Решение от 16 апреля 2019 г. по делу № А70-1777/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Хохрякова д.77, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №

А70-1777/2019
г. Тюмень
17 апреля 2019 года
решение в виде резолютивной части принято 08 апреля 2019 года

мотивированное решение по ходатайству сторон составлено 17 апреля 2019 года

Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи Минеева О.А., рассмотрев в порядке упрощенного производства без вызова сторон дело по заявлению

территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области (ОГРН:1027200832680, ИНН:7202026893; адрес: 625000, <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (ОГРН:1027806865481, ИНН:7813171100, адрес: 620144, 115184, <...> Б, дом 13 строение 19)

о взыскании штрафных санкций в размере 16 513,33 рублей,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее – истец, Фонд) обратился в арбитражный суд с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее – ответчик, общество) о взыскании штрафных санкций в размере 16 513,33 рублей.

Как следует из материалов дела, на основании приказа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области от 08.08.2018 №662 в период с 20.08.2018 по 07.09.2018 Фондом проведена комплексная проверка в отношении ООО «Росгосстрах-Медицина» в части деятельности филиала ООО «РГС-Медицина» в Тюменской области за период с 01.01.2017 по 31.12.2017.

Согласно акту комплексной проверки от 06.09.2018 (далее - «Акт проверки»), истцом установлены со стороны ответчика нарушения Договора от 11.01.2016 №4СМО о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным страховой медицинской организацией с ТФОМС Тюменской области (далее по тексту - «Договор №4СМО»).

Истец полагает, что в нарушение п.13 Порядка, п.2.6. Договора № 4СМО Филиалом ООО «РГС-Медицина» в Тюменской области было допущено восемь нарушений срока предоставления данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах.

Ответчику насчитан штраф в размере 24 000 рублей, после принятия возражений, размер штрафа, предъявленного ответчику по результатам согласительных процедур, составил 9000 рублей за три случая нарушений срока предоставления данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах.

На основании приказа от 20.08.2018 №701 «О проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в порядке реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховыми медицинскими организациями в июне 2018 года», в период с 06.09.2018 по 04.10.2018 по результатам проведенной ООО «РГС-Медицина» медико-экономической экспертизы ТФОМС Тюменской области была проведена повторная экспертиза. По ее результатам ответчику было предъявлено требование об уплате штрафных санкций в размере 7513,33 рублей, в том числе:

- 58,81 рублей - санкция за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля (п.11.1 Приложения №3 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №2СМО от 09.01.2018 (далее по тексту - «Договор №2СМО»);

- 7454,52 - санкция за не применение к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения (п.11.1 Приложения №3 Договора №2СМО).

На основании решения единственного участника общества с ограниченной ответственность «Росгосстрах-Медицина» от 24.10.2018 №10 фирменное наименование ответчика было изменено на общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (сокращенное наименование - ООО «Капитал МС»), о чем 01.11.2018 в ЕГРЮЛ были внесены соответствующие изменения.

Возражая против заявленных требований, ответчик полагает, что условия пункта 2.6 Договора с Фондом нарушены не были, доказательства, свидетельствующие о нарушении сроков предоставления данных о новых застрахованных лицах или сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах отсутствуют.

Учитывая отсутствие в Договоре условий об обязанности общества по контролю за актуальной информацией, размещаемой медицинской организацией на своих информационных стендах, а также отсутствие в Перечне санкций к Договору вменяемого обществу нарушения, а также то, что в акте реекспертизы затронуты вопросы не входящие в компетенцию лиц проводивших реэкспертизу, заявленные требования не подлежит удовлетворению.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, арбитражный суд считает, что заявленные требования подлежат удовлетворению частично по следующим основаниям.

В соответствии с п.13 Порядка ведения персонифицированного учёта в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 №29н (далее - «Порядок»), в проверяемый период ответчик должен был формировать и передавать Фонду информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных пунктом 3 Порядка не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В обозначенный период права и обязанности ООО «Росгосстрах-Медицина» были определены Договором от 11.01.2016 №4СМО о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным страховой медицинской организацией с ТФОМС Тюменской области (далее по тексту - «Договор №4СМО»).

Пунктом 2.6. Договора №4СМО также была установлена обязанность ответчика по предоставлению в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах.

Пунктом 6.1. Договора №4СМО ответчик несет перед Фондом ответственность за нарушение установленных сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных.

Пунктом 2.1 Приложения № 3 к договору №4СМО предусмотрен штраф в размере 3000 рублей за каждый случай нарушения срока предоставления данных.

В данном случае истец утверждает, что ответчиком ДПФС 171037013, 141880398, 141880380 предоставлены с указанием неверных кодов, а не с нарушением сроков.

При таких обстоятельствах, учитывая, что спорная информация о застрахованных лицах направлена в адрес истца своевременно, а штраф начисляется за нарушение срока предоставления данных, а не за ошибки в предоставленных данных, основания для удовлетворения требований в части взыскания 9000 рублей отсутствуют.

В соответствии с п.38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании ч.11 ст.40 Закона об ОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Обосновывая свои требования, в части взыскания штрафа в размере 7454,52 рублей, истец считает, что ответчиком нарушен п.11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору (Приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского обеспечения от 09.01.2018 №2СМО) (далее – Перечень санкций), ссылается на акт реэкспертизы №527/72007/2018/721 от 13.09.2018 (далее - Акт реэкспертизы), согласно которому на информационных стендах медицинской организации на момент проверки отсутствовала актуальная редакция Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинской страховании в Российской Федерации», Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданами медицинской помощи в Тюменской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов.

Пунктом 11.5 Перечень санкций предусмотрен штраф за неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения.

Учитывая изложенное, суд отклоняет доводы ответчика о том, что Перечень санкций не содержат обязанности по контролю со стороны общества за актуальной информацией, размещаемой медицинской организацией на своих информационных стендах.

Между тем, согласно части 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом.

Согласно пункту 80 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок организации контроля) при осуществлении экспертной деятельности специалист-эксперт проводит:

- выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;

- отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовку документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- подготовку материалов используемой методической базы для экспертизы качества медицинской помощи (порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, методических рекомендаций и др.);

- обобщение, анализ заключений, подготовленных экспертом качества медицинской помощи, участие в подготовке акта установленной формы или подготовку акта установленной формы;

- подготовку предложений по предъявлению претензий или исков к медицинской организации по возмещению вреда, причиненного застрахованным лицам, и санкций, применяемых к медицинской организации;

- ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

- обобщение и анализ результатов контроля, подготовку предложений по осуществлению целевых и тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи;

- оценку удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями и качеством оказанной медицинской помощи.

Согласно пункту 39 Порядка организации контроля повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Вышеуказанные правовые нормы не наделяют лиц, проводящих медико-экономическую реэкспертизу, правом осуществления других видов контроля за деятельностью медицинских организаций и страховых медицинских организаций, в том числе контроля за актуальной информацией, размещаемой медицинской организацией на своих информационных стендах, так как это не входит в компетенцию врачей (специалистов-экспертов).

Приказом от 20.08.2018 №701 «О проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в порядке реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховыми медицинскими организациями в июне 2018 года» не назначалась комплексная проверка страховой медицинской организации и специалистам-экспертам также не предоставлялись права проведения других видов контроля кроме реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы.

Таким образом, вопреки доводам истца, представленный акт реэкспертизы является в данном случае ненадлежащим доказательством выявленного нарушения в части нарушения п.11.5 Перечня санкций.

Истцом также заявлено требование о взыскании штрафа в размере 58,81 рублей, предусмотренного п.11.1 Перечня санкций, за несоответствие объема оказанной медицинской помощи, выявленного в порядке реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы. Нарушение отражено в п.2.1.1 акта от 13.09.2018.

Пунктом 11.1 Перечня санкций предусмотрен штраф за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля.

Ответчик какие-либо возражения против данного штрафа не заявил.

При таких обстоятельствах, учитывая, что основания для его отклонения не установлены, суд считает, что требования в части взыскания штрафа в размере 58,81 рублей подлежат удовлетворению.

В соответствии со ст.110 АПК РФ судебные расходы по делу подлежат отнесению на стороны пропорционально размеру удовлетворенных требований.

Поскольку заявитель освобожден от уплаты государственной пошлины, как государственный орган, в соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ государственная пошлина в размере 7 рублей подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 167-170, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Заявленные требования удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области для зачисления в бюджет фонда штрафные санкции в размере 58,81 рублей.

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 7 рублей.

Решение подлежит немедленному исполнению, может быть обжаловано в течение пятнадцати дней со дня принятия резолютивной части решения в Восьмой арбитражный апелляционный суд, а в случае составления мотивированного решения - со дня принятия решения в полном объеме.

Судья

Минеев О.А.