Решение от 12 мая 2023 г. по делу № А75-22930/2022

Арбитражный суд

Ханты-Мансийского автономного округа – Югры

ул. Мира 27, г. Ханты-Мансийск, 628012, тел. (3467) 95-88-71, сайт http://www.hmao.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А75-22930/2022
12 мая 2023 г.
г. Ханты-Мансийск


Резолютивная часть решения объявлена 04 мая 2023 г.

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в составе судьи Заболотина А. Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>; адрес: 115184, <...>) к бюджетному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» (ОГРН: <***>; ИНН: <***>; адрес: 628606, Ханты - Мансийский автономный округ - Югра, <...>) о взыскании штрафных санкций, с участием в деле Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (ОГРН: <***>; ИНН: <***>; адрес: 628002, Ханты - Мансийский автономный округ - Югра, <...>) в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора,

с участием представителей сторон (посредством веб – конференции): от истца – ФИО2 по доверенности от 01.02.2023; от ответчика – ФИО3 по доверенности от 01.01.2023; от третьего лица – ФИО4 по доверенности от 14.12.2022,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – истец, общество, ООО «Капитал МС») обратилось в Арбитражный суд Ханты - Мансийского автономного округа - Югры с исковым заявлением о взыскании с бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» (далее – ответчик, учреждение, больница) штрафа в размере 17 888 руб. 22 коп.

Требование мотивировано нарушением больницей условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2022 № 019.ОМС.

Представители истца и третьего лица в судебном заседании поддержали требования по основаниям, изложенным в иске и отзыве.

Представитель ответчика в судебном заседании возражал относительно иска по основаниям, изложенным в отзывах. В обоснование возражений указал, что в действиях больницы отсутствуют факты нарушения оказания медицинской помощи, в связи с чем применение штрафных санкций необоснованно.

Выслушав представителей сторон и изучив представленные доказательства, суд постановил следующий вывод.

Из материалов дела следует, что между страховой медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», медицинской организацией БУ «Нижневартовская окружная клиническая больница» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования ХМАО - Югры заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2022 № 019.ОМС (далее - договор) по типовой форме, утверждённой приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован в Минюсте России 13.01.2021 за №62056).

Согласно условиям договора, больница приняла на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объёмами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (приложение № 1 к договору), а общество, как страховая медицинская организация, приняло на себя обязательство оплатить оказанную застрахованному в обществе лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункты 1, 1.1, 2, 7.1 договора).

В отношении больницы в период с 22.06.2022 по 12.07.2022 обществом проведена «Медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, в ходе которой установлены нарушения ответчиком условий договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи. В частности, выявлены 2 случая отсутствия в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее - ЖНВЛП ), код дефекта -248. Согласно заключению эксперта застрахованные получали розувастатин, который не входит в перечень ЖНВЛП (распоряжение Правительства РФ от 12 октября 2019 г. №2406-р). При этом отсутствует решение врачебной комиссии о применении такого препарата. Указанные нарушения зафиксированы в актах медико - экономической экспертизы (общий) № 810104/2022/5(2083) от 12.07.2022 г.

По результатам проведённых экспертных мероприятий и в соответствии с вышеуказанными актами экспертиз истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение ответчиком условий договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 17888 руб. 22 коп.

На основании претензии от медицинской организаций экспертами ТФОМС Югры проведена повторная медико - экономическая экспертиза, результаты которой отражены в акте повторной медико - экономической экспертизы № 11/810104/81007-91 от 25.08.2022г. Экспертное заключение страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало. Решением ТФОМС Югры претензию БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» оставлена без удовлетворения.

06.10.2022 в адрес больницы направлена претензия от 06.10.2022 г. № 4335 об уплате штрафа в размере 17 888 руб. 22 коп. в течение 30 (тридцати) календарных дней, со дня получения претензии.

Оставление претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения общества с требование о взыскании штрафных санкций в судебном порядке.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326- ФЗ).

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 7 статьи 14, статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включённой в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом № 326-ФЗ порядке.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 11 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утверждённым приказом Министерства здравоохранение Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок контроля).

Страховой медицинской организацией контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (части 2, 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно пунктам 4, 4.3. договора, общество, как страховая медицинская организация, имеет право при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико- экономической экспертизы, применять санкции, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, в суммах, определённых в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Материалами дела подтверждается и сторонами не оспаривается наличие в медицинской практики больницы двух случаев отсутствия в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии при назначении застрахованному лицу лекарственного препарата (розувастатин), не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее - ЖНВЛП ).

Равным образом больницей не оспаривается расчет штрафных санкций в сумме 17 888 руб. 22 коп.

Из содержания отзыва на иск следует, по убеждению больницы, при отсутствии лекарственного средства в ЖНВЛП, но при наличии такого медицинского препарата в стандартах оказания медицинской помощи лечащий врач вправе назначить препарат без решения врачебной комиссии.

При разрешении спорного правоотношения суд полагает обоснованным руководствоваться следующим.

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Частью 14 названной статьи установлено, что стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в установленном порядке, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения, кроме прочего, зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения.

Согласно части 15 статьи 37 названного Закона назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

В соответствии с частями 2, 3 статьи 80 Федерального закона № 323-ФЗ при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека.

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан, кроме прочего, назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии.

Пунктом 15.1.1 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Ханты - Мансийского автономного округа - Югры от 30.12.2021 № 632-п, установлено, что при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях в экстренной и неотложной форме, первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях дневного стационара, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях, а также паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями всех категорий граждан осуществляется бесплатно в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утверждаемым Правительством Российской Федерации, и со стандартами оказания медицинской помощи, утверждаемыми Минздравом России.

Бесплатное обеспечение иными лекарственными препаратами по медицинским показаниям в случаях нетипичного течения заболевания, наличия осложнений основного заболевания и (или) сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных препаратов, а также при индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов осуществляется на основании решения врачебной комиссии медицинской организации.

Указанной нормой права прямо предусмотрено бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.

Пунктами 27, 29 Порядка назначения лекарственных препаратов, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.11.2021 № 1094н, установлено, что назначение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента, производится после согласования с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также, при наличии, с врачом - клиническим фармакологом необходимо. В таком случае назначение лекарственных препаратов фиксируется в медицинской документации пациента и заверяется подписью медицинского работника и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица).

По решению врачебной комиссии пациентам при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях назначаются лекарственные препараты, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. Решение врачебной комиссии фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии.

Таким образом, в отдельных случаях допускается назначение лекарственных средств, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, без решения врачебной комиссии.

Из приведенных норм права, в их совокупности, следует, что решение врачебной комиссии является обязательным только при назначении лекарственного препарата, не предусмотренного стандартом оказания медицинской помощи, в том числе при оказании медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

При назначении лекарственного средства, не входящего в ЖВНЛП, решение комиссии обязательно только в случае индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям.

Материалами дела подтверждается и сторонами не оспаривается, что лекарственное средство «розувастатин» назначен пациентам для лечения гипертонической болезни и коррекции осложнений сопутствующих показаний. Применение такого препарата согласовано с ответственным дежурным врачом, о чем имеется запись в медицинских картах пациентов.

Приказом Минздрава России от 28.04.2о21 м 410н (об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при стабильной ишемической болезни сердца (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение) предусмотрено применение лекарственного препарата «розувастатин».

При изложенных обстоятельствах суд полагает обоснованным согласиться с доводами больницы о том, что назначение такого лекарственного средства возможно было без решения врачебной комиссии.

В силу статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Между тем истцом не доказано, что в спорном правоотношении лечащий врач не мог руководствоваться пунктом 27 Порядка назначения лекарственных препаратов, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.11.2021 № 1094н, в связи с чем истец не доказал наличие дефекта оказания медицинской помощи.

Верховный Суд Российской Федерации в Определении от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221 отметил, что допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Оценив в совокупности представленные доказательства, суд пришел к выводу об отсутствии в действиях больницы фактов ненадлежащего оказания медицинской помощи, в связи с чем основания для применения штрафных санкций отсутствуют.

При таких обстоятельствах исковые требования удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры

решил:

в удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в Восьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

По ходатайству указанных лиц копии решения, вынесенного в виде отдельного судебного акта, на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.


Судья А. Н. Заболотин