Решение от 25 августа 2021 г. по делу № А78-1312/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А78-1312/2021
г.Чита
25 августа 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 18 августа 2021 года

Решение изготовлено в полном объёме 25 августа 2021 года

Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи А.А. Артемьевой

при ведении протокола судебного заседания

секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску

федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 237 151 рубля 50 копеек

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>)

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2, представителя по доверенности от 19.02.2020 №1;

от ответчика – ФИО3, представителя по доверенности от 15.01.2021 №1;

от третьего лица – представитель не явился.

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края с исковым заявлением к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (далее - ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №52/1-01-25/75 от 26.01.2018 за январь 2018 года в размере 228 474 рублей 47 копеек, неустойки за период с 01.03.2018 по 31.12.2020 в размере 59 232 рублей.

Определением от 03.03.2021 исковое заявление принято судом к производству, назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства в соответствии с частью 1 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Определением от 04.05.2021 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края.

Протокольным определением от 12.08.2021 суд принял уточнение истцом заявленного иска в части долга до 180 309 рублей 07 копеек, неустойки до 56 842 рублей 43 копеек за период с 01.03.2018 по 12.08.2021, назначил дело к судебному разбирательству на 18.08.2021.

В судебном заседании представитель истца уточненные требования поддержал.

Представитель ответчика просит суд отказать в иске по мотивам, изложенным в отзыве на иск.

От третьего лица представитель не явился, заявил о рассмотрении дела без его участия.

Дело рассмотрено по правилам статьи 156 АПК РФ в отсутствие третьего лица.

Рассмотрев материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (лицензия от 31.03.2015) и является участником территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Забайкальском крае, оказывает медицинскую помощь населению.

26.01.2018 между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор №52/1-01-25/75 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

На основании пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пункту 5.6 договора медицинская организация обязана предоставлять в страховую медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной страхованным лицам.

Истец указывает, что в январе 2018 года оказал медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Для оплаты оказанных медицинских услуг истец направил ответчику счет, счет-фактуру с указанием количества оказанных услуг медицинской помощи на общую сумму 3 059 374 рубля 20 копеек, итоговый реестр медицинских услуг (т.1 л.д.56-63).

Согласно акту медико-экономического контроля от 19.02.2018 ответчик принял сумму в размере 2 865 301 рубль 01 копейка (т.1 л.д.64-66).

Оплата оказанных медицинских услуг произведена частично в сумме 2 636 826 рублей 54 копейки платежными поручениями №215 от 29.01.2018, №640 от 21.02.2018 (т.1 л.д.67-68).

Остаток невыплаченной суммы за оказанные медицинские услуги составил по расчетам истца 228 474 рубля 47 копеек.

22.12.2020 истец обратился к ответчику с претензией об оплате долга.

Отказ в удовлетворении претензии послужил причиной обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

В процессе судебного разбирательства истец уменьшил долг до 180 309 рублей 07 копеек, поскольку по результатам реэкспертизы ответчиком возвращена сумма 48 165 рублей 40 копеек по платежному поручению №657 от 21.02.2018 (т.1 л.д.128).

Согласно пункту 7.1 договора страховая организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истец произвел расчет пени в размере 56 842 рублей 43 копеек за период с 01.03.2018 по 12.08.2021.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы сторон, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с пунктом 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему.

В соответствии со статьей 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенные действия: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вредя и из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.

Истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-ФЗ).

В силу статьи 9 Закона №326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно пункту 1 статьи 15 Закона №326-ФЗ к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы.

В силу пункта 1 части 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Из положений пункта 2 статьи 779 ГК РФ следует, что правила главы 39 ГК РФ "Возмездное оказание услуг" применяются к договорам оказания медицинских услуг.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу части 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 №158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС, действовали в спорный период).

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 41 Закона №326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), на который имеется ссылка в части 1 статьи 41 Закона №326-ФЗ, приведен в Приложении №8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (далее – Порядок №230).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором (часть 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Из содержания пункта 66 Порядка №230 следует, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (пункт 67 Порядка №230).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Размер санкций, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к Порядку №230 (пункты 67-69 Порядка).

По результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля формируются акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в которых указывается сумма штрафа.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что ответчиком проведены медико-экономические экспертизы в рамках договора №53/1-01-25/50 от 08.02.2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по результатам которых составлены акты 20.11.2017, 22.11.2017, 25.12.2017 (всего - 30), отображающие случи нарушений с соответствующими кодами дефектов с указанием по каждому случаю размера недоплаты медицинскому учреждению.

Экспертиза проводилась за периоды оказания медицинской помощи с января по ноябрь 2017 года (акты т.1 л.д.103-119).

Статьей 42 Закона №326-ФЗ, а также разделом XI Приказа №230 определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с актами экспертиз, который предусматривает возможность направления претензии в территориальный фонд ОМС в течение 15 рабочих дней.

Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней рассматривает претензию и выносит решение, признающее правоту медицинской организации или страховой медицинской организации.

По результатам реэкспертизы четыре акта признаны необоснованными, медицинской организации выплачено 48 165 рублей 40 копеек, 12 актов признано обоснованными, а остальные не были обжалованы.

Правом оспорить результаты повторной экспертизы в судебном порядке в соответствии с положениями части 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ истец не воспользовался.

Сумма недоплаты по итогам проведения контроля качества медицинской помощи составила 180 309 рублей 07 копеек.

Ответчиком в табличном варианте представлена сводная информация о результатах контроля качества медицинской помощи с указанием кода дефекта, реквизитов актов экспертизы и реэкспертизы, удержанной суммы, реквизитов платежных документов.

Возражений в отношении существа нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинских услуг, истец при рассмотрении настоящего дела не заявил.

Истец указывает, что ответчик не имел права удерживать в 2018 году суммы по прошедшему 2017 году и иному договору.

По мнению истца в данном случае ответчик был вправе обратиться с иском в суд о взыскании санкций, а не удерживать оплату за медицинские услуги, оказанные истцом в 2018 году.

Доводы истца суд полагает ошибочными.

Истец как медицинская организация не прекращал деятельность по оказанию медицинской помощи, сторонами заключены соответствующие договоры в 2017 и 2018 годах.

При этом согласно пункту 10 договора от 08.02.2017 его действие продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Доказательства расторжения договора 2017 года по соглашению сторон либо в одностороннем порядке материалы дела не содержат.

При этом у ответчика – страховой медицинской организации сохраняется право на организацию и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, поскольку ни нормы главы 9 Закона №326-ФЗ, ни положения Порядка №230 не предусматривают ограничения для страховой медицинской организации в применении санкций к медицинским организациям применительно к календарному году либо сроку действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Уменьшение последующих платежей по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи предусмотрено пунктом 68 Порядка №230.

Следовательно, удержание/неоплата ответчиком спорных денежных средств истцу является правомерным, соответствующими нормам статьи 41 Закона №326-ФЗ, пункта 68 Порядка №230, каких-либо нарушений в действия ответчика судом не установлено.

Доводы истца о том, что ему не направлялся акт сверки от 01.03.2018, содержащий сведения об удержанных денежных средствах, не имеет правового значения для рассмотрения настоящего спора, поскольку содержание актов экспертизы качества медицинской помощи с указанием на размер недоплаты были истцу известны, что подтверждается подписью руководителя медицинской организации на каждом акте.

В требованиях истца о взыскании 180 309 рублей 07 копеек надлежит отказать.

Учитывая, что истцу отказано в требовании по основному обязательству не подлежит удовлетворению и требование истца о взыскании неустойки в размере 56 842 рублей 43 копеек.

Суд отказывает в иске полностью.

Судебные расходы на уплату государственной пошлины в соответствии со статьей 110 АПК РФ относятся на сторону, не в пользу которой принят судебный акт.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Истец при обращении в суд оплатил государственную пошлину в сумме 8 754 рубля 13 копеек.

При уточненной цене иска размер государственной пошлины составляет 7 743 рубля.

Излишне уплаченная государственная пошлина подлежит возврату истцу на основании статьи 333.40 Налогового кодекса РФ.

Руководствуясь статьями 104, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В иске отказать.

Возвратить федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства" из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1 011 рублей 13 копеек.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия.

Судья А.А. Артемьева