размере 12091,11 руб., а также 119,12 руб. процентов за пользование чужими денежными средствами.

Поскольку финансовые санкции и средства ОМС в сроки, установленные в требованиях, СМО не были оплачены, Фонд обратился в арбитражный суд с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о взыскании со страховой медицинской организации 4200414,70 руб., из них: штрафы за нарушение договорных обязательств в сумме 4067293,31 руб., нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 120911,16 руб., штраф за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 12091,11 руб., проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 119,12 руб.

Ответчик исковые требования не признал, представил письменный отзыв, в котором также просил снизить размер финансовых санкций в связи с их явной несоразмерностью последствиям нарушения.

В судебном заседании представитель Фонда поддержал уточненные исковые требования в полном объеме.

Представитель ответчика исковые требования не признал по доводам, отраженным в письменном отзыве. Кроме того, ходатайствовал о снижении размера финансовых санкций в связи с их явной несоразмерностью последствиям нарушения.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению частично.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий в силу статьи 310 ГК РФ не допускаются.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 ГК РФ применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

При этом положения главы 39 ГК РФ необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Законом № 326-ФЗ.

Пунктом 5 статьи 4 Закона № 326-ФЗ установлено, что одним из основных принципов обязательного медицинского страхования является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с частью 1 статьи 46 Закона № 326-ФЗ для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации.

В день подачи заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 46 Закона № 326-ФЗ). Застрахованное лицо расписывается в получении полиса в журнале регистрации выдачи полисов.

Согласно пунктам 20 и 44 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации и предъявления документов, указанных в пунктах 14, 15, 17 и 19 настоящих Правил, страховая медицинская организация осуществляет учет застрахованного лица по обязательному медицинскому страхованию и выдачу, в соответствии с главой IV настоящих Правил, полиса ОМС либо временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.

Как следует из материалов дела, в ходе проверки Фондом выявлено 12 случаев выдачи СМО в 2019 году временного свидетельства или полиса ОМС после смерти застрахованного лица.

В соответствии с пунктом 1 Перечня санкции за нарушения договорных обязательств (приложение № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015) за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования к страховой медицинской организации, применяется штраф в размере 3000 рублей за каждый случай нарушения.

Таким образом, по результатам комплексной проверки АО «СОГАЗ-Мед» предъявлен к уплате штраф в размере 36000руб. (12 случаев * 3000 руб.).

В соответствии с пунктом 7 части 2 статьи 38 Закона 326-ФЗ, пункта 2.5 договора о финансовом обеспечении, страховая медицинская организация обязана осуществлять сбор, обработку данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного   учета  сведений о медицинской помощи,        оказанной застрахованным лицам, обеспечивать их сохранность и конфиденциальность, осуществлять обмен указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования.

Ведение персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования в спорный период осуществлялось в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011      № 29н (далее - Порядок ведения персонифицированного учета, Порядок № 29н), а также приказом Федерального фонда от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 36 Порядка № 29н после проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ сведения, указанные в пункте 4 Порядка № 29н, в виде информационных файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинские организации и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В подпункте 14 пункта 4 Порядка № 29н указано, что результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи относится к персонифицированному учету сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение таких сведений.

Согласно части 2 статьи 48 Закона № 326-ФЗ данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд в объеме и сроки, которые установлены договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, но не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным.

Приказом ФФОМС от 25.03.2019 № 50 «Об установлении формы и порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» (далее – Приказ от 25.03.2019 № 50) установлены формы предоставления сведений о результатах медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС и о результатах экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС (таблицы 6 и 8 соответственно).

Письмом ФФОМС от 20.04.2012 № 2776/30-2/и «О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям» установлено, что случаем нарушения представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, следует считать непредставление в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, неполное представление или представление с нарушением сроков, предусмотренных части 2 статьи 48 Федерального закона, данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и оплаченной страховой медицинской организацией за отчетный период.

Согласно подпункту 2.2 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств (приложение № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования) за нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, к страховой медицинской организации применяются штрафные санкции в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения.

Из материалов дела следует, что Фондом проведена сверка сведений экспертных мероприятий по актам МЭЭ и ЭКМП в отношении случаев оказания медицинской помощи за период 2019 - 2020 годы, отраженных в форме отчетности № ЗПЗ (таблицы 6, 8), утвержденной приказом ФФОМС от 25.03.2019 № 50, с представленными СМО реестра актов экспертиз и данными персонифицированного учета сведений оказанной медицинской помощи за 2019 -2020 годы.

По результатам сверки сведений персонифицированного учета о результатах проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлено, что СМО не представлены сведения персонифицированного учета о результатах проведенных экспертиз по 59 случаям (58 за 2019 год и 1 случай за 2020 год).

Таким образом, на основании пункта 2.2 «нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу» Перечня санкций страховой медицинской организации вменено 59 нарушений, по которым общая сумма штрафных санкций составила 177000 руб. (59 случаев * 3000 руб.).

В соответствии с пунктами 2.4, 2.6 договора, страховая компания обязана вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации о  25.01.2011 № 29н, а также представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Закона № 326-ФЗ.

В пункте 3 Порядка № 29н установлено, что персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение перечисленных в названном пункте сведений о застрахованных лицах, в том числе о дате регистрации в качестве застрахованного лица.

Согласно пункту 13 Порядка № 29н при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений.

Обмен информацией между Фондом и СМО осуществляется по защищенным электронным каналам связи.

Информационное взаимодействие между Фондом и СМО при ведении регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в спорный период производилось в соответствии с приложением Г приказа ФФОМС от 07.04.2011 № 79.

В соответствии с таблицей Г.1 «Структура файла с изменениями от СМО в ТФОМС» приказа ФФОМС от 07.04.2011 № 79 при ведении регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц при обращении застрахованного лица СМО предоставляет информацию о документе, подтверждающем факт страхования по ОМС, в том числе сведения о дате выдачи документа, подтверждающего факт страхования по ОМС.

Содержание элемента «тег DBEG» должна быть указана «Дата выдачи документа, подтверждающего факт страхования по ОМС».

В ходе выборочной проверки заявлений о выдаче дубликата полиса или переоформления полиса, заявлений о выборе (смене) страховой медицинской организации Фондом выявлено 14 случаев передачи филиалом СМО в территориальный фонд недостоверной информации, а именно, в переданных сообщениях о выдаче временного свидетельства указана дата начала действия (тег DBEG), которая отличается от даты написания заявления.

В соответствии с пунктом 2.3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, к страховой медицинской организации применяется штраф в размере 3000 рублей за каждый случай нарушения. Таким образом, общий размер санкций составил 42000 руб. (14 случаев * 3000 руб.).

Страховая медицинская организация обязана осуществлять информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, осуществления деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц (статья 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 9 статьи 14 Закона № 326  страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц.

Из материалов дела следует, что Фондом проведена проверка официального сайта филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», размещенного по адресу в сети Интернет: https://www.sogaz-med.ru/ на соответствие требованиям к размещению СМО информации, установленным главой XIV Правил обязательного медицинского страхования (далее – Требования).

По результатам проверки официального сайта филиала СМО установлены следующие нарушения:

- отсутствие на официальном сайте СМО информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи (подпункт 7 пункта 223 главы XIV Требований);

- размещена неактуальная информация о пунктах выдачи полисов в части их места нахождения (адреса) и режима работы. Также отсутствуют номера телефонов и адреса электронной почты справочной службы СМО (подпункт 12 пункта 223 главы XIV Требований);

- отсутствие на официальном сайте СМО информации в разделе «Перечень медицинских организаций, в которых можно пройти профилактические медицинские осмотры, включая диспансеризацию» (подпункт 14 пункта 223 главы XIV Требований);

- не отражены сведения о нарушениях, выявленных по обращениям застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи (подпункт 8 пункта 223 главы XIV Требований);

- отсутствует информация о выявленных нарушениях в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача, этики и деонтологии, качества медицинской помощи, лекарственного обеспечения, в части взимания с застрахованных лиц платы за медицинскую помощь, включенную в программу обязательного медицинского страхования (подпункт 11 пункта 223 главы XIV Требований).

В соответствии с пунктом 4 Перечня санкций за несоответствие требованиям правил обязательного медицинского страхования в части отсутствия на сайте перечня медицинских организаций, в которых можно пройти профилактические медицинские осмотры, включая диспансеризацию, СМО начислен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере 12964,80 руб. за каждое нарушение.

Таким образом, общая сумма штрафных санкций за нарушение договорных обязательств в части несоответствия официального сайта СМО требованиям правил обязательного медицинского страхования составила 64824 руб. (5 нарушений * 12964,80 руб.).

В соответствии с пунктом 2.20 типового договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации ежемесячно до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять территориальному фонду отчетность об использовании средств ОМС, оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, установленным ФФОМС в соответствии со статьей 33 Закона № 326-ФЗ.

Пунктом 2 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ, утвержденного Приказом ФФОМС от 25.03.2019 № 50 установлено, что отчетность составляется и представляется нарастающим итогом по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, в электронном виде и на бумажном носителе.

Порядком контроля № 255н установлено, что территориальными органами проводится проверка деятельности страховой медицинской организации, включающая в том числе:

- достоверность и своевременность представления отчетов о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 15 Порядка контроля);

- достоверность и своевременность представления в территориальный фонд отчетов о деятельности страховой медицинской организации и отчетов о поступлении и расходовании средств обязательного медицинского страхования (пункт 14 Порядка контроля).

Проверка достоверности вышеуказанных сведений производится на основании представленных страховыми медицинскими организациями к проверке документов, проверенных данных и фактов, результатов проведенных проверок и процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки и отражается территориальным фондом в акте проверки.

Как следует из материалов дела, Фондом проведена сверка сведений экспертных мероприятий по актам медико-экономического контроля (МЭЭ) и экспертизам качества медицинской помощи (ЭКМП) в отношении случаев оказания медицинской помощи за период 2019 - 2020 годы, отраженных в форме отчетности № ЗПЗ (таблицы 5, 6, 8, 11), утвержденной приказом ФФОМС от 25.03.2019 № 50, с представленными СМО реестрами актов экспертиз и данными персонифицированного учета сведений оказанной медицинской помощи за 2019 - 2020 годы.

По результатам сверки установлены несоответствия отчетных данных формы № ЗПЗ за 2019 и 2020 годы о количестве проведенных СМО экспертиз с представленными в ходе проверки сведениями (реестром актов) об экспертных мероприятиях за соответствующий год.

Согласно части 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ за невыполнение условий договора в части представления территориальному фонду достоверной отчетности по форме № ЗПЗ за 2019 год и 2020 год, по результатам проверки (таблицы 5, 6, 8,11) страховая медицинская организации несет ответственность перед территориальным фондом с применением штрафных санкций в соответствии с пунктом 7 приложения № 3 к договору.

 В связи с чем, Фонд применил к ответчику  штрафные санкции в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения в общей сумме 25561,70 руб. (12596,90 руб. + 12964,80 руб.).

Правоотношения, связанные с реализацией гражданином Российской Федерации гарантированного Конституцией Российской Федерации права на обращение в государственные органы, органы местного самоуправления или к должностным лицам, а также порядок и сроки рассмотрения обращений граждан государственными органами, органами местного самоуправления и должностными лицами регулируется специальной нормой - Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее - Закон № 59-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 2 Закона № 59-ФЗ граждане имеют право обращаться лично, а также направлять индивидуальные и коллективные обращения, включая обращения объединений граждан, в том числе юридических лиц, в государственные органы, органы местного самоуправления и их должностным лицам, в государственные и муниципальные учреждения и иные организации, на которые возложено осуществление публично значимых функций, и их должностным лицам.

В соответствии с пунктом 2.25 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Статьей 10 Закона № 59-ФЗ  установлено, что рассмотрение обращения предполагает объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения, в случае необходимости - с участием гражданина, направившего обращение, принятие мер, направленных на восстановление или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов гражданина.

Согласно пункту 1 статьи 12 Закона № 59-ФЗ письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения.

В исключительных случаях, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение (часть 3 статьи 12 закона № 59-ФЗ).

В ходе проверки Фондом установлено, что в трех случаях на обращения гражданина (от 28.05.2019, от 16.09.2019, от 25.03.2020) страховой медицинской организацией ответы по существу рассмотрения заявлений не даны, результаты проведения экспертиз качества оказания медицинской помощи в полном объеме заявителю не представлены.

Помимо этого, Фондом установлено нарушение сроков представления ответа на обращение (3 случая: от  25.03.2020, от 21.02.2020, от 21.02.2020).

В связи с чем, в соответствии с пунктом 8 Перечня санкций Фонд привлек страховую медицинскую организацию к ответственности с применением штрафных санкций в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения в общей сумме 61101,90 руб., их них: за 2019 год в размере  23 314,20 руб. (2 случая * 11657,10 руб.); за 2020 год в размере 37787,70 руб. (3 случая * 1295,90 руб.).

Пунктом 2.23 договора установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Под медико-экономическим контролем (далее - МЭК) понимается  установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40).

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Помимо этого, согласно пункту 11.1 Перечня санкций к организации надлежит применить штрафные санкции в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

Как следует из материалов дела, в рамках проверки Фондом проведен повторный медико-экономический контроль реестров счетов по случаям, принятым к оплате Костромским филиалом АО «СОГАЗ-Мед» в 4 квартале 2020 года.

По результатам Фондом выявлены нарушения, допущенные страховой медицинской организацией при проведении медико-экономического контроля, а именно страховой медицинской организацией не выявлены случаи оказания медицинской помощи с дефектами (всего 502 случая).

За выявленные нарушения Фонд применил к ответчику уменьшение финансирования в сумме 437050,76 руб., а также штрафные санкции в размере 43705,08 руб. (10% * 437050,76 руб.).

Кроме того, Фондом выявлен случай не снятия с оплаты стоимости оказания медицинской помощи по программе ОМС после смерти застрахованного лица, оплаченный СМО до получения информации о смерти застрахованного лица (дата уведомления 15.01.2020).

Судом установлено, что по данному нарушению Фондом принято уменьшение финансирования СМО в размере 124 руб., а также штраф, составляющий  10% от необоснованно оплаченной суммы в размере 12,40 руб.

Помимо этого Фондом установлены 2 факта оплаты случаев оказания медицинской помощи в ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» (производственная травма), выставленные в счете от 04.03.2019 № 1771 по полису ОМС № 4454620836000016 и в счете от 25.04.2019 № 2072 по полису ОМС № 4447140825000018, не подлежащих оплате.

По каждому случаю заявителем уменьшено финансирование на сумму 601,40 руб., а также начислен штраф в размере 10%  - 60,14 руб.

По случаю оказания медицинской помощи в связи с производственной травмой в ОГБУЗ «Шарьинская центральная районная больница им. Каверина В.Ф.», отраженному в счете от 03.08.2020 № 960 в размере 56861,05 руб., не подлежащему оплате, Фонд также уменьшил финансирование на 56861,05 руб. и начислил штраф в размере 5686,11 руб.

Пунктами 14, 25 Правил, утвержденными Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», пунктами 17, 34 Правил, утвержденных Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» определены основания и сроки проведения целевых медико-экономических экспертиз (МЭЭ) и экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП).

Как следует из материалов дела, истцом на основании данных персонифицированного учета регионального регистра оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам, представленного СМО в Фонд за период 2019 - 2020 годы, установлены случаи, требующие проведения целевой МЭЭ и ЭКМП.

Вместе с тем, АО «СОГАЗ-Мед» в нарушение указанных норм в 2019 - 2020 годах не выполнены утвержденные объемы целевых экспертиз всех видов и соответственно не соблюдены сроки проведения данных экспертных мероприятий. Кроме того, в 2020 году ответчиком не выполнен норматив экспертиз качества медицинской помощи в амбулаторных поликлинических условиях.

В связи с чем, в соответствии с пунктом 11.2 Перечня санкций, за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи во II полугодии 2019 года Фондом начислены СМО штрафные санкции в размере 1145557,22 руб., за нарушения 2020 года в размере 10% от суммы средств, перечисленных на ведение дела, в размере 2465724,62 руб. (с учетом уточнений требований).

В соответствии с требованиями Закона № 326-ФЗ, Приказом Минздрава России от 25.03.2016 № 187н, договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 года № 02ф/2015 и дополнительными соглашениями от 25.07.2016 № 3 и от 09.01.2017 № 7 собственные средства Филиала СМО в проверяемом периоде формировались из:

- средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, полученные по нормативу в размере 1,0 % от суммы средств, поступивших в СМО по дифференцированным подушевым нормативам, в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона;

- средств, необоснованно предъявленных к оплате МО, выявленные в результате ЭКМП, в размере 15% в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной МО, или в день возврата МО указанной суммы при условии соблюдения процедуры обжалования заключений СМО по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной статьей 42 Федерального закона;

- средств, необоснованно предъявленных к оплате МО, выявленные в результате МЭЭ, в размере 15% в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной МО, или в день возврата МО указанной суммы при условии соблюдения процедуры обжалования заключений СМО по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной статьей 42 Федерального закона;

- средств, поступивших в результате уплаты МО штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в размере 25% в день поступления указанных средств на расчетный счет Филиала СМО;

- средств, поступивших от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со статьей 31 Закона № 326-ФЗ, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Средства, использованные не по целевому назначению, страховая медицинская организация возмещает за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом (часть 12 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 11 статьи 38 Закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи (целевых средств), страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению.

В ходе проверки Фондом установлено отклонение в части расчетной суммы, предназначенной на расходы по ведению дела по результатам проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи и перечисленной суммы на расчетный счет по коммерческой деятельности СМО на сумму 156,59 руб.

Из материалов дела следует, что после получения претензии ОГБУЗ «Костромская областная стоматологическая поликлиника» ТФОМС проведена реэкспертиза по акту ЭКМП от 19.06.2017 № КМР_Р_17001793_440054/3. Претензия медицинской организации признана Фондом обоснованной, согласно решению ТФОМС от 31.01.2019 № 16 подлежит восстановлению в адрес медицинской организации неправомерно удержанная сумма в размере 16714,10 руб. Фонд пришел к выводу о том, что АО «СОГАЗ-Мед» при формировании собственных средств на ведение дела за апрель 2019 года (приказ СМО от 08.05.2019 № 49) неверно отражена оспариваемая сумма, а также занижен объем средств СВД на сумму 2507,12 руб. (15% * 16714,10 руб.).

В последующем на основании решения Фонда от 28.02.2019 № 16/1 сумма, подлежащая восстановлению, была изменена и составила 17758,05 руб.

Согласно приказу СМО от 10.06.2019 № 57, при формировании собственных средств на ведение дела, учтена сумма по акту реэкспертизы качества медицинской помощи от 31.01.2019 № 14 в размере 1043,95 руб., и соответственно занижен объем средств СВД на сумму 156,59 рублей (15% * 1043,95 руб.).

Расчет суммы СВД произведен с учетом возврата необоснованно удержанной суммы с ОГБУЗ «Костромская областная стоматологическая поликлиника» в размере 2663,71 руб. (15% * 17758,05 руб.).

Приказом СМО от 24.06.2019 № 60 «О формировании средств» за май 2019 года сформированы собственные средства на ведение дела дополнительно в сумме 156,59 руб. (согласно приложению № 1 данная сумма сформирована в размере 15% по результатам проведения ЭКМП по ОГБУЗ «Костромская областная стоматологическая поликлиника» в сумме 1043,95 руб.). Платежным поручением от 24.06.2019 № 820 СМО перечислило на расчетный счет по коммерческой деятельности средства в сумме 156,59 руб.

При этом, в соответствии с решением Фонда от 28.02.2019 № 16/1 собственные средства на ведение дела АО «СОГАЗ-Мед» сформированы на основании приказов от 08.05.2019 № 49, от 10.06.2019 № 57, таким образом оснований для формирования средств на ведение дела по приказу от 24.06.2019 № 60 не имелось.

В связи с чем, Фонд пришел к выводу, что формирование собственных средств на ведение дела без проведения ЭКМП, перечисление на коммерческий счет СМО средств СВД в сумме 156,59 руб. является нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования и подлежит уплате филиалом.

Кроме того, на основании части 11 статьи 38 Закона № 326-ФЗ СМО начислен штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению в сумме 15,66 руб.

В соответствии с пунктом 1 статьи 32 Закона № 326-ФЗ оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» Фондом социального страхования Российской Федерации за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Согласно статьи 131 Приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» (далее - Приказ № 158н), статьи 155 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Приказ № 108н), страховая медицинская организация, получившая от территориального фонда сведения о застрахованном лице, в отношении которого территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации принято решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, принимает меры по исключению оплаты данного случая оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, а при его оплате до получения соответствующих сведений от территориального фонда - о неполной оплате расходов медицинской организации при последующих расчетах с медицинской организацией в рамках проведения медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Как следует из материалов дела, Фондом в адрес СМО в 2019 - 2020 годах направлено 17 писем со сведениями о застрахованных лицах, в отношении которых исполнительным органом фонда социального страхования принято решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица, однако в ходе проверки установлено 2 (два) случая оплаты оказания медицинской помощи пациентам по программе ОМС выставленных медицинской организацией, в отношении которых исполнительным органом Фонда социального страхования принято решение об оплате расходов на лечение (на общую сумму 116396,74 руб.).

Так Фондом в ходе проверки установлено, что согласно акту медико-экономического контроля от 22.02.2019 № б/н, СМО платежным поручением от 22.02.2019 № 188 оплачен случай оказания медицинской помощи в ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа № 1» в сумме 19480,23 руб. (по счету от 06.02.2019 № 1702).

В то время как, согласно письму ТФОМС от 30.01.2019 исх. № к-б/42 «Об оплате стоимости лечения пациента с производственной травмой», оплата указанного случая пациенту с полисом ОМС № 4447710841000018 не предусмотрена (письмо получено СМО 31.01.2019).

При таких обстоятельствах, Фонд пришел к выводу, что оплата случая лечения пациента с производственной травмой, финансируемого за счет средств социального страхования после извещения ответчика о том, что использование средств ОМС при оплате медицинской помощи, оказанной в данном страховом случае, не предусмотрено, является нецелевым использованием средств ОМС на сумму 19480,23 руб. Также СМО начислен штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств, в размере 1948,02 руб.

Согласно материалам дела, к аналогичным выводам Фонд пришел по случаю оказания медицинской помощи пациенту с полисом ОМС № 4453710829000155.

Поскольку согласно письму ТФОМС от 15.04.2020 исх. № к-б/366 «Об оплате стоимости лечения пациента с производственной травмой», отправленному по защищенному каналу связи 16.04.2020, использование средств ОМС при оплате медицинской помощи, оказанной в ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» в период с 19.02.2020 по 30.03.2020 в условиях стационара, с 31.03.2020 в условиях амбулаторно-поликлинической помощи не предусмотрено, Фонд посчитал произведенную платежным поручением от 13.05.2020 № 179 оплату денежных средств в размере 96916,51 руб. не правомерной.

При таких обстоятельствах, оплата медицинской помощи, оказанной по данному страховому случаю, является нецелевым использованием средств ОМС на сумму 96916,51 руб.

В связи с чем, на основании части 11 статьи 38 Закона №326-ФЗ СМО начислен штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению в размере 9691,65 руб.

Кроме того, Фондом признано нецелевым использованием средств ОМС оплата 4 (четырех) случаев оказания медицинской помощи на общую сумму 4357,83 руб. после извещения СМО о смерти застрахованных лиц.

Таким образом, указная сумма подлежит уплате совместно со штрафом в размере 10% (435,78 руб.).

Истцом также заявлено требование о взыскании с ответчика процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 119,12 руб., начисленных за период с 06.10.2020 по 07.10.2020.

В соответствии со статьей 395 ГК РФ за пользование чужими денежными средствами вследствие их неправомерного удержания, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате либо неосновательного получения или сбережения за счет другого лица подлежат уплате проценты на сумму этих средств. Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды. Эти правила применяются, если иной размер процентов не установлен законом или договором.

Таким образом, общий размер штрафных санкций, выставленных в адрес страховой медицинской организации, с учетом уточнений требований составил 4200414,70 руб., из них: штрафы за нарушение договорных обязательств в сумме 4067293,31 руб., нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 120911,16 руб., штраф за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 12091,11 руб., проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 119,12 руб.

Ответчик исковые требования не признал, представил письменный отзыв, в котором в том числе указал на пропуск Фондом срока исковой давности в части взыскания с СМО штрафа, начисленного за нарушение порядка выдачи полисов ОМС в 12 случаях, в размере 36000 руб., поскольку, по мнению ответчика, трехлетний срок на обращение с заявлением в суд следует исчислять с момента поступления сведений в ТФОМС (2019 год), а не с даты выявления нарушений в ходе проведения комплексной проверки.

Довод ответчика о пропуске истцом срока исковой давности отклоняется судом, поскольку в рассматриваемом случае исчисление срока начинается с даты предъявления СМО соответствующего требования территориальным фондом.

Из материалов дела следует, что требование об уплате штрафа по акту плановой комплексной проверки от 19.07.2021 № 28 включающего, в том числе требование об уплате штрафа за нарушение порядка выдачи полиса ОМС в размере 36000 руб. принято СМО 19.07.2021, что подтверждается отметкой о получении.

В соответствии с частью 1 статьи 196 ГК РФ общий срок исковой давности  составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 настоящего Кодекса.

Согласно пункту 1 статьи 200 ГК РФ течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права. По обязательствам с определенным сроком исполнения течение исковой давности начинается по окончании срока исполнения (пункт 2 статьи 200 ГК РФ).

Соответственно, трехлетний срок исковой давности по исковому заявлению должен исчисляться по правилам абзаца второго пункта 2 статьи 200 ГК РФ и составлять три года после истечения срока на добровольное исполнение требования от 19.07.2021 № 28.

Исковое заявление Фонда поступило в Арбитражный суд Костромской области 17.06.2024. Таким образом, срок исковой давности истцом не пропущен.

Аргументы ответчика о том, что каждый случай нарушения сроков предоставления сведений о медицинской помощи и факты несоответствия официального сайта страховой медицинской организации требованиям правил ОМС необходимо рассматривать в качестве единых нарушений, являются несостоятельными.

По убеждению суда, Фондом правомерно начислен штраф в размере 3000 руб. за каждый из 59 (пятидесяти девяти) случаев непредставления в сведения персонифицированного учета результатов проведенных экспертиз, поскольку согласно пунктам 2.2 и 4 Перечня санкций за указанные нарушения предусмотрено применение финансовой санкции за каждый случай нарушения.

Довод ответчика о том, что в Фондом не представлены доказательства, подтверждающие необоснованность перечисления страховой медицинской организацией в адрес медицинских организаций денежных средств по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам с производственной травмой, отклоняется судом, поскольку из материалов дела следует, что СМО оплатила лечение застрахованных лиц непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств ОМС, но при получении соответствующего уведомления от Фонда не приняла надлежащих мер контроля, по результатам которых данный случай должен был быть снят с оплаты.

Таким образом, требования Фонда в части взыскания штрафных санкций по пункту 11.1 Перечня санкций в размере 49523,87 являются обоснованными.

Согласно статье 147 Бюджетного Кодекса Российской Федерации (далее - БК РФ) расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Принцип адресности и целевого характера бюджетных средств закреплен в статье 38 БК РФ, согласно которой бюджетные ассигнования и лимиты Бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

Под нецелевым использованием бюджетных средств, согласно статье 306.4 БК РФ, признается направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств. Таким образом, средства ОМС относятся к государственным финансовым средствам, имеющим особый правовой режим, и подлежат использованию в соответствии с их целевым назначением; нецелевое расходование этих средств является основанием для их возврата.

Материалами дела подтвержден факт перечисления СМО на коммерческий счет денежных средств СВД в размере 156,59 руб.

Довод ответчика о том, что ошибочное направление в ТФОМС на формирование целевых средств, средств для формирования НСЗ и собственных средств на ведение дела СМО в сумме 156,59 руб. не может являться нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования, является несостоятельным.

Позиция ответчика относительно правомерности использования денежных средств в случаях лечения пациентов с производственной травмой, не принимается судом, поскольку письмами ТФОМС (от 30.01.2019 № к-б/42 и от 15.04.2020 исх. № к-б/366) АО «СОГАЗ-Мед» было проинформировано об отсутствии оснований для оплаты случаев лечения пациентов с производственной травмой. Таким образом, направленные денежные средства надлежит относить к числу использованных не по назначению.

В части неправомерной оплаты  4 (четырех) случаев оказания медицинской помощи по программе ОМС, выставленных медицинскими организациями после смерти застрахованных лиц, суд принимает во внимание факты получения СМО уведомлений о смерти граждан до момента оплаты денежных средств.

При таких обстоятельствах, требования Фонда о взыскании с АО «СОГАЗ-Мед» денежных средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению и подлежащих возврату в бюджет территориального фонда, в размере 120911,16 руб. являются правомерными, также как и требования о взыскании штрафа в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению в размере 12091,11 руб.

Довод ответчика об отсутствии у Фонда оснований для начисления СМО в соответствии со статьей 395 ГК РФ процентов за пользование чужими денежными средствами отклоняется судом, в силу следующего.

Согласно пункту 1 статьи 395 ГК РФ в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга. Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды.

Указанная норма является мерой гражданско-правовой ответственности и средством защиты стороны в обязательстве от неправомерного пользования должником денежными средствами кредитора.

Факт несвоевременного перечисления денежных средств ответчиком не оспорен.

Таким образом, в указанном случае суд полагает правомерным начисление истцом процентов за пользование чужими денежными средствами.

Представленный в материалы дела расчет процентов является верным. Арифметическая правильность данного расчета ответчиком не оспорена.

Судом установлено, что ответчик допустил нарушение сроков перечисления средств ОМС, в этой связи требования истца о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленных за период с 06.10.2020 по 07.10.2020, в размере 119,12 руб. правомерны.

Иные доводы ответчика отклоняются судом, поскольку основаны на ошибочном толковании норм действующего законодательства.

При указанных обстоятельствах, требования Фонда о взыскании с ответчика задолженности в размере 4200414,70 руб., из них: штрафы за нарушение договорных обязательств в сумме 4067293,31 руб., нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 120911,16 руб., штраф за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 12091,11 руб., проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 119,12 руб. (с учетом уточнений требований, принятых определением суда от 23.10.2024) являются правомерными.

АО «СОГАЗ-Мед» заявлено ходатайство о снижении размера штрафных санкций в связи с их явной несоразмерностью последствиям нарушения.

Рассмотрев данное ходатайство, суд считает его подлежащим удовлетворению, в силу следующего.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в Постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

В соответствии со статьей 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Рассмотрев ходатайство страховой медицинской организации о снижении размера штрафных санкций суд, с учетом обстоятельств дела, оценив соразмерность штрафа последствиям нарушения обязательств, в целях сохранения баланса интересов сторон, пришел к выводу о возможности снижения суммы штрафных санкций в 10 раз: штрафа за нарушение договорных обязательств до 406729,33 руб., штрафных санкций за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования до 1209,11 руб., процентов за пользование чужими денежными средствами до 11,91 руб.

Доказательств несоответствия определенной судом суммы штрафных санкций характеру и тяжести допущенных страховой медицинской организацией нарушений в материалы дела истцом не представлено.

При указанных обстоятельствах, требования Фонда подлежат удовлетворению частично.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

В силу подпункта 1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации истец освобожден от уплаты государственной пошлины и не уплачивал ее при обращении в суд, в связи с чем, государственная пошлина в размере 44002,07 руб. подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

иск удовлетворить частично.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», адрес: <...>, помещ. 3.01, в лице Костромского филиала АО «СОГАЗ-Мед», адрес филиала: <...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 01.04.1998 Государственным учреждением Московская регистрационная палата, ОГРН <***>, ИНН <***>, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, адрес: <...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 09.02.1993 Администрацией Костромской области, ОГРН <***>, ИНН <***>, 406729,33 руб. штрафных санкций по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, 120911,16 руб. нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, 1209,11 руб. штрафа за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, 11,91 руб. процентов за пользование чужими денежными средствами, всего 528861,51 руб.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», адрес: <...>, помещ. 3.01, в лице Костромского филиала АО «СОГАЗ-Мед», адрес филиала: <...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 01.04.1998 Государственным учреждением Московская регистрационная палата, ОГРН <***>, ИНН <***>, в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 44002,07 руб.

Ответчику предлагается добровольно уплатить в доход федерального бюджета государственную пошлину в десятидневный срок со дня вступления в законную силу решения суда в порядке, установленном в статье 333.18 Налогового кодекса Российской Федерации и представить доказательства ее уплаты в арбитражный суд.

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать по истечении 10 дней со дня вступления в законную силу решения суда в случае непредставления ответчиком сведений о ее добровольной уплате.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в течение месячного срока со дня его принятия или в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что решение было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области.   


Судья                                                 А.В. Кармановская