Решение от 23 октября 2023 г. по делу № А05-8054/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-8054/2023
г. Архангельск
23 октября 2023 года


Резолютивная часть решения объявлена 20 октября 2023 года

Полный текст решения изготовлен 23 октября 2023 года


Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Юринской И.С.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Печурой М.А.

рассмотрев 10, 16 и 20 октября 2023 года в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич» (ОГРН <***>; адрес: 163001, <...>)

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: 163069, <...>)

о признании незаконным решения,

с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН: <***>; адрес 107045, <...>, помещение 3.01; <...>),

при участии в заседании представителей: от заявителя в судебных заседаниях 10.10.2023, 16.10.2023, 20.10.2023 – ФИО1 по доверенности от 27.02.2023, ФИО2 по доверенности от 10.01.2023, от ответчика в судебных заседаниях 10.10.2023, 16.10.2023, 20.10.2023 – ФИО3 по доверенности от 01.12.2022, от третьего лица в судебном заседании 10.10.2023 – ФИО4 по доверенности от 01.04.2023,

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - Фонд) о признании незаконным решения от 22.03.2023 №32 об обоснованности уменьшения оплаты и применения штрафа филиалом акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ Мед». Также Учреждение просит обязать Фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя, взыскать с Фонда 3000 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Ответчик с требованием не согласен.

Основанием для обращения в суд послужили следующие обстоятельства.

Между ГБУЗ Архангельской области «Первая ГКБ им.Е.Е. Волосевич», АО Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «Капитал Медицинское страхование» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 8 от 10.01.2022.

Согласно предмету договора учреждение обязано оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания - оплатить оказанную больницей медицинскую помощь.

В силу пункта 7.3 договора страховые организации обязаны проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией, а также вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинскую помощь, требовать возврата средств и уплаты штрафа (п. 4.3). В свою очередь организация вправе обжаловать при несогласии заключения МЭЭ и МЭК страховой медицинской организации и решения Фонда (п.п. 5.3, 5.4).

27.12.2021 заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования в Архангельской области на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов, имеющее Приложение №27 «Размер финансовых санкций, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

По результатам медико-экономической экспертизы от 17.12.2022 № 010090 СК «СОГАЗ Мед» установлено, что медицинская помощь оказана пациенту на приемном покое с последующей госпитализацией пациента в другую медицинскую организацию, тогда как предъявлен к оплате случай медицинской помощи, оказанной в условиях стационара, по поводу заболевания, включенного в КСГ st 27.005. «Гипертоническая болезнь в стадии обострения» стоимостью 10699,47 руб. по тарифу за прерванный случай лечения заболевания. Установлен код дефекта 2.16.1, применено уменьшение оплаты на сумму 4489, 23 руб., штраф в размере 2850,03 руб.

Учреждением в страховую медицинскую организацию был направлен протокол разногласий к указанному заключению, который был рассмотрен, результаты МЭЭ оставлены без изменений (ответ № И-214 от 30.12.2022).

24.01.2023 учреждением в ТФОМС Архангельской области была направлена претензия о несогласии с выявленным страховой медицинской организацией нарушением.

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС АО вынесено решение №32 от 22.03.2023 об обоснованности уменьшения оплаты и применения штрафа филиалом СМО.

Не согласившись с указанным решением фонда, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением, мотивированным тем, что оспариваемый случай правомерно предъявлен к оплате как прерванный случай лечения заболевания в стационарных условиях. Кроме того, заявитель не согласен с требованием о взыскании штрафа.

Суд, оценив доводы сторон, исследовав материалы дела пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленного требования.

По смыслу статей 198 и 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) условиями признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений, действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц являются несоответствие оспариваемого акта, решения, действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и одновременно с этим нарушение названным актом, решением, действием (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

При этом в соответствии с частью 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных указанным Федеральным законом.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона №326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Между территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями и медицинской организацией, в соответствии с формой типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н, был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 № 8 (далее - договор).

Согласно пункту 7.3 договора страховая медицинская организация приняла на себя обязательства проводить медико-экономическую экспертизу медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу.

Проведение указанной экспертизы регламентировано Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее -Порядок контроля), утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

В соответствии с пунктом 26 Порядка контроля результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом II приложения к Порядку контроля.

Согласно разделу 2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющего приложением к Порядку оплаты, к нарушениям, выявляемым при проведении медико-экономической экспертизы относятся, в том числе несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании (код дефекта 2.16.1).

В силу части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Как следует из материалов дела, в спорном случае пациент находился на лечении в отделении экстренной медицинской помощи 06.10.2022 с 11:47 до 14:45, был осмотрен терапевтом и неврологом, проведено МРТ головного мозга, получал медикаментозную терапию, в том числе внутривенное капельное введение цитофлавина и калий-поляризующей смеси, после чего был переведен для продолжения лечения в другую медицинскую организацию.

Заявителем данный случай предъявлен к оплате как случай медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара, по поводу заболевания "гипертоническая болезнь в стадии обострения" по стоимости 10699,47 руб.

Согласно позиции страховой медицинской организации и территориального фонда медицинская помощь по рассматриваемому случаю соответствует неотложной медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях.

Как установлено по результатам медико-экономической экспертизы, согласно данным медицинской карты стационарного больного в рассматриваемом случае длительность пребывания пациента в условиях стационара составила 2 ч. 57 мин., в связи с чем случай должен быть предъявлен к оплате по тарифу неотложной медицинской помощи на приемном покое, в который включены осмотры врачей невролога и терапевта по стоимости 1078,90 руб. каждый и МРТ головного мозга по стоимости 4709,13 руб.

При проведении повторной медико-экономической экспертизы, исходя из анализа медицинской документации, территориальный фонд подтвердил обоснованность выводов эксперта страховой медицинской организации по спорному случаю в установлении кода нарушения 2.16.1, посчитав, что данная медицинская помощь соответствует неотложной медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях.

Согласно пункту 8 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) лечение - это комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Статья 32 Закона № 323-ФЗ определяет, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями, и классифицирует ее по видам, условиям и форме оказания.

Согласно пункту 2 статьи 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

В соответствии с пунктом 3 статьи 32 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Как определено в пункте 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ, формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях (часть 2 статьи 35 Закона N 323-ФЗ).

Согласно пункту 4 части 3 статьи 42 Закона № 323-ФЗ под оказанием медицинской помощи стационарно понимается медицинская помощь, оказываемая в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.

Постановлением Правительства Архангельской области от 28.12.2021 № 778-пп была утверждена территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов (далее - территориальная программа), составной частью которой является и территориальная программа обязательного медицинского страхования.

Пунктом 43 территориальной программы предусмотрено, что при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

1) при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях: по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц; за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай).

2) при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях:

- за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводузаболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в томчисле клинико-статистическую группу заболеваний);

- за прерванный случай госпитализации в случаях, в том числеперевода пациента в другую медицинскую организацию, выписки пациентадо истечения трех дней (включительно) со дня госпитализации (началалечения).

Соответственно, оплата оказанной медицинской помощи осуществляется по тарифам, которые формируются в соответствии с принятыми в территориальной программе способами оплаты медицинской помощи (пункт 43 территориальной программы).

В соответствии с частью 1 статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает имеющиеся в деле доказательства.

В данном случае, оценив обстоятельства оказания медицинской помощи, в том числе длительность нахождения пациента в медицинском учреждении и объем оказанных услуг, специалисты-эксперты пришли к выводу, что медицинская помощь была оказана не в условиях стационара и не может быть оплачена по тарифам, предусмотренным для стационара.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В рассматриваемом случае, выводы ТФОМС о допущенном нарушении, послужившие основанием к принятию оспариваемого решения, основаны на заключении двух экспертов, обладающих необходимыми квалификацией, знаниями и опытом согласно Закону № 326-ФЗ, и не являющимся сотрудником Фонда.

Сама по себе иная оценка заявителем сведений, отраженных в медицинской документации, которая являлась предметом исследования при проведении медико-экономической экспертизы, выводы экспертов, являющихся специалистами в данной области исследования, не опровергает. Компетентность экспертов под сомнение заявителем не ставится. Оснований не согласиться с выводами экспертов у суда не имеется.

Доводы учреждения суд признает неубедительными. Как пояснил заявитель, отделение экстренной медицинской помощи работает круглосуточно, пребывание пациента на этих койках обеспечивает круглосуточное наблюдение и лечение, вместе с тем в данном случае установлены иные обстоятельства оказания медицинской помощи.

При этом в претензии учреждения, подданной в ТФОМС, указано, что пациент находился на лечении на койках краткосрочного пребывания в отделении экстренной медицинской помощи, а не суточного пребывания.

Следовательно, нахождение пациента на лечении только лишь несколько часов из полных суток не позволяет отнести оказанную ответчиком медицинскую помощь к медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара.

Тот факт, что спорный случай медицинской помощи предъявлен заявителем к оплате как прерванный, не влияет на выводы Фонда, поскольку в данном случае пациенту не оказана медицинская помощь в условиях круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, соответственно и прерванным данный случай быть не может.

На основании изложенного суд соглашается с доводами ответчика и третьего лица, что объем фактически оказанной медицинской помощи соответствует тарифу неотложной медицинской помощи, в связи с чем код дефекта применен обоснованно.

Возражений по размеру уменьшения оплаты заявитель при подаче претензии в ТФОМС не приводил.

Заявленный в ходе судебного разбирательства довод заявителя о том, что второй осмотр невролога в данном случае остался без оплаты судом отклоняется, поскольку два осмотра врачом неврологом в целях оплаты рассматриваются как обращение в рамках законченного случая и оплачиваются за единицу объема медицинской помощи.

Вывод медицинской организации о том, что примедицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, остались не оплаченными лекарственные препараты, противоречит части 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ, пункту 19 и подпункту 1 пункта 31 территориальной программы.

Как следует из положений части 8 статьи 39 и части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, обязательства медицинских организаций, следствием которых является возможность уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов указываются в тарифном соглашении.

Штраф по коду дефекта 2.16.1 указан в одноимённом пункте приложения № 27 к Тарифному соглашению.

Так, согласно Приложению при выявлении нарушения, предусмотренного кодом 2.16.1 Перечня оснований "Оплаченный случай оказания медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением" к медицинской организации применяются санкции в виде: неоплата медицинской помощи в размере тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи х 1,0; штрафа в размере 0,3 х размер подушевого норматива финансирования.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что решение Фонда об обоснованности уменьшения оплаты и применения штрафа филиалом СМО является законным и обоснованным и не нарушает права и законные интересы заявителя.

Принимая во внимание изложенное, заявление учреждения удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Отказать в удовлетворении заявления о признании недействительным, проверенного на соответствие нормам Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ненормативного правового акта – решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 22.03.2023 №32 об обоснованности уменьшения оплаты и применения штрафа филиалом страховой медицинской организации, принятого в отношении государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич».

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.


Судья


И.С. Юринская